Введение. В соответствии с определением, данным в руководстве GINA («Global Strategy for Asthma Management and Prevention»), БА – это «гетерогенное хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Определяется по наличию в анамнезе симптомов со стороны дыхательной системы (одышка, свистящие хрипы, чувство заложенности в груди и кашель), выраженность которых изменяется со временем, а также вариабельным ограничением скорости воздушного потока на выдохе» [1].

Эпидемиологическая статистика свидетельствует о росте распространенности астмы в мире. Согласно отчету Глобальной сети астмы («The Global Asthma Network») за 2018 г., в настоящее время более 330 млн. человек страдают данным заболеванием, что составляет около 5 % взрослого населения в мире. В отчете приведены данные о том, что наибольшее распространение симптомов БА у лиц молодого возраста (18-45лет) имеет место в Австралии, Бразилии, Швеции, Великобритании и Нидерландах, где превышает 20% за год. В мире в 2016 г. от БА умерло около 420 тыс. человек. Лидируют по показателям смертности от БА Республика Корея, Уругвай, Венесуэла, Пуэрто-Рико, Чили, Эстония, Австралия – среди развитых стран, и Фиджи, Филиппины, Южная Африка – среди развивающихся стран [2].

Существуют факторы риска, способствующих возникновению и развитию БА у определённых лиц: «Генетическая предрасположенность к атопии и гиперреактивности бронхов, профессиональные факторы, избыточный вес, пол (БА чаще развивается в детском возрасте у мальчиков, а в подростковом и взрослом возрасте – у женщин), а также, факторы окружающей среды: аллергены домашних животных, грибковые и пыльцевые аллергены, инфекционные агенты, табачный дым – лишь немногое из того, что имеет непосредственное влияние на развитие и распространенность БА» [3, 4].

В России, по данным одного из исследований, распространенность БА у взрослых достигает почти 7%, а среди лиц детского возраста – около 10% [5].

Учитывая высокую распространенность БА, социальную, медицинскую и экономическую значимость данного заболевания, различные подходы к ведению пациентов страдающих БА, актуально проведение данного исследования.

Цель исследования. Определение уровня базовых знаний и предпочтений в вопросах БА (определение, этиология, патогенез, клиническая картина, медикаментозная терапия) среди врачей терапевтического профиля с помощью метода анонимного письменного опроса (анкетирования).

Материалы и методы исследования. Анкетирование являлось вторым этапом (2017-2019 гг.) исследования «ASSA» – проекта по изучению знаний врачей и студентов в области БА (полное название работы – «Assessment of senior medical students in the field of bronchial asthma», «ASSA» – частичный акроним). В анкетировании участвовали врачи из следующих центров: Белгород, Днепр, Самара, Челябинск, Краснодар, Воронеж, Москва, Липецк, Смоленск, Казань. Все врачи обучались по стандартным образовательным программам. Авторы подчеркивают, что «данная методика оценки знаний относительна, разработана исключительно для настоящего исследования и не может полноценно отразить общее качество знаний специалистов в центрах, где проводилось анкетирование».

Для анкетирования респондентов была разработана оригинальная анкета на основе и в соответствии с положениями руководства GINA-2017 [1], состоящая из 12 вопросов, на которые можно было дать только один правильный вариант ответа, также было предусмотрено наличие варианта ответа «затрудняюсь ответить». Апробация предварительной и итоговой версий анкеты проводилась на коллективе соавторов и на пилотных группах студентов и врачей в регионах проведения.

В начале анкеты врачу было предложено вписать свой опыт работы и специальность, указать, первичным или вторичным является прохождение данной анкеты, после чего ответить на заданные вопросы. Фамилию респонденты могли не указывать, анонимность анкетирования была применена с целью получения независимых результатов, без влияния фактора возможной оценки.

За верный ответ респонденту начислялся 1 балл, за неточный ответ (указание верного и ошибочного вариантов одновременно) – 0,5, за неверный – 0. Таким образом, при всех правильных ответах, максимальный средний балл составлял – 1,0.                                                  Оценивались средние значения: для каждого респондента, по центрам (городам), по отдельным вопросам и в целом по всей анкете. Среднее значение совокупности верных, частично верных и неверных ответов характеризовалось как «средний уровень полноты ответа на вопрос» («средний уровень правильности ответов»). Также анализировались закономерности ответов на отдельно взятые вопросы. Всю информацию, взятую из анкет, вносили в электронную базу данных и обрабатывали с помощью прикладных программ Microsoft Excel 2007-2016 и IBM SPSS v.26. Статистические данные обрабатывались на основании анализа четырехпольных и произвольных таблиц сопряженности с использованием критерия согласия Пирсона (хи-квадрат), при необходимости – с поправкой Йейтса или расчета точного критерия Фишера.

