Актуальность. Проблема нервной анорексии в последние годы приобретает все большую актуальность в связи с ростом числа случаев заболевания среди детей и подростков, а также недостаточной эффективностью лечебных мероприятий, что определяет высокую частоту осложнений и рецидивов заболевания [1, 2].

Anorexia nervosa, (от греч.: аn – отрицат. частица + orexis - аппетит) – синдром невротического регистра, характерный в большей мере для у девочек-подростков и девушек, проявляющийся воздержанием от пищи, отсутствием аппетита, что сопровождается снижением веса, развитием аменореи, сменой привычек, состоянием гиперактивности [3].

Целью обзора было на основе литературных данных изучить современное состояние проблемы нервной анорексии (НА), ее распространенности, описание диагностических критериев, представление физиологических и психологических ее последствий, а также подходов к лечению.

Материал и методы. Изучены литературные данные по поисковому слову «нервная анорексия» за период 2012–2018 гг. в компьютерных базах данных PubMed, Medical-Science, Elibrary, Web of Science, Scopus.

Результаты исследования и обсуждение.

В историческом аспекте, первое научное описание данной патологии принадлежит Ричарду Мортону (1637-1698) – под названием «нервная чахотка» [цит. по 4]. В 1684 году к нему на приём пришла пациентка в состоянии истощения и аменореи, всё остальное было в порядке. Удивительной была способность пациентки совершать длительные прогулки, много читать и конспектировать прочитанное, не смотря на крайнюю степень истощения. Мортон определил, что заболевание относится к психическим и заключается в «умственной страсти». Для стимуляции аппетита девушке давали «горькие пилюли», заставляли ее пить «противоистерическую воду», содержащую касторку и нашатырный спирт. После незначительного улучшения состояния больная отказалась от продолжения лечения, и предложила «предоставить всё природе». Мортон согласился, о чем впоследствии пожалел: состояние пациентки резко ухудшилось, снова возобновились обмороки, и через три месяца девушка скончалась. В последующем он лечил молодого человека с более эффективным результатом.

Начало изучения этого заболевания тесно связано с исследованиями W. Gull (1868) и Ch. Lasegue (1873), которые почти в одно время и независимо один от другого опубликовали статьи о нервной анорексии [цит. по 4]. W. Gull предложил термин «нервная анорексия» (anorexia nervosa). Заболевание быстро распространялось. В 60-е годы прошлого века широко была известна Lesley Hornby – британская супермодель, певица и актриса, выступающая под именем Твигги, что в переводе с английского означает «тоненькая, хрупкая» (от англ.: twig – «тростинка»). При росте 169 см Лесли весила 40 кг. Была лицом модного Лондона 1960-х и иконой субкультуры модов. Миллионы девушек по всему миру, стремясь походить на модель, худели до измождения («синдром Твигги»).

Описывается [6] история юной англичанки, которой очень хотелось быть похожей на куклу Барби, для чего она отказалась от привычной пищи и начала есть бумагу – есть-то хотелось. Поэтому в ряде случаев добровольный отказ от приема пищи называют «синдромом Барби».

Нервная анорексия, несмотря на название, в МКБ-10 не относится к рубрике F4 – Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, а включена в рубрику F50 «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими и физическими факторами» (МКБ-10).

По литературным данным [4, 7] в странах Европы у лиц женского пола в возрасте 15-20 лет НА выявлялась в 16 случаях на 100 тыс., или у 0,016%. Частота НА в странах Европы остается стабильной на протяжении продолжительного времени [8, 9]. В последние годы [10] отмечается рост заболеваемости НА. Распространенность НА в популяции составляет 1,2% среди женщин и 0,29% среди мужчин [11]. При этом НА у лиц мужского пола встречается в 5 раз реже, чем у женского [12]. По мнению [13], несмотря на то, что 90% пациентов с расстройством пищевого поведения составляют женщины, распространенность диагностированных расстройств пищевого поведения у мужчин будет увеличиваться.

Скрининговое обследование студентов медицинского института [14] выявило у 28% обследованных девушек в возрасте 17-25 лет дефицит массы, у 65% ИМТ соответствовал нормальному значению, а у 7% выявлена избыточная масса тела. Также, среди общего количества обследованных лиц выявлено 22% с явной склонностью к анорексии, хотя показатель ИМТ у данной категории не выходил за рамки нормального значения. У лиц с дефицитом массы выявлена лабильность пищевого поведения, в сочетании с наиболее частым применением искусственных методов снижения массы тела.

