Введение. Внебольничная пневмония (ВП) – острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериального характера, возникающее вне стационара и характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудацией. В большинстве случаев (30-50%) возбудителем ВП является пневмококк Streptococcus pneumoniae, который может вызывать как нетяжелые, так и тяжелые пневмонии с высокой летальностью [1, 2]. Исходя из вышесказанного, тяжесть пневмонии во многом определяется характером возбудителя, однако своевременно начатая антибактериальная терапия (АБТ) так же влияет на ход течения заболевания, ведь, раннее назначение антибактериальных лекарственных средств является наиболее важным фактором, снижающим смертность больных. В настоящее время, имеются впечатляющие результаты в области фармакотерапии ВП, однако проблема в виде значительного снижения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам ухудшает качество оказания медицинской помощи [3]. Повышение уровня осведомленности врачей терапевтического профиля в вопросах фармакотерапии ВП, а также устранение выявленных «проблемных» вопросов окажет существенную помощь в борьбе с возникшей резистентностью у микроорганизмов.

Цель исследования. Проведение сравнительного анализа базовых знаний по вопросам фармакотерапии ВП среди врачей терапевтического профиля с разным стажем.

Материалы и методы исследования. В рамках многоцентрового исследования «KNOCAP» (полное название проекта «The assessment of physicians’(students’) knowledge of community-acquired pneumonia basics») представлены результаты анонимного проспективного опроса по оценке знаний и предпочтений среди врачей терапевтического профиля в вопросах фармакотерапии ВП, а также степени их соответствия актуальным клиническим рекомендациям [5, 6]. Исследование начато в 2014 году на базе Белгородского государственного национального исследовательского университета (г. Белгород). За текущий период (II фаза исследования, 2017-2019 гг.) получены и проанализированы результаты анкетирования 429 врачей терапевтического профиля из 11 центров России и Украины (Днепр, Саратов, Белгород, Воронеж, Челябинск, Тамбов, Липецк, Москва, Смоленск, Краснодар, Владивосток), в процессе набора материала еще находятся Татарстан, Курск и Красноярск.

За основу в данном исследовании был взят метод анонимного анкетирования, для чего была разработана оригинальная анкета на основании актуальных клинических рекомендаций [4]. При её заполнении врачам необходимо было отдельно указать стаж работы по терапевтической специальности. Во время обработки полученных данных, специалисты были ранжированы на две группы – врачи терапевтического профиля со стажем работы более 5 лет и менее 5 лет с целью выявления статистической значимости различий между группами. Непосредственно при подсчете результатов за неверный ответ респонденту начислялось 0 баллов, в зависимости от полноты ответа, за неполный или частично верный, – от 0,25 до 0,75, за верный – 1. Следовательно, при всех верных ответах, максимальный средний балл составлял – 1,0. Оценивались средние значения каждого респондента, средние по отдельным вопросам, средние значения по всей анкете. Среднее значение совокупности верных, частично верных и неверных ответов характеризовалось как «средний уровень полноты ответа на вопрос» (СПО), эквивалентное понятие – «средний уровень правильности ответов». Также анализировались закономерности ответов на отдельно взятые вопросы; допускались статистически несистемные пропуски на ответы. При отсутствии ответа на «написательный» вопрос респонденту начислялось 0 баллов. Вопросы, касающиеся терапии ВП, представлены ниже (без вариантов ответов):

1. Указать нормативные документы, которыми респондент пользуется в лечении ВП.
2. Указать причины задержки начала антимикробной терапии при ВП.
3. Выбрать основной критерий для отмены АМТ.
4. Указать верное определение понятию «ступенчатой терапии» при ведении пациентов с ВП.
5. Указать типовые ошибки в стартовой терапии нетяжелой ВП.
6. Вписать в поле препарат/схему лечения нетяжелой ВП у пациента при отсутствии факторов риска и/или сопутствующих заболеваний, с указанием режима введения, кратности и дозы.
7. Вписать в поле препарат/схему лечения нетяжелой ВП у пациента при наличии факторов риска и/или сопутствующих заболеваний, с указанием режима введения, кратности и дозы.
8. Отметить субъективную потребность в образовательных мероприятиях по вопросам рационального лечения ВП.

Вся информация, внесенная в анкеты, была внесена в электронную базу данных и обработана с помощью прикладных программ Microsoft Excel, Statistica 10. Статистическая обработка показала, что анализируемое распределение является ожидаемо нормальным (критерий Колмогорова-Смирнова d=0,04635, p<0,20; Лиллиефорса p<0,05). Статистическая значимость различий при сравнении исследуемых центров фиксировалась при уровне двустороннего р<0,05 на основании анализа произвольных таблиц сопряженности с использованием критерия хи-квадрат (х2) Пирсона. Малые центры, не имеющие в сравнении между собой статистической значимости различий (р>0,05), были объединены для соблюдения условий и ограничений использования произвольных таблиц сопряженности.

