Введение. Болезни сердечно-сосудистой системы (ССС) являются ведущей причиной смерти в Российской Федерации, обуславливая 56,7% всех смертей. Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у людей с метаболическим синдромом (МС) существенно выше по сравнению с лицами без него. Нет сомнений, что МС не только ухудшает течение ишемической болезни сердца (ИБС), но и увеличивает число осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы вообще [1, 2].

Наличие МС в 3-6 раз повышает риск развития, как СД типа 2, так и артериальной гипертензии. МС ассоциируется с субклиническим поражением жизненно-важных органов. Это проявляется в снижении фильтрационной функции почек, повышении жесткости артерий, гипертрофии миокарда левого желудочка, диастолической дисфункции, утолщении стенки сонной артерии. Доказана взаимосвязь между МС и ранним развитием ИБС, однако клинико-патогенетические механизмы этой взаимосвязи изучены недостаточно.

The National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (ATP III) определяет метаболический синдром, как состояние высокого риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) вне зависимости от уровней липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) [3]. В определении четко указаны следующие критерии диагностики метаболического синдрома: окружность талии, повышение артериального давления (АД), триглицеридов (ТГ), глюкозы натощак и снижение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Для постановки диагноза необходимо наличие >3–х критериев.

Проведенные исследования показали важную роль дислипидемии как связующего звена между риском развития ИБС и ожирением. Роль ЛПНП доказана в развитии ИБС, при этом результаты в прогностической значимости отрицательной корреляции между холестерином липопротеидов высокой плотности и индексом массы тела (ИМТ) в развитии ИБС неоднозначны. Доказательства того, что повышение холестерина липопротеинов высокой плотности снизит сердечно-сосудистые неблагоприятные исходы остаются спорными.

Также не изучена взаимосвязь уже доказанных факторов риска ИБС, таких как гипергомоцистеинемия (ГГЦ) с повышенным уровнем ХС ЛПВП при МС и ИБС.

В связи с вышеизложенным, была поставлена цель работы - изучить клинико-патогенетическую взаимосвязь показателей холестеринового спектра с гомоцистеинемией у больных с МС и ИБС.

Материалы и методы

Проанализированы показатели холестеринового спектра, гипергомоцистеинемии у 120 пациентов, проходивших лечение в кардиологическом отделении МГКБ №2, г. Белгород. Сформированы 2 основные группы: группа А - это больные с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС) – 68 человек (56,6%); группа В - пациенты с МС, у которых не было проявлений ИБС – 52 человека (43,3%). Диагнозы основных нозологических форм устанавливались на основании общепринятых критериев, изложенных в соответствующих рекомендациях по диагностике и лечению ишемической болезни сердца (ВНОК, 2009), метаболическому синдрому (Проект рекомендаций по МС, третий пересмотр, 2013)

Группы были рандомизированы по полу и возрасту. Возраст пациентов составил от 43 до 69 лет (средний возраст 60,1±2,3 года), из них 64 женщины (53%) и 56 мужчины (47%).

В исследование не включались больные ХСН на фоне активного воспалительного процесса в сердце (миокардит, ревмокардит, инфекционный эндокардит, перикардит), с тяжёлыми нарушениями ритма и проводимости сердца, инфарктом миокарда или инсультом, развившихся в течение последних 6 мес., больные с гемодинамически значимым первичным клапанным поражением, а также с сопутствующей патологией внутренних органов, которая могла существенным образом повлиять на прогноз пациентов: онкологические заболевания, тяжелая почечная недостаточность, бронхиальная астма, декомпенсированный сахарный диабет и др.

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, которое включало в себя осмотр пациентов с измерением массы тела, расчётом индекса массы тела (ИМТ), подсчётом частоты сердечных сокращений, измерением артериального давления. На втором этапе работы для изучения факторов риска развития кардиоваскулярной патологии всем 120 пациентам было проведено дополнительное обследование, включающее:

1)      определение общего холестерина (ОХС) (ммоль/л), ХС ЛПНП (ммоль/л), ХС ЛПВП (ммоль/л), ТГ (ммоль/л), ХС не-ЛВП (ммоль/л), гомоцистеина (ммоль/л).

2)      проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ);

Все биохимические исследования выполнялись в клинической лаборатории. В исследовании использовались автоматический биохимический анализатор AU680 (Beckman Coulter) и анализатор критических состояний i- STAT300 (Abbot Point-of-Care) с соответствующими реактивами.

Для оценки типа нарушений липидного обмена рассчитывали ХС не-ЛВП по формуле:

ХС не-ЛВП=ОХС - ХС ЛПНП

Статистическую обработку материала проводили с помощью пакета программ «Statistica 6.0». При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц Microsoft Excel, 2007. Результаты выражены как среднее (М) и его стандартное отклонение (σ) для непрерывных величин, коэффициент достоверности (р) и как доля (процентное отношение) для категориальных переменных (т.е. переменных, описывающих качественные признаки). Отличия считали достоверными при р<0,05. Сравнительный статистический анализ проводили параметрическими (множественное сравнение по Стьюденту с использованием поправки Бонферони, обычный корреляционный анализ, регрессионный анализ).