Частичные текущие результаты данного исследования были опубликованы в ряде изданий, представлены на конгрессах Европейского респираторного общества в 2017-2019 годах, итоговые данные 1-го этапа проекта (2014-2016 гг.) были опубликованы в журнале «Фарматека», также получено свидетельство о государственной регистрации базы данных [6-10].

Результаты и их обсуждение. В анкетировании приняли участие 388 врачей; из них 22,4% были из Белгородской обл., из Воронежа – 22,2%, Москвы – 21,4%, по 5,7% – из Днепра и Саратова, 6,4% – Краснодара, 5,4% – Челябинска, по 4,1% – из Липецка и Смоленска и 2,6% – Казани.

Средний уровень верных ответов по всем вопросов анкеты составил 84,5% (от 72,9 до 93,7 в разных центрах, р<0,05). Различия в ответах на отдельные вопросы составили от 59,7% до 96,9% в среднем по всему исследованию. Максимальный средний уровень правильных ответов получен на вопросы о возможных триггерах приступа БА 93,1% (от 86,4% до 100%, р>0,05), основных методах диагностики БА – 92,4% (от 75,0 % до 100, р<0.05) и на вопрос касающийся определения длительного приступа удушья – 96,9% (от 93,7% до 100 % р>0,05). Минимальный уровень правильных ответов выявлен на вопросы касающиеся верного определения БА – 59,7% (от 25,9% до 89,5% по центрам, p<0,01), и выбора лабораторно-инструментальных маркеров БА – 73,3% (от 45,5% до 95,2 % в разных центрах, р<0,01). На рисунке 1 приводим сводные данные по уровням верных ответов в разных центрах на все вопросы анкеты.

В первом вопросе анкеты врачам предлагалось выбрать правильное определение БА, которое, в соответствии с руководством GINA-2017, звучит следующим образом – «Гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей» [1]. Верно ответили 59,7% респондентов (от 25,9% до 89,5% в разных центрах, p<0,01). Основная доля ошибок была связана с выбором не совсем корректного определения: «Хроническое аллергическое заболевание дыхательных путей с развитием бронхиальной гиперреактивности, что проявляется локальной или распространенной бронхообструкцией, обратимой медикаментозно».

Во втором вопросе анкеты были представлены триггерные факторы развития приступа БА – «воздействие бытовых аллергенов, физическое напряжение, воздействие холода, прием НПВС» [3, 4]. Врачам необходимо было выбрать один вариант ответа из представленных или остановиться на таком варианте как «все перечисленное» (правильный ответ). Верный ответ на этот вопрос дали большинство опрошенных врачей – 93,1% (от 86,4% до 100%, р>0,05).

Известно, что среди этиологических факторов развития БА ведущее место занимает генетическая предрасположенность к атопии и бронхиальной гиперреактивности, имеются данные о гендерном распределении (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин) и влияние лишнего веса на развитие данной патологии. Большое значение имеют факторы окружающей среды, которые непосредственно влияют на развитие патологических механизмов БА, к ним относятся: аллергены (эпидермальные, пыльцевые, плесневые, пищевые), инфекционные агенты, аэрополлютанты (продукты сгорания дизельного топлива, озон, диоксиды азота и серы), табачный дым (пассивное и активное курение) [4].

 Следующий вопрос анкеты касался патогенеза БА, врачам были представлены следующие варианты ответа – «аллергизация организма», «гиперчувствительность слизистой дыхательных путей», «нарушение тонуса бронхиальной мускулатуры» и «гиперреактивность бронхов» (который являлся правильным). Согласно данным национального руководства, «повышенная реактивность бронхиального дерева обусловлена нарушением вегетативной регуляции тонуса гладких мышц и действием медиаторов воспаления, что в свою очередь приводит к периодически обратимой обструкции бронхов, проявляющейся повышением сопротивления дыхательных путей, перерастяжением лёгких, гипоксемией, вызванной очаговой гиповентиляцией и несоответствием между вентиляцией и перфузией лёгких, гипервентиляцией» [3]. Правильный вариант ответа выбрали 81,3% опрошенных врачей (от 52,0% до 90,5% правильных ответов в разных городах, р <0,01).