 Следует подчеркнуть, что данная методика оценки знаний не может полноценно отразить общий уровень компетенции врачей и разработана исключительно для настоящего исследования.

Промежуточные результаты исследования были представлены на конгрессах Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (MAKMAX) в 2015 г. [6] и Европейского респираторного общества (ERS) в 2017 г. [7]. В журнале “Research Result in Pharmacology” представлен фрагмент исследования, посвященный оценке знаний среди врачей и студентов в вопросах, касающихся фармакотерапии ВП [8]. В настоящее время принят доклад к представлению на конгрессе Европейского респираторного общества (ERS) в 2019 [9].

Результаты и их обсуждение. В первом вопросе респонденту предлагалось определиться с предпочтениями относительно использования нормативных документов в лечении ВП. Следует отметить, что данный вопрос позволяет косвенно отразить ориентированность студентов в использовании актуальных нормативных документов и не предполагает наличие правильного ответа. Были предложены следующие варианты ответов: приказ, стандарт, руководство, лечу исходя из личного опыта, затрудняюсь ответить и «другое», где предлагалось вписать свой вариант. Большинство респондентов указали стандарт – 31,9%, 31,5% выбрали 2 и более нормативных документов для лечения ВП, приказ и «другое» используют по 9,3% опрошенных, 7,5% выбрали руководство, лечат исходя из личного опыта – 4,2% опрошенных, при этом затруднение в ответе испытали 6,3% практикующих врачей.

В следующем вопросе необходимо было выбрать возможные причины задержки начала антимикробной терапии (АМТ). Справилось большинство (84,1%) опрошенных специалистов, указав, что не бывает оснований для задержки в начале АМТ при подтвержденном диагнозе, 14,7% указали неверный ответ, 1,2% – неполный верный. СПО – от 20,0 до 100,0% в разных центрах (p<0,01). Статистическая обработка ответов, данными врачами терапевтического профиля со стажем работы более и менее 5 лет, не выявила значимых различий в знаниях данного вопроса при сравнении двух групп, т.е. р>0.05 (рис. 1).

Ключевым критерием отмены АМТ при нетяжелой ВП является стойкая нормализация температуры тела на протяжении 48-72 ч при положительной динамике других симптомов и отсутствии признаков клинической нестабильности [10-12]. С данным вопросом справилось 48,1% врачей, частично верно ответили 13,3% опрошенных специалистов, а 38,6% – неверно. СПО среди центров составил от 30,0 до 80,0% (p<0,01).

 При сравнении знаний врачей по группам не было выявлено статистически значимых различий в знаниях данного вопроса между ними (p>0,05) (рис. 2).

Следующий вопрос был посвящен вопросу о «ступенчатой терапии» ВБ. Данный вид АМТ предполагает двухэтапное применение антимикробных препаратов: осуществление перехода с парентеральной на пероральную форму препарата, сразу после стабилизации состояния больного, нормализации температуры и улучшении клинической картины ВП [13, 14]. 56,3% опрошенных верно ответили на поставленный вопрос, 6,3% – частично верно, а оставшиеся 37,4% – не справились с вопросом (СПО среди центров составляет от 26,1 до 91,3%, p<0,01).

Сравнительный анализ данного вопроса показал, что врачи терапевтического профиля, имеющие опыт работы по специальности менее 5 лет, дали большее количество верных ответов и меньшее количество неверных в сравнении с другой группой (р<0,05, рис. 3). 

В очередном вопросе необходимо было указать типовые ошибки в стартовой АМТ нетяжелой ВП. Респондентам были предложены следующие варианты ответов: применение ампиокса, применение ципрофлоксацина, применение цефазолина, применение ампициллина внутрь, применение респираторных фторхинолонов у пациентов без факторов риска и «затрудняюсь ответить». В соответствии с актуальными клиническими рекомендациями [4], каждых из вышеперечисленных ответов относится к ошибочной стратегии при ведении пациентов с нетяжелой ВП: применение ампициллина внутрь сопровождается низкой биодоступностю препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75-93%); цефазолин обладает низкой активностью против пневмококков, а также отсутствием клинически значимой активности в отношении H. influenzae; ципрофлоксацин малоактивен против S. pneumoniae и M. рneumoniae; нецелесообразно назначение в качестве препаратов выбора респираторных фторхинолонов у пациентов без факторов риска; «Ампиокс» не должен применяться в медицинской практике из-за нерациональной комбинации антибиотиков [15, 16]. Полностью верный ответ смогли дать лишь 3,7% опрошенных, большинство респондентов дали неполный верный ответ – 85,3%, неверно ответили 11,0% врачей терапевтического профиля (рис. 4). СПО составляет от 21,7 до 52,6% среди центров (p<0,01).

Сравнительный анализ между двумя группами врачей не показал статистической разницы, т.е. для данного вопроса также можно сделать высказать предположение, что наличие стажа не определяет вероятность более или менее корректного ответа (p>0,05), (рис. 4).

