12+

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ АТЛАНТО-ОКЦИПИТАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО СИНУСА

Aннотация

Проведено послойное препарирование атланто-затылочной области на 25 трупах взрослых людей, умерших от причин, не связанных с патологией сосудистой системы головы. Установлено, что в атланто-затылочной области находится артерио-венозный комплекс «позвоночная артерия/атланто-окципитальный синус». При этом венозный синус окружает всю атлантную часть позвоночной артерии, включая ее вертикальный и горизонтальный отделы. Положение, форма, структура и размеры атланто-окципитального синуса различаются в широких пределах. Диаметр и длина синуса зависят от длины атлантной части позвоночной артерии и, особенно, от количества и выраженности ее изгибов. Выделены два крайних варианта строения атланто-окципитального синуса: магистральный и рассыпной. Достоверной взаимосвязи вариантов строения синуса с формой черепа и полом не обнаружено. Также представлена возможность идентификации атланто-окципитального синуса на коррозионных препаратах.


Введение. Атланто-окципитальный синус (АОС) является одним из недостаточно изученных венозных коллекторов, окружающих атлантную часть позвоночной артерии (ПА) [2, 10]. Этого анатомического образования нет в Международной анатомической номенклатуре. Не определено его название, а также имеются различные мнения о его анатомической структуре и входящих в его состав элементах.

Некоторые авторы относили АОС к экстракраниальным, или паракраниальным, венозным синусам, расположенным вокруг наружного основания черепа, к которым, кроме АОС, причисляли также венозное сплетение орбиты, крыловидное, сосцевидное, глоточное, позвоночное сплетение и сплетение сонного канала [1]. Другие авторы считали его затылочным венозным сплетением, которое возникает, в основном, из затылочной эмиссарной вены [8]. В. Zolnai (1959) описал атланто-затылочный синус как часть венозной системы позвоночного канала, имеющую связи с внутричерепным краевым синусом [16].

Е.М. Герасимов (1967) указывал, что анатомическая структура подзатылочного венозного сплетения обеспечивает возможность переключения кровотока из одной магистрали в другую в зависимости от положения головы и пульсового изменения калибра ПА. При этом автор объединял воедино и подзатылочные венозные сплетения мягких тканей и венозное сплетение вокруг ПА [4]. В то же время K.I. Arnautovic et al. (2009) выделяют два самостоятельных венозных образования: подзатылочный кавернозный синус (suboccipital cavernous sinus), расположенный вокруг горизонтального отдела третьего сегмента (V3) ПА, и венозное сплетение, окружающее вертикальный отдел V3 ПА [13]. Кроме того, авторы рассматривают отдельно подзатылочное венозное сплетение, которое локализуется между средним и глубоким мышечными слоями задней поверхности шеи и продолжается вниз в глубокую вену шеи. Оно анастомозирует с венозным синусом, окружающим горизонтальный отдел атлантной части ПА; с обеими анастомотическими венами в атланто-затылочном пространстве; поперечным и сигмовидным синусами твердой мозговой оболочки головного мозга через сосцевидную эмиссарную и затылочные вены [13].

Предполагается, что строение и функциональное значение АОС аналогичны таковым пещеристого синуса, в котором проходит внутренняя сонная артерия [2, 5,9]. При этом в АОС, как и в пещеристом синусе, возможна активация кровотока, в частности, путем передачи энергии пульсации ПА венозному звену кровообращения [9]. Возможна также функциональная связь АОС с общим и региональным кровообращением, вероятна его роль в осуществлении рефлекторных замыкательных механизмов ПА, описанных М.И. Мчедлишвили [7].

В настоящее время современные диагностические аппараты не визуализируют комплекс ПА/АОС. В единичных работах показана возможность идентификации АОС при магниторезонансной томографии [14, 15]. На наш взгляд, это связано не с техническими трудностями диагностики, а с недостаточными знаниями анатомии этой важнейшей области.

Рост количества операций в затылочной области и шейном отделе позвоночного столба диктует необходимость детального изучения анатомической изменчивости АОС, его взаимоотношений с атлантной частью ПА, внутреннего строения и роли в оттоке крови из полости черепа [2, 6, 12]. Актуальность проблемы подчеркивается неуклонно растущей сосудистой и онкологической патологией головного и спинного мозга, особенности развития которых непосредственно связаны с анатомо-физиологическими особенностями указанных анатомических образований.

Основная часть:

Цель работы – изучение клинической анатомии АОС и его взаимосвязей с атлантной частью ПА.

Материал и методы исследования. Нами проведено исследование 50 влажных препаратов, взятых от 25 трупов взрослых людей, умерших от причин, не связанных с патологией сосудистой системы головы. Из них было 17 (68%) трупов мужчин и 8 (32%) трупов женщин. Все исследования были выполнены с соблюдением биоэтических норм, регламентированных Конвенцией совета Европы о правах человека и биомедицины.

На влажных препаратах проводили послойное препарирование атланто-окципитальной области в положении трупов лицом вниз. Разрез кожи проводили в форме буквы І: продольную часть разреза выполняли по срединной линии от наружного затылочного выступа до остистого отростка С7. Верхнюю поперечную линию разреза проводили перпендикулярно продольной вдоль верхней выйной линии от уха до уха. Нижнюю поперечную линию разреза проводили перпендикулярно продольной на уровне С7. Кожу вместе с подкожной жировой клетчаткой отсепаровывали, два кожных лоскута П-образной формы отворачивали латерально в левую и правую стороны и закрепляли двумя зажимами.