Результаты и обсуждение

У обследуемых пациентов выявлены характерные нарушения липидного спектра сыворотки крови, выражающиеся в гипертриглицеридемии, повышении ХС ЛПНП, снижении ХС ЛПВП. Так, в группе°А уровень ХС не-ЛВП составил 4,6±1,2 ммоль/л, в группе В - 4,9±0,8 ммоль/л, р>0,05, показав что достоверного различия по ХС не-ЛВП в группах не выявлено, что свидетельствует о необходимости учета при сердечно-сосудистых заболеваниях (ИБС), даже при отсутствии МС,  не только ХС ЛПНП, но и ХС не-ЛВП.

В группе А уровень ТГ составил 1,1±0,7 ммоль/л, в группе В – 1,9±1,1  ммоль/л р<0,05, что говорит о превалировании триглицеридемии в группе больных с метаболическим синдромом и согласуется с литературными данными [4]. Метаболический синдром характеризуется повышением ТГ и увеличением ИМТ. В нашем исследовании средний ИМТ в группе А составил 29,1±3,4; в группе В - 34,6±5,2, р<0,05. В группе пациентов с МС, у которых не было проявлений ИБС была выявлена прямая корреляционная связь между ТГ и ИМТ (r=0,46, р<0,05 ), что согласуется с данными исследования Second National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES II), в котором выявлена ассоциация между увеличением ИМТ и повышением ТГ на 35–48%, снижением ЛПВП на 5–9% у женщин. Наиболее высокий показатель общего холестерина/ЛПВП наблюдался у женщин в постменопаузе, страдающих ожирением. Увеличение ИМТ у мужчин (NHANES II) ассоциировалось с увеличением ТГ на 62–118% и снижением ЛПВП на 7–15% [4].

У 59% больных ИБС и у 71% больных при МС выявлено повышение уровня плазменного гомоцистеина, Установлена взаимосвязь гипергомоцистеинемии и показателей липидного спектра.

В ходе решения поставленной цели было исследована корреляция между показателями липидного спектра и уровнями гомоцистеина.

При оценке результатов обследования группы А, была выявлена прямая корреляционная связь между сывороточной концентрацией ХС ЛПНП и ГГЦ (r=0,4, р<0,05). Между показателями липидного спектра и ПГТТ корреляционная связь слабая.

Аналогичные данные были получены при оценке результатов группы В. Прямая корреляционная связь выявлена между ХС ЛПНП и ГГЦ (r=0,47, р<0,05), ХС не-ЛВП и ИМТ (r=0,46, р<0,05), между, ХС не-ЛВП и ГГЦ (r=0,52, р<0,05 ).

Как видно из приведённых данных, в обеих группах показатели липидного спектра коррелировали с показателями гомоцистеинемии. Выявлено, что уровень ХС не-ЛВП является более чувствительным маркером сосудистого повреждения как при ИБС, так и при МС.  При этом показано, что при метаболическом синдроме корреляция ХС не-ЛВП более сильная и с большим количеством показателей, что говорит о большей значимости уровня ХС не-ЛВП для этих больных.

Выявленные корреляционные связи свидетельствуют о патогенетической роли провоспалительных факторов  в прогрессировании нарушений липидного обмена, что в свою очередь ускоряет развитие сердечно-сосудистой патологии и усугубляет её в случае метаболического синдрома. Поскольку прогрессирование МС и ИБС связано с развитием эндотелиоза, то не исключено, что повышение факторов системного воспаления провоцирует и развитие ГГЦ, т.е., влияние на воспалительный процесс, возможно, окажет корректирующее воздействие и на ГГЦ.

Таким образом, в нашем исследовании был дополнительно подтверждён факт, что при МС выявляются маркеры хронического воспаления на фоне других, так называемых, традиционных, факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Повышение уровня ХС не-ЛВП, так же как и активность неспецифического воспаления при МС, может послужить прогностически неблагоприятным маркером кардиоваскулярных нарушений.

Выводы.

Показана клинико-патогенетическая взаимосвязь показателей липидного спектра с провоспалительными факторами (гомоцистеинемией) у больных с МС и ИБС. Выявлено, что уровень ХС не-ЛВП является более чувствительным маркером сосудистого повреждения как при ИБС, так и при МС.

У 59% больных ИБС и у 71% больных при МС выявлено повышение уровня плазменного гомоцистеина, Установлена взаимосвязь гипергомоцистеинемии и ХС ЛПНП, показано, что при МС эта связь сильнее.

При метаболическом синдроме выявлены более сильные корреляционные связи ХС не-ЛВП, что говорит о прогностической значимости уровня ХС не-ЛВП для этих больных.