Дальнейшие два вопроса требовали от респондента «написательного» ответа. В первом вопросе необходимо было указать оптимальную стартовую терапию при лечении нетяжелой ВП у пациента при отсутствии факторов риска и сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, ХОБЛ, хроническая почечная недостаточность, хронический алкоголизм, истощение, наркомания, цирроз печени) и/или принимавших за последние 3 месяца системные АМП два и более дней. Препараты выбора, согласно клиническим рекомендациям, – амоксициллин либо макролиды. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков [17]. Макролидам следует отдавать предпочтение при подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (S. pneumoniae и M. рneumoniae) [18, 19]. Следует подчеркнуть, что достижение положительной динамики у пациентов данной группы возможно при назначении пероральных форм АМП, ведь назначение парентерального введения АМП в амбулаторных условиях увеличивает риск возникновения постинъекционных абсцессов. На данный вопрос 46,0% респондентов ответили частично верно, 50,7% – выбрали неверный ответ (рис. 5). СПО среди центров составил от 13,0 до 35,4%.

Основные ошибки респондентов были допущены в плане выбора необходимого АМП: большинство опрошенных специалистов (55,0%) для лечения ВП без факторов риска в качестве первой линии АМТ указали защищенные пенициллины, 16,0% – цефалоспорины и 6,0% – респираторные фторхинолоны, оставшееся количество (24,0%) вписали неверную дозу, кратность, продолжительность приема либо указали парентеральный путь введения препарата. 

Следует отметить, что врачи терапевтического профиля, имеющие стаж работы более 5 лет, на данный вопрос дали большее количество правильных ответов, чем группа со стажем менее 5 лет (p<0,05) (рис.5).

В следующем вопросе следовало указать оптимальную стартовую терапию при лечении пациентов с нетяжелой ВП с наличием факторов риска и/или сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, ХОБЛ, хроническая почечная недостаточность, хронический алкоголизм, истощение, наркомания, цирроз печени) и/или принимавших за последние 3 месяца системные АМП два и более дней. При лечении данных больных также рекомендовано использование таблетированных форм АМП, однако тактика АМТ у таких больных меняется, так как возрастает вероятность этиологической роли грамотрицательной флоры [20, 21].  В качестве стартовой терапии рекомендуется использование комбинированных АМП: амоксициллин+клавулановая кислота. При наличии факторов риска «атипичной» микрофлоры, возможно назначение комбинации β-лактама и макролида. Альтернативой комбинированной терапии может быть назначение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) либо пероральных цефалоспоринов (цефдиторен) [4, 5].

Более половины опрошенных респондентов – 52,3% ответили частично верно, 47,0% указали неверный ответ (СПО среди центров составил от 8,7 до 30,3%). Значительное количество ошибок (38,0%) было допущено при указании дозы, кратности, продолжительности приема АМТ, а также неверно выбранный путь приема (парентеральный, вместо перорального); 57,0% опрошенных считают, что в амбулаторных условиях целесообразно использовать парентеральные цефалоспорины в качестве фармакотерапии первой линии ВП у пациентов с факторами риска и еще 5,0% специалистов указали для этого незащищенные пенициллины.

Анализ сравниваемых групп показал, что врачи терапевтического профиля, проработавшие по специальности более 5 лет, имеют статистически незначительное превосходство над врачами с более меньшим стажем (р>0,05) (рис. 6).

Заключение. В ходе проведенного анализа было выявлено, что статистическая значимость в вопросах разницы в ведении пациентов с ВП среди врачей со стажем работы более 5 лет и менее 5 лет не всегда присутствует. Таким образом, полученные результаты исследования, говорят о том, что для обеих групп в равной степени существует необходимость в оптимизации знаний практикующих врачей терапевтического профиля. Как у молодых, так и у более опытных врачей терапевтического профиля, наибольшие сложности вызвали следующие вопросы, где необходимо было указать оптимальную стартовую терапию при лечении нетяжелой ВП у пациента при отсутствии или наличия факторов риска и сопутствующих заболеваний, а также вопрос, где необходимо выбрать «типовые» ошибки в АМТ.

В то же время, исследование показало, что специалисты предпочтительнее используют такие нормативные документы как стандарт и приказ. В свою очередь, проведенный анализ подтвердил несоответствие знаний в вопросах ведения пациентов с ВП актуальными клиническими рекомендациям 2010 г. [4] и проектом новых клинических рекомендаций 2018-2019 гг. [5]. Сравнительный анализ ответов специалистов, ранжированных на врачей терапевтического профиля со стажем работы более 5 лет и менее 5 лет, показал, что обе группы в равной степени нуждаются во введении образовательных программ для информирования и повышения качества фармакотерапии ВП, что позволит оказывать своевременную и качественную медицинскую помощь.

В отношении данной статьи не было зарегистрировано конфликта интересов.