Подавляющее большинство (90%) больных составляют лица женского пола в возрасте от 12 до 24 лет. Летальность при НА достаточно высока и составляет 5-6% и обусловлена нарушениями сердечной деятельности и суицидом. По другим данным, летальность может достигать 15% [15].

Причины возникновения НA окончательно не установлены. Считается [10, 16], что основными причинами ее развития являются: биологические (наследственная предрасположенность), психологические (негативное влияние семьи и внутренние конфликты) и социальные (влияние общества) факторы. Кроме того, немаловажную роль играют погрешности в семейном воспитании: деспотичная мать и находящийся в подчинении отец, не уделяющий должного внимания ребенку. В таком случае отказ от пищи выступает как протест против власти матери. При этом наиболее выраженное снижение индекса массы тела наблюдается у девушек в модельном бизнесе: девушки стремительно понижают свой вес с целью участия в показах мод и часто не могут остановиться – организм продолжает терять вес, что приводит к летальному исходу.

Болезненная уверенность в собственной «излишней полноте», которая чаще всего носит характер сверхценной или бредовой идеи, со временем наталкивает больных на мысли о необходимости «коррекции» имеющегося «недостатка», являющегося на самом деле мнимым или сильно преувеличенным. Большинство больных пытаются бороться с лишним весом тайно (прежде всего от членов семьи): принимают пищу в одиночестве, а если это не возможно, прибегают к различным хитростям [5, 17, 18]. Кроме того, для больных с НА характерно стремление перекормить других членов семьи, особенно младших братьев или сестер, при постоянно ограничении в пище себя самих. Многие больные не останавливаются только на ограничениях в еде, они также активно занимаются различными физическими упражнениями [19], чаще всего по самостоятельно придуманной ими самими системе. Помимо этого, частым является нерациональный прием слабительных средств в огромных количествах (при длительном голодании прием слабительных объясняется также проблемой запоров, являющихся следствием атонии кишечника).

Неправильное пищевое поведение у больных НА в зачастую обусловлено наличием или отсутствием в клинической картине явлений булимии. При НА без булимии патологическое пищевое поведение проявляется в виде строгой диеты с использованием интенсивных физических нагрузок и, нередко, злоупотреблением слабительными препаратами. При НА с булимией оно выражается в приступах перееданий с последующей рвотой [20].

Существует два подтипа НА [21]: очистительный и ограничительный.

 Очистительный тип (компульсивное переедание/очищение кишечника): пациенты используют компульсивное переедание или очистительное поведение в качестве средства потери веса. Он отличается от нервной булимии весом пациентов. Пациенты с очистительным типом анорексии не поддерживают здоровый или нормальный вес, но имеют значительную недостаточность веса. Пациенты с нервной булимией, с другой стороны, могут иметь некоторый избыточный вес.

Ограничительный тип: пациенты ограничивают себя в еде, голодают, принимают диетические лекарства или используют физические тренировки в качестве средства потери веса. Они могут прибегать к чрезмерным физическим нагрузкам для сброса веса или предотвращения его повторного набора, а некоторые едят только для поддержания жизни.

В отечественной психиатрии [15] течение анорексии подразделяют на три стадии: дисморфоманическую, аноректическую, кахектическую.

Дисморфоманическая стадия заключается в преобладании мыслей о собственной неполноценности из-за кажущейся полноты, что сопровождается подавленным настроением, тревогой. Пациентки склонны длительно рассматривать себя в зеркале. В этот период появляются первые попытки ограничить себя в пище. Продумываются стандарты для своей фигуры с последующим стремлением достичь результата.

Аноректическая стадия следует за периодом стойкого голодания, во время которого теряется 20–30 % от общего веса. Для этой стадии проявляется эйфорией от «похудания» с еще большим ужесточение диеты для более быстрого достижения эффекта. Пациенты пытаются убедить всех вокруг и самих себя в отсутствии аппетита и продолжают еще больше изнурять себя физическими упражнениями. Однако имеющаяся дисморфофобия препятствует формированию реальной оценки своего веса и состояния. На данной стадии у пациентов появляются сухость кожи, зябкость, аллопеция, постепенно расстраивается как менструальный цикл у женщин, так и сперматогенез у мужчин, снижается половое влечение.