Исходя из рекомендаций GINA, основными лабораторно-инструментальными маркерами БА являются: снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) при нормальных параметрах жизненной емкости легких (ЖЕЛ), снижение соотношения ОФВ₁/ЖЕЛ, положительные результаты бронходилятационных проб, повышение специфического иммуноглобулина Е, эозинофильного катионного протеина, эозинофилия в общем анализе крови [1, 4]. В четвертом вопросе специалистам предлагалось выбрать наиболее подходящие лабораторно-инструментальные маркеры БА из предложенных. Правильный ответ определили 73,3% опрошенных врачей (от 45,5% до 95,2%, р<0,01). Большинство ошибок было связано с выбором вариантов ответа, в которых маркерами БА выступали следующие показатели – повышение иммуноглобулина М, эозинофилия, лимфоцитоз, нормальный ОФВ₁. Следует отметить, что эозинофилия и лимфоцитоз могут появляться в анализах при БА, но являются непостоянными, необязательными и неспецифическими маркерами, а повышение IgM и вовсе не характерно для БА. Касаемо нормального показателя ОФВ₁ – варианта ответа, который выбрали многие респонденты, – необходимо отметить, что показатели спирометрии (или пикфлоуметрии) в пределах нормы не исключают диагноза БА.

Согласно международным и отечественным рекомендациям, современные методы диагностики БА включают проведение исследования функции внешнего дыхания – спирометрии, в качестве оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. [1, 4]. В пятом вопросе анкеты врачам необходимо было выбрать основной метод диагностики БА из следующих вариантов: «рентгенография органов грудной клетки», «бронхография», «бронхоскопия», «исследование функции внешнего дыхания» (верный ответ). Большинство опрошенных дали правильный ответ – 92,4% (от 75,0% до 100% по центрам, р<0,05).

При впервые установленной БА, в зависимости от клинической картины, выделяют несколько степеней тяжести, которые приведены в таблице 1. При этом учитываются такие параметры как наличие дневных и ночных симптомов, характеристика обострений, данные спирометрии и пиковой скорости выдоха (ПСВ) [3, 4]. И в шестом вопросе анкеты респондентам было предложено выбрать вариант с корректно указанными степенями тяжести БА по современной классификации. Правильно ответить на данный вопрос смогла большая часть тестируемых врачей – 80,6% (от 59,3% до 100%, p<0,01).

На сегодняшний день основной целью терапии заболевания является достижение с последующим поддержанием контроля симптомов астмы в течение максимально длительного времени со снижением вероятности последующих обострений БА [3, 4]. Для оценки контроля БА используются различные опросники: с-АСТ – тест у детей с 4 до 11 лет, АСТ – для детей от 12 лет и взрослых, ACQ – опросник по контролю над астмой и ряд других [11].

Каждый пациент с диагнозом БА нуждается в контроле симптомов, будущих рисков обострений и побочных эффектов лекарств. Выделяют следующие уровни контроля: контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА. При оценке контроля необходимо учитывать следующие показатели – дневные симптомы стали повторяться чаще 2-х раз в неделю, появились ночные пробуждения вызванные приступом БА, возникли любого рода ограничения активности из-за астмы; появление чаще двух раз в неделю нужды в дополнительной симптоматической терапии. При наличии одного и более неблагоприятных факторов у пациента повышается риск возникновения обострений, даже при хорошем контроле симптомов БА. Увеличение потребности в препаратах неотложной помощи, особенно при ежедневном их использовании, говорит о потере контроля над БА и требует пересмотра лечения. Согласно данным национальных рекомендаций, объем терапии необходимо увеличить (переход на ступень вверх), если не контролируются симптомы и есть риски обострений и других неблагоприятных исходов, но вначале обязательно следует повторно уточнить диагноз, проверить правильность техники ингаляций и комплаентность пациента лечению.

В том случае, если частичный контроль над БА достигнут, необходимо увеличить объем терапии с помощью современных и эффективных подходов к лечению, учесть их безопасность и стоимость, а также удовлетворенность пациента достигнутым уровнем контроля. Согласно мнению экспертов Российского респираторного общества – при сохранении контроля над БА в течение не менее трех месяцев и низком риске обострений, допускается инициация уменьшения объема поддерживающей терапии «с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля» [3, 4, 12-15].

