Введение. Суицидальное поведение – сложное и во многом противоречивое явление, обусловленное различными биологическими, социальными, индивидуально-психологическими, культурными и т.д. факторами [1]. Отечественные исследователи [2] выделяют актуальные (психические расстройства в сочетании с ощущениями одиночества, гнева, безвыходности, обиды) и потенциальные (роль и структура семьи, личностные особенности) факторы суицидального риска. Наиболее актуальной в настоящее время представляется биопсихосоциальная модель суицидального риска [3-10] наряду с отражением провоцирующих и потенцирующих суицидальных детерминантов [11, 12]. Согласно исследованиям, в общей популяции прогнозируется рост числа самоубийств к 2020 году в 1,5 раза [13]. В последние годы детско-подростковый возраст стали рассматривать как период повышенного суицидального риска [14].  Так, согласно статистике, самоубийства несовершеннолетних в 2018г. в РФ выросли на 14% по сравнению с предыдущим годом, и составили в абсолютных цифрах 822 случая (данные СК РФ, 2018), что свидетельствует об актуальности данной проблемы в общенациональных масштабах. Стоит отметить, что суицидальные попытки намного превышают уровень завершенных суицидов, но из-за организационных трудностей сбора статических данных, а также нередко нежеланием ближайшим окружением раскрытия подобных явлений эти сведения зачастую оказываются существенно заниженными [15, 16].  Если ранее индекс суицидов среди лиц 12-14 лет был достаточно низким (0,5–2,5 на 100 тысяч в зависимости от  территории проживания) [16], то на сегодняшний день многие исследователи отмечают «омоложение» суицидов [17-21]. По мнению ряда авторов, это может быть непосредственно связано с широким вхождением в современную жизнь человека уже с раннего возраста цифровых технологий,  сети интернет [22, 23]. Суициды детей и подростков в обществе вызывают всегда глубокое ощущение трагедии, поскольку затрагивают не только саму семью несовершеннолетнего и его ближайшее окружение, но и вызывают общественный резонанс, активно поддерживаемый масс-медиа. Вышесказанное подчеркивает актуальность изучения различных факторов суицидальной активности несовершеннолетних, в том числе с акцентом на возрастных аспектах формирования суицидогенеза.

Цель исследования. Анализ комплекса клинико-психопатологических, социально-психологических, ситуационных (психогенных) факторов, оказывающих влияние на суицидальное поведение несовершеннолетних и определяющих их психическое состояние непосредственно в юридически значимый период.

Материал и методы исследования. Клинический материал представлен 170 случаями несовершеннолетних  в отношении которых проводилась посмертная комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза (КСППЭ)  в рамках возбужденного уголовного дела по статье  110 Уголовного кодекса  (УК) РФ «Доведение до самоубийства» в ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России за период 2011-2018 гг.  Возраст суицидентов составил 9-17 лет (средний возраст – 13,0 ± 4,0 года). В выборке лиц женского пола – 52,4% (89 человек), соответственно 47,6% (81 человек) мужского пола. Несовершеннолетние были разделены на три возрастные группы: младшая возрастная группа: 9-12 лет; средняя возрастная группа: 13-14 лет и старшая возрастная группа: 15-17 лет.  Основной метод исследования: ретроспективный клинико-психопатологический. 