С наступлением кахектической стадии (примерно через 1,5–2 года) начинается необратимая дистрофия внутренних органов, которая наступает. Снижение веса происходит до 50% от первоначального. Для больных НА характерно повышение сывороточных концентраций холестерина и каротина, а также развитие лейкопении и анемии. Длительный отказ от пищи может также привести к брадикардии и снижению АД, нарушению работы желудочно-кишечным тракта, кахексии. На эмали внутренней поверхности зубов как следствие многократной рвоты могут появиться эрозии. Выраженная потеря веса и недостаток питательных веществ влекут за собой изменение эндокринного статуса: нарушение деятельности щитовидной железы, неправильный метаболизм половых гормонов, что проявляется состоянием гипоээстрогении и, как следствие, развитием аменореи и остеопороза, [15]. По мимо этого, длительное течение нервной анорексии приводит калиево-натриевому дисбалансу, что в свою очередь чревато развитием нарушений сердечного ритма, в том числе угрожающих жизни. Поэтому данная стадия зачастую является необратимой.

Нервная анорексия приводит ко множеству негативных последствий. Со стороны сердечно-сосудистой системы: головокружение, обмороки, ощущение холода, брадикардия, сердечная аритмия; со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в желудке, запор, тошнота, диспепсия; со стороны кожных покровов: выпадение волос, сухость и бледность кожи, нарушение структуры ногтей; а также заболевания эндокринной системы, замедление обмена веществ, аменорея и бесплодие, снижение массы мозга [15].

По степени тяжести [22] НА классифицируется по индексу массы тела:

1. Индекс массы тела равен 17-17,99;
2. Индекс массы тела составляет 16-16,99;
3. Индекс массы тела варьирует 15-15,99;
4. Индекс массы тела менее 15.

Нервная анорексия не является самостоятельным заболеванием. Синдром НА встречается при разных видах психической патологии: от пограничных нервно-психических расстройств [23, 24], до шизофрении [25, 26]. Чаще всего, нарушения в пищевом поведении сочетаются с целым рядом психопатологических расстройств (навязчивости, страхи, депрессивные нарушения и др). Кроме того, нередко у пациентов с начальным диагнозом «Анорексия» затем диагностируется «Булимия», или «Атипичная булимия», что дает основания полагать о некоем континууме, на одном полюсе которого анорексия, а на втором – булимия [27].

В 99% случаев среди больных НА отмечается сочетание с соматическими и неврологическими расстройствами, которые предшествуют или осложняют нарушения пищевого поведения. Чаще других из неврологических и соматических заболеваний встречались: умеренные или выраженные дисметаболические изменения миокарда, хронические гастриты, энтериты, колиты, синдром раздраженного кишечника, гипохромная анемия, воспаление околоушных слюнных желез, кисты щитовидной железы, поликистоз яичников, эмфизема легких, пиелонефрит, аутоиммунный тиреоидит, гидроцефалия, кахексия [28].

В последние годы [29] отмечается увеличение частоты сочетания сахарного диабета 1 типа и расстройств пищевого поведения. Это требуют более тщательного изучения коморбидности подобной патологии. Необходимо также широко информировать врачей общей практики и эндокринологов о расстройствах пищевого поведения, с целью их предупреждения, раннего выявления и лечения. Выявлены нарушения иммунного и цитокинового статуса при НА и сопряженное с ними «повреждение» оси гипоталамус-гипофиз-гонады, что требует продолжения изучения патогенеза данного расстройства. Это позволит дополнить алгоритм прогнозирования восстановления репродуктивной функции девочек-подростков с НА.

У пациентов с НА на протяжении жизни наблюдаются высокие показатели распространенности психических расстройств: аффективные расстройства настроения – в 51,4% , тревожные расстройства в 60% и  алкоголизм в 27,1% случаев [30].

По другим данным, НА в 20–89% случаев сочетается с большим депрессивным расстройством, а в 55–60% – с тревожными расстройствами [31, 32], а также с биполярным расстройством [13]. Кроме того, у пациентов с НА чаще встречается генерализованное тревожное расстройство, изолированная тревога, паническое расстройство и обсессивно-компульсивное расстройство [8].

Выявлено нарушение сексуального поведения у лиц с НА [33]. Выделяют 3 группы расстройств:

1 – с ограничительным пищевым поведением. Больные с детского возраста пребывают в состоянии кахексии, из-за чего у них с юных лет формируется преимущественно мужской тип поведения, характеризующийся синдромом отрицания пола, вплоть до транссексуализма.

2 – больные с эпизодически возникающей булимией, которая развивается как осложнение многолетнего ограничения в еде. В данной группе характерна допубертатная мастурбация без эротических переживаний с формированием в дальнейшем чувства вины.

3 – больные нервной булимией, которая возникла после непродолжительного этапа ограничения в еде. Для таких лиц характерны выраженные перепады настроения, которые влияют на сексуальное поведение: от сексуальной расторможенности, встречающейся при гипоманиакальных и маниакальных состояниях, до аверсии к интимному партнеру при депрессиях.