В вопросе анкеты, посвященном контролю над БА, наряду с корректным вариантом («полный, неполный, неконтролируемая БА»), были предложены такие «виды контроля» как «ингаляционный, таблетированный, внутривенный», «удовлетворительный, неудовлетворительный» и даже «кардиоподобный» вариант – «1 стадии, 2А стадии, 2Б стадии, 3 стадии», которые всё же выбрали 15,5% специалистов. Правильно ответили 84,5% специалистов (от 63,6% до 95,2% в регионах, p<0,01).

Спирометрия является основным методом для диагностики и выбора объема терапии БА. При этом доступ к устройству, позволяющему определить степень бронхообструкции, для пациентов возможен, в большинстве ситуаций, только в условиях ЛПУ. Возможность осуществления контроля состояния пациента в домашних условиях, является важной частью лечения и наблюдения течения БА. Пикфлуометрия (определение пиковой скорости выдоха – максимальной скорости, с которой воздух может проходить через дыхательные пути во время максимального быстрого выдоха после максимально глубокого вдоха) позволяет оценивать ответ на терапию, анализировать провоцирующие факторы [4, 18-19]. Современные пикфлоуметры портативны, доступны и просты в эксплуатации. В восьмом вопросе врачам как раз необходимо было выбрать правильный вариант самоконтроля над течением БА в домашних условиях, указав ответ «пикфлуометрия». Кроме верного ответа были предложены и другие варианты: «дыхательный тест», «пневмометрия», «спирография», «затрудняюсь ответить». Правильный ответ дала большая часть опрошенных, а именно 85,8% врачей (от 73,6% до 97,6% по центрам, p<0,01).

Обострения БА представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии. Для обострения БА характерно снижение пиковой скорости выдоха и объема форсированного выдоха за одну секунду [4, 15-18].  По тяжести выделяют умеренно тяжелое обострение астмы, при котором характерно усиление симптомов и появление ночных пробуждений, требующих применения препаратов неотложной помощи; тяжелое обострение астмы, характеризующееся повышением частоты дыхания на 25%, пульса – более 100 ударов в минуту, при этом больной не может произнести фразу на одном вдохе; жизнеугрожающая астма, при которой выделяют такие признаки как цианоз, слабость дыхательных усилий, «немое легкое», гипотензия, брадикардия, утомление, оглушение. Также выделяют крайнюю степень тяжести – «астма близкая к фатальной», при этом состоянии выявляется выраженная гиперкапния (РаO₂ > 45 мм. рт. ст) и возникает потребность в проведении ИВЛ [1, 4, 18].

К обострению БА могут привести различные провоцирующие факторы, запускающие воспаление дыхательных путей или влияющие на острое развитие бронхоспазма. Данные факторы могут существенно различаться у разных больных. К основным провоцирующим факторам относятся инфекции респираторной системы, чаще вирусной природы, различные аллергены и аэрополлютанты, физическая и эмоциональная нагрузка, перемена погоды и «некомфортный» климат, употребления ряда лекарственных препаратов (β-блокаторы, нестероидные противовоспалительные средства). Также способны вызвать обострения БА гастроэзофагеальный рефлюкс, беременность, ЛОР-патология и другие причины [2-4, 14, 16, 18].

Объем терапии зависит от степени тяжести обострения. Во время лечения необходимо регулярно оценивать критерии тяжести обострения (сатурацию крови, пиковую скорость выдоха, пульс, чаcтоту дыхания), так как возрастает вероятность развития астматического статуса ("жизнеугрожающая астма", "астма, близкая к фатальной") – эпизода острой дыхательной недостаточности. [3, 4].

   В девятом вопросе врачам предлагалось определить, как называется длительный приступ удушья. Большинство опрошенных врачей выбрали правильный ответ – астматический статус – 96,9% (от 93,7% до 100%, р>0,05).

Сегодня цели лечения БА нацелены на «достижение и поддержание контроля симптомов БА в течение длительного времени, а также на минимизацию рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии» [1, 4, 14-18].

При лечении обострения БА эксперты GINA рекомендуют использовать ступенчатый подход, модифицируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений [1, 16]. Так, например, при легком и среднетяжелом обострениях оптимальным методом быстрого устранения бронхиальной обструкции является многократное применение кроткодействующих ингаляционных β2-агонистов (КДБА), таких как сальбутамол (от 2 до 4 ингаляций каждые 20 мин в течение первого часа). После первого часа необходимая итоговая доза КДБА будет зависеть от степени тяжести обострения [4, 12, 13, 16, 19].