Поверхностную фасцию и поверхностный слой мышц задней области шеи рассекали продольно по срединной линии. Выделяли с обеих сторон поверхностные мышцы спины и задней области шеи: m. semispinalis capitis, m. longissimus capitis, m. sternocleidomastoideus, m. splenius capitis, m. splenius cеrvicis. Отсекали их вверху от области прикрепления к затылочной бугристости и центрально вдоль остистых отростков, отводили вниз и в стороны, закрепляли зажимами. Далее отсекали вверху от затылочной бугристости мышцы глубокого слоя спины и шеи и отводили на зажимах в стороны: m. rectuscapitis posterior minor, m. obliguus capitis superior, m. rectus capitis posterior major и m. obliguus capitis inferior. Отсекали вверху атланто-затылочную мембрану и отводили вниз на зажимах.

Обнажали задние дуги С1-С7. Вдоль наружной поверхности чешуи затылочной кости выделяли комплекс ПА/АОС. Далее проводили тщательное препарирование области комплекса ПА/АОС с двух сторон, выделяя раздельно артерии, вены, их анастомозы и нервы. В большинстве случаев удаляли задние дуги шейных позвонков. Вскрывали атланто-окципитальные синусы и обнажали ПА и первые пары шейных нервов, при этом не всегда была возможна раздельная качественная визуализация АОС и ПА. Поэтому в части препаратов использовали предварительную инъекцию венозной системы головы подогретым раствором черной туши в 10% желатине, введенным через наружную яремную вену.

Окончательный вид препарирования фотодокументировали. Описывали форму, размеры комплекса ПА/АОС, степень его выраженности и взаимосвязи с атлантной частью ПА.

Результаты исследования и их обсуждение. В процессе исследования установлено, что в атланто-затылочной области находится сосудистый комплекс ПА/АОС, представляющий собой сложное артерио-венозное образование (рис. 1, 2). При этом АОС окружал всю атлантную часть ПА, включая ее вертикальный и горизонтальный отделы (рис. 2).

 

Рис. 1. Артерио-венозный комплекс «позвоночная артерия/атланто-окципитальный синус» на влажном препарате у женщины 47 лет, инъекция вен – черная тушь-желатин, левая сторона. 1 – место выхода ПА из поперечного отростка атланта; 2 – вертикальный отдел атлантной части ПА, 3 – горизонтальный отдел атлантной части ПА.

Fig.1. Arteriovenous complex of vertebral artery/atlanto-occipital sinus on wet preparation in women 47 years of age, the injection veins – black ink-gelatin, left side. 1 – the output of vertebral artery from the transverse process of the atlas; 2 – vertical division of atlant part of vertebral artery, 3 – the horizontal division of atlant part of vertebral artery.

 

Диаметр и длина АОС зависели от длины атлантной части ПА и, особенно, от количества и выраженности ее изгибов. Так, чем больше изгибов имела ПА и чем больше была ее длина, тем меньшие размеры и длину имел АОС, и наоборот. Положение, форма, структура и размеры АОС различалась в широких пределах. Нами выделены два крайних варианта его строения: магистральный и рассыпной.

Магистральный (сплошной) вариант строения АОС имел вид трубчатого, ампулообразно расширенного образования, имеющего стенку.

Рассыпной (прерывистый, сетевидный) вариант строения АОС представлял собой синус с не сплошной поверхностью. Последняя полностью или частично имела вид венозного сплетения, охватывающего ПА.

По форме строения различали АОС цилиндрической, веретенообразной и неправильной формы. При цилиндрической форме АОС имел вид цилиндра с практически постоянным диаметром, который охватывал ПА со всех сторон. При веретенообразной форме АОС был расширен в средней части в виде веретена. Неправильная форма синуса не имела какой-либо геометрической формы и могла иметь различную конфигурацию. В большинстве препаратов не было симметрии по форме АОС с правой и левой сторон, с одной стороны синус мог иметь цилиндрическую форму, а с другой – иную (рис. 2). В некоторых случаях выявлены препараты с преимущественно односторонним развитием АОС.

 

Рис. 2. Цилиндрическая форма АОС слева, неправильная – справа на влажном препарате у женщины 63 лет. 1 – место перехода вертикального отдела атлантной части левой ПА в горизонтальную; 2 – горизонтальный отдел атлантной части левой ПА; 3 – горизонтальный отдел атлантной части правой ПА; 4 – неправильная (многолопастная) форма правого АОС.

Fig. 2. The cylindrical shape of the left atlanto-occipital sinus, wrong shape of the right atlanto-occipital sinus on wet preparation in women 63 years of age. 1 – the place of transition of the vertical division of atlant part of the left vertebral artery to horizontal division; 2 – horizontal division of atlant part of the left vertebral artery; 3 – the horizontal division of of atlant part of the right vertebral artery; 4 – incorrect (multi-blade) shape of the right atlanto-occipital sinus.

 

Наружная поверхность АОС в большинстве случаев была неровной, имела различной формы и величины выпуклости и вдавления. На наружной поверхности были видны отверстия, через которые синус соединялся с экстра- и интракраниальными венозными сосудами. На разрезе АОС имел вид кавернозной структуры, содержащей трабекулы. Тушь-желатин заполняли его просвет не равномерно, а в виде ячеек. Трабекулы находились между стенкой синуса и стенкой ПА, расположены они были на различном расстоянии друг от друга, перпендикулярно оси артерии, толщина их была различной. Можно полагать, что ПА была фиксирована ими (рис. 3).

Достоверной связи между вариантами строения АОС, полом, формой черепа и стороной тела не выявлено.