Результаты и их обсуждение. Для более глубокого анализа механизма суицидогенеза несовершеннолетних факторы суицидального риска были разделены на биологические, демографические, социальные, клинические и индивидуально-психологические. Необходимо отметить, что в исследуемой выборке суициденты преимущественно являлись городскими жителями (96,5%), т.к. на КСППЭ судебно-следственными органами были направлены уголовные дела, возбужденные по фактам суицида несовершеннолетних из Москвы и Московской области. В ходе анализа сезонного распределения самоубийств несовершеннолетних замечена наибольшая частота в весенне-летний период: март-май (37,6%) и июнь (30%), что в целом соотносится с общероссийскими показателями (Росстат, 2010-2017). Суицидальные попытки отмечались в анамнезе у 30% несовершеннолетних, чаще в возрастной группе 15-17 лет (18,2%), тогда так в младшей возрастной группе наблюдались в лишь единичных случаях, что подчеркивает закрепление негативного стереотипа суицидальных действий на имеющиеся проблемы с возрастом. Среди наиболее их частых проявлений отмечались нанесение самоповреждений в области крупных сосудов, колотых ранений в различные части тела, самоудушение, попытки отравления медицинскими препаратами (как психотропными, так и общесоматического действия). Анализ избираемого подростками способа самоубийства показал, что они предпочитали такие виды как «Преднамеренное самоповреждение путем прыжка с высоты»; Х80 по МКБ-10 (55,3%), «Преднамеренное самоповреждение в результате повешения, удавления и удушения»; Х70 (22,3%). В меньшей степени избирались такие способы как «Преднамеренное самоповреждение путем прыжка под движущийся объект или лежания под ним»; Х81 (9,4%), «Преднамеренное самоотравление»; Х61-64 (8,2%), «Преднамеренное самоповреждение путем выстрела из огнестрельного оружия»; Х73 (3,5%), реже «Преднамеренное самоповреждение острым предметом» (пилой, острым предметом (по типу ножа) как бытового назначения и холодного оружия); Х78 (1,2%). При этом существенных различий среди анализируемых возрастных групп по частоте выбора наиболее частых способов самоубийств (падение с высоты и повешение) не отмечалось. Такие виды самоповреждений, как железнодорожная травма, самоотравление, самострел и т.д. не были представлены в самой младшей группе 9-12 лет, а были характерны для старшей возрастной группы 15-17 лет.  Стоит отметить, что самоотравление лекарственными препаратами избирались исключительно девочками (15,7%), что в целом соотноситься с общей тенденцией самоубийств среди лиц женского пола [24]. Лицами же мужского пола использовались огнестрельное оружие (6,2%) и самоповреждение режущими предметами (2,5%). Таким образом несовершеннолетними избирались наиболее летальные способы ухода из жизни.

Анализ биологических факторов риска суицида включал исследование психопатологически отягощенной наследственности, а также нарушения ранних (в т.ч. перинатальных) этапов развития. Отягощенная наследственность психическими заболеваниями выявлялась во всех возрастных группах. При этом значительно чаще устанавливался у родителей несовершеннолетних синдром зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), чаще алкоголя, в четверти случаев наркотических средств (23,5%). Психические расстройства у ближайших родственников (12,5%), также, как и семейная история суицида (включая завершенные суициды и суицидальные попытки:  9,4%) были зафиксированы только в двух возрастных группах (средней и старшей). Перинатальная патология, по данным медицинской документации, выявлялась во всех анализируемых группах без возрастной предпочтительности. Исследование раннего периода развития показал, что задержка психомоторного развития выявлялась в 20% случаев, задержка становления речи в 22,4%. Преждевременное психомоторное развитие отмечалось лишь в 2,9% случаев, у несовершеннолетних с посмертно расстройством психологического развития и нарушениями эндогенного спектра, установленными в последующем посмертно. У данных детей при жизни также отмечались невротические расстройства в виде инсомнических нарушений, астено-невротических и  фобических расстройств.

Факторы социальной среды (структура семьи, обучение, взаимоотношения в микросоциуме и т.д.), влияющие самым непосредственным образом на этапы онтогенеза индивида, рассматриваются исследователями как одни из важнейших предикторов суицидальной активности [25, 26, 27]. При этом, по мнению многих авторов, нарушение именно структуры семьи является наиболее значимым в суицидальной активности лиц спустя даже несколько лет после ее распада [28, 29]. Так характеристика семей несовершеннолетних с завершенными суицидами показала преобладание в старшей возрастной группе неполных семей (41,7%), при этом доля разведенных семей составила 36,4%   случая. В младшей (9-12 лет) и средней (13-14 лет) возрастных группах существенных различий в частоте полных семей с небиологическим родителем (28,8%) и семей с обоими биологическими родителями (27,6%) не отмечалось. Дисфункциональные внутрисемейные взаимоотношения обусловленные патологическим воспитанием ребенка (с физическим и психологическим насилием) и формирующие у него неспособность адекватного реагирования на стрессовые раздражители преобладали во всех возрастных группах и в совокупности составили 84,1% случая, что в целом соотносится с литературными данными [30, 31]. Несовершеннолетние из так называемых «гармоничных» семей характеризовались чрезмерной требовательностью как по отношении к себе самим, так и своим достижениям, что приводило к столкновению их позиций с реальными ситуациями и кратно повышало суицидальный риск. Как показало исследование, социальный статус семей определялся несколькими аспектами: финансовыми возможностями, трудовой занятостью и положением родителей в обществе, ограниченностью их в родительских правах, злоупотреблением ПАВ и наличием судимости чаще одного из родителей.  Исходя из этого семьи несовершеннолетних суицидентов были условно разделены на «благополучные» (80%) и «неблагополучные» (20%), причем доля первых существенно превалировала над вторыми.