В десятом вопросе врачам необходимо было выбрать первый шаг в лечении приступа удушья. Были предложены такие варианты ответа: «ИВЛ», «β2-агонисты короткого действия», «ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)», «системные гормоны», «эуфиллин». Правильный ответ ­– β2-агонист короткого действия – выбрали 84,5% респондентов (от 72,1% до 96,0% в разных центрах, р<0,05). Отмечаем, что с 2019 г. в новых рекомендациях GINA [20] и национальных рекомендациях [4] введены изменения: монотерапию КДБА в большинстве случаев, включая базисную терапию легкой БА и купирование приступов при любой БА, рекомендовано заменить комбинированной терапией с наличием быстродействующих бета2-агонстов (сальбутамол, формотерол) и ИГКС.

В одиннадцатом вопросе анкеты врачам предлагалось выбрать оптимальные лекарственные препараты для терапии БА в зависимости от симптоматики и риска обострений. Эксперты рекомендуют в качестве предпочтительной базисной терапии БА средней степени тяжести использовать низкие дозы фиксированной комбинации ингаляционного глюкокортикостероида и длительнодействующего β2-агониста (ИГКС-ДДБА) [1, 4, 12, 13, 18, 21, 22]. Корректно ответили на этот вопрос 91,2% специалистов (от 81,4% до 100% в участвующих центрах, p<0,01).

Авторами проанализированы 8,8% ошибочных ответов (от 2,4% до 18,6% неверных ответов в разных центрах): 35,1% респондентов выбрали не соответствующую клиническим рекомендациям комбинацию лекарственных средств М-холинолитик + КДБА, 24,3% специалистов для базисной терапии выбрали комбинацию «эуфиллин + ИГКС», в 21,6% получен ответ «эуфиллин + КДБА», в 10,8% ошибочных вариантов отмечено поле «затрудняюсь ответить» и в 8,1% поле оставлено пустым (рисунок 2).

С целью повышения приверженности к лечению у подростков и взрослых рекомендовано использование современных препаратов, сочетающих фиксированные дозы ИГКС и β2-агониста длительного действия в одном ингаляторе [1, 4, 21].

Таким образом, в заключительном вопросе врачам необходимо было указать правильную комбинацию лекарственных средств, существующих в одном доставочном устройстве, выбрав из следующих вариантов: «ИГКС + эуфиллин», «ИГКС + β2-агонист длительного действия», «эуфиллин + β2-агонист длительного действия», «м-холинолитик + β-блокатор». Правильный ответ ­– «ИГКС + β2-агонист длительного действия» – смогли дать 90,2% респондентов (от 80,0 % до 100% в центрах, р>0,05). Структура 9,8% оставшихся ошибочных ответов была следующей: 51,3% – несуществующая и нерациональная комбинации «М-холинолитик + β-блокатор», 12,8% – «ИГКС + эуфиллин», 10,2% – «эуфиллин + β2-агонист короткого действия», 25,6% – отмечен вариант «затрудняюсь ответить» или оставлено поле пустым (рисунок 3).

Дополнительно авторами исследования был произведён анализ уровня знаний специалиста в зависимости от имеющегося у них стажа работы (таблица 2). При сравнении вышеуказанных групп не было получено статистически значимых различий, что говорит о том, что уровень стажа работы врача более или менее 5 лет, предположительно, не влияет на уровень их знаний (p>0,05) в этой области.

Заключение. Проведенное многоцентровое исследование – проект «ASSA-II» – выявило достаточно высокий уровень базовых знаний врачей терапевтического профиля по вопросам определения, этиопатогенеза, диагностики и терапии БА.

 Наиболее сложными предстали следующие вопросы об определении БА в соответствии с современными рекомендациями, основных инструментально-лабораторных маркерах, ключевом звене патогенеза и степени тяжести БА, а так же – вопросы об уровне контроля над заболеванием и выборе первого шага при лечении приступа удушья. Между центрами выявлена статистически значимая разница уровней верных ответов в большинстве вопросов, что свидетельствует о неоднородности донесения до врачей учебных программ по данной теме.

При сравнении уровня знаний врачей в зависимости от имеющегося у них стажа работы по специальности (более и менее 5 лет) не было получено статистически значимых различий.

Полученные результаты показывают, что, не смотря на наличие актуальных клинических рекомендаций, в среде практикующих врачей существует определенный дефицит знаний в вопросах бронхиальной астмы, что приводит к ошибкам в диагностике и фармакотерапии данного заболевания и свидетельствует о необходимости разработки новых подходов в освоении данной темы в практике базового и непрерывного образования.