У больных НА часто выявляются ипохондрические расстройства: в 31% наблюдений в структуре ипохондрического синдрома преобладают навязчивости; в 21% случаев встречается депрессивная ипохондрия сверхценного характера; в 24% наблюдений – депрессивная ипохондрия с преобладанием сенестопатически-ипохондрических расстройств и еще в 24% случаев выявляется бредовая ипохондрия [34].

Психиатрические последствия синдрома НА разнообразны. Клиническая картина зависит от принадлежности симптоматики [35]. Так если НА наблюдается в структуре шизофрении, то по мере прогрессирования заболевания развивается патология влечений: булимия, фобии, ритуалы, нарушение полового инстинкта (гиперсексуальность или фригидность), суицидомания, аутоагрессия, клептомания, встречается парабулия (поедание несъедобных вещей, злоупотребление слабительными, мочегонными, кофе), а также вомитомания. У некоторых больных в течение заболевания возникает патологическое влечение к психоактивным веществам. В свою очередь расстройства волевой сферы в виде апатии и абулии у пациентов с НА формируются медленно. В то же время при невротических расстройствах нарастание данной симптоматики не было отмечено.

Начало НА в подростковом возрасте характеризуется более благоприятным прогнозом, чем при более позднем дебюте. Около 70-80% пациентов в этой возрастной группе достигают ремиссии [36]. При этом выздоровление занимает несколько лет и сопровождается формированием различных психических расстройств (аффективных, тревожных, невротических, а также зависимостей). По другим данным [37], выздоровление наступает у 60,3% пациентов, страдающих нервной анорексией, у 25,8% состояние улучшается, у 6,4% отсутствует положительная динамика и у такого же количества больных  состояние ухудшается.

Что касается причин формирования анорексии, то существует несколько подходов. Важными аспектами анорексии являются социокультурный – полнота раньше не являлась поводом для стигматизации и экономический – связанный с наличием пищи и возможностью ее приобретения [38]. Высказывается предположение, что алекситимия может быть способствующим фактором, повышающим риск развития нарушений пищевого поведения [39]. С точки зрения социологов [40], доминирующая в обществе точка зрения о «некрасивости полноты», критическое восприятие лишнего веса окружающими и насмешки с их стороны способны травмировать особенно восприимчивых личностей и служат основой для формирования сверхценной идеи достижения «эталона внешности».

Высказывается предположение [1], что в значительном числе случаев подростковые атипичные расстройства пищевого поведения входят в структуру особого психопатологического диатеза, в основе которого преобладают тимопатические радикалы, и являются наиболее драматическим проявлением в этом возрасте. В дальнейшем расстройства пищевого поведения начинают уступать другой психопатологической симптоматике, в первую очередь аффективной и ассоциированной с ней.

Факторами риска развития НA являются: женский пол, наличие расстройства приема пищи у близких родственников, склонность к перфекционизму, трудности в преодолении негативных эмоций и разрешении конфликтов, низкая самооценка [41, 42].

Выявлено [37] 8 факторов, препятствующих положительной динамике НА в течение двухлетнего периода: 1) значение индекса массы тела при выписке из стационара ниже нормы; 2) недостаточное содержание жиров и калорийности в рационе; 3) высокие физические нагрузки; 4) высокая самооценка; 5) выраженная подозрительность; 6) недоверие к окружающим; 7) использование зонда для приема пищи; 8) скрупулезность в лечении

Диагностика НА представляет определенные сложности, так как феноменологически может наблюдаться при различной соматической патологии, в том числе и онкологической с нарушением питания и значительной потерей веса тела. В последнем случае диагноз НА не выставляется.

Сравнительные критерии диагностики НА по МКБ-10 [43] и DSM-5 [22] представлены в таблице 1.

Таблица 1

Критерии диагностики нервной анорексии по МКБ-10 и DSM-5

Table 1

Criteria for diagnosis of anorexia nervosa according to ICD-10 and DSM-5

НА приводит к грубой дезадаптации пациентов, для лечения которых требуются немалые финансовые затраты, связанные с длительностью и высокой частотой повторных госпитализаций, необходимостью коррекции множественных соматических осложнений. При НА, в отличие от других психических расстройств, характеризуется максимальной смертностью больных [44].

Лечение синдрома НА должно быть комплексным и включать психофармакотерапевтическое, психологическое воздействие, диетотерапию, терапию соматической патологии и сопутствующих осложнений [45]. Перечисленные моменты терапии важны и должны проводиться параллельно. Однако главным моментом в лечении болезни представляется лечение основного психопатологического синдрома, что невозможно без постоянного наблюдения со стороны психиатра. 