Согласно анализу данных большая часть несовершеннолетних обучалась в общеобразовательных учреждениях (72,3%), каждый пятый учащийся посещал школу с углубленным изучением предметов или гимназию (20,6%). Многие из данных несовершеннолетних не просто были высокоинтеллектуальные и успешные в обучении, но и активно заняты и посещали клубы по изучению иностранных языков, спортивные секции, дополнительные занятия по подготовке к поступлению в ВУЗы и т.д. Лишь у незначительной части суицидентов отмечались трудности в усвоении школьной программы, нередко из-за когнитивной недостаточности и частых прогулов (2,9%), все эти подростки были из старшей возрастной группы. При анализе динамики успеваемости за последние полгода перед суицидом у  30,6% несовершеннолетних средней (13-14 лет) и 27,9% подростков старшей (15-17 лет) возрастной группы отмечалась заметная тенденция к ее снижению.

В сфере конфликтов у детей младшей возрастной группы (9-12 лет) преобладали внутрисемейные (10,6%). С возрастом расширялся диапазон затрагиваемых сфер в силу увеличения социальной коммуникации несовершеннолетних, а именно возникали межличностные проблемы в школе, включая буллинг, конфликты межпартнерских отношений и т.д. В старшей возрастной группе (15-17 лет) особым психотравмирующим эффектом являлись именно конфликты с противоположным полом (21,7%), а также помимо прочего немаловажным становились проблемы половой самоидентификации (18,7%), приобретающие особую актуальность при массовом распространении идеи ЛГБТ (LGBT+TQ+TQIA)-сообществ [32, 33, 34]  и подростковых трудностях с собственной сексуальной самоидентификацией.  

Взаимосвязь рискованного поведения и суицидальной активности была уже давно отмечена исследователями [35, 36, 37]. Особенно это касается тех дисгармонично формирующихся несовершеннолетних, которые демонстрируют ту или иную форму экстремального поведения и тем самым представляют группу повышенного риска в отношении суицидальных проявлений [38, 39]. Возрастная закономерность формирования рискованного поведения, имеет множество теорий от биологической детерминированности функционирования нейрогуморальных систем [40], недостаточности зрелости корковых структур и диспропорцией в скорости их формирования [41, 42], обуславливающих постоянный поиск новых ощущений, при недостаточном волевом контроле [43, 44, 45]. В нашем исследовании к такому виду поведения были отнесены руфинг, паркур на высотных зданиях, в местах повышенной опасности, зацепинг и т.д. Подобные формы экстремальной активности встречались только у лиц старшей возрастной группы (27,3%). Несуицидальные повреждения кожных покровов (татуировки, пирсинг и пр.) также выявлялся у подростков данной группы (15,2%).

Воздействие интернет-контента в различных его проявлениях (текстовое, аудио- и видеосодержимое) играет существенную роль в суицидальном поведении несовершеннолетних [46, 47]. Официальное блокирование групп суицидальной направленности не приносит существенного результата из-за развитых возможностей к «клонированию» и стремительному открытию таких групп под другими именами, а также из-за феномена «креолизации» используемого для сокрытия суицидального содержимого в виртуальном пространстве. Методика «креолизации» представляет собой соединение визуального содержимого со скрытым текстовым контентом или определённой ссылкой на соответствующий сайт, появляющийся при наведении на определенные участки изображения, что вызывает комбинирование суггестивного воздействия и подчас подменяет собой реальность [48, 49]. Тем самым существенно снизить информационно-депрессивную нагрузку на несовершеннолетних в виртуальном пространстве качественно не удается. В анализируемой выборке знакомство с контентом суицидальной направленности у несовершеннолетних происходило в двух основных вариантах: при случайном переходе по ссылке в виртуальном пространстве, либо несовершеннолетние самостоятельно находили соответствующую информацию, заинтересовавшись данной тематикой (при разговоре со сверстниками или после специализированных профилактических занятий в общеобразовательном учреждении, просмотра ТВ-передач). Непосредственно психологическое воздействие контента суицидальной направленности разделяется на косвенное и прямое. Косвенное −  воздействие посредством информационного потока суицидального характера через различные рецепторы (зрительный, слуховой и т.д.), путем просмотра книг, статей, комиксов, соответствующего видеоряда, содержащие сцены суицида и иной аутодеструктивной агрессии. Прямое воздействие заключалось в непосредственном участии несовершеннолетнего в чатах, сообществах и группах аутодеструктивной направленности, где велось обсуждение суицидального характера, а также выполнялись задания, исходя из уровня игры в суицидальной группе. От способности своевременно выполнить поставленное задание зависела возможность перехода несовершеннолетнего на более высокий уровень группы, с расширением своих возможностей, большего участия в его жизни так называемого куратора, получения номера с датой смерти. В анализируемой выборке такие суициденты встречались только в старшей возрастной группе (15-17 лет) и лишь у 5,3% подростков было достоверно доказано участие в этих «группах смерти», с прохождением определенных этапов и выполнением заданий, либо постоянным обсуждением тематики депрессивной и суицидальной направленности в чатах, в т.ч. в ночное время  и ранние утренние часы (в 3-4 часа). Некоторых из них формировали своеобразные суицидальные созависимые  пары по типу индуктора и реципиента с последующей совместной реализацией суицидального намерения. 

Считается, что психические заболевания многократно повышают суицидальный риск, нередко являясь  ведущим факторов суицидогенеза [50-53]. Как показал анализ данных, психические и поведенческие расстройства, а также акцентуированные личностные черты отмечались в 54,7% случаев.  При этом клинически очерченные заболевания в рамках отдельных нозологических форм в соответствии с МКБ-10 наблюдались в 45,8%. Стоит отметить, что при жизни к профильным специалистам (психиатру, неврологу, психологу) обращались лишь 36,5% подростков. Психолога, включая школьного,  посетили лишь 12,9% подростка. У психиатра, в т.ч. в частном порядке, наблюдались только 5,9% несовершеннолетних, специалистами им проводилась нозологическая диагностика в соответствии с  МКБ-10.  Дети младшей возрастной группы (9-12 лет) при жизни у профильных специалистов практически не наблюдались. Несовершеннолетним средней возрастной группы (13-14 лет) квалифицировались психические расстройства в рамках  «Органического расстройства личности» (F07.08) и «Эмоциональных расстройств и расстройств поведения» (F92.8; F92.9) в единичных случаях. С возрастом  нозологический спектр расширялся. Так в старшей  возрастной группе (15-17 лет) выявлялись расстройства пограничного уровня («Смешанное расстройство эмоций и поведения», «Депрессивный эпизод средней степени тяжести»), эндогенного («Псевдоневротическая шизофрения») и органического («Органическое расстройство личности») спектра. Во всех остальных случаях специалистами применялся вненозологический подход с синдромальной квалификацией психопатологических нарушений («вегето-сосудистая дистония», «астено-невротический синдром», «нарушения поведения» и пр.) с назначением соответствующей терапии (ноотропы, адаптогены и т.д.), как правило, врачами неврологами.  Представленные данные показывают крайне низкий охват  психолого-психиатрической помощью самой уязвимой категории несовершеннолетних.

При проведении посмертной КСППЭ ведущее место в ретроспективной нозологической диагностике занимали расстройства адаптации у несовершеннолетних  (23%), также квалифицировались формирующиеся расстройства личности (16,6%) и органическая патология (15,4%). В  младшей возрастной группе (9-12 лет) наблюдались нарушения психического развития и расстройства шизофренического спектра в равных пропорциях (по 11,5%).  Психические и поведенческие расстройства, связанные  с употреблением ПАВ наблюдались у лиц подросткового и юношеского возраста в  10,3% случаев и несколько реже у девушек отмечались проявления нервной анорексии (5,1%).

Заключение. Посмертная КСППЭ 170 несовершеннолетних с завершенными суицидами показал об уязвимости лиц подросткового возраста к деструктивным формам реагирования. Среди потенциальных факторов суицидального риска отмечались психопатологическая отягощенность наследственности ПАВ, фамильная история суицида, дисфункциональный авторитарный стиль воспитания со склонностью родителей к жесткому контролю поведения несовершеннолетнего с проявлениями физического и психологического насилия, в т.ч. со стороны небиологических родителей, а также судимость у ближайших родственников. В пресуидальном периоде у несовершеннолетних (9-12 лет) преобладали внутрисемейные формы конфликтов, в подростковом и юношеском возрасте существенное значение приобретают конфликты внутриличностного характера, обусловленные проблемами в школе, своей позицией в социуме в целом, а также межполовые взаимоотношения наряду со сложностями самоидентификации. К актуальным факторам суицидального риска относится наличие психических и поведенческих расстройств, а также личностные особенности несовершеннолетних, предрасполагающие к суицидальной активности и  потенцирующие реализацию суицидальных действий.

В отношении данной статьи не было зарегистрировано конфликта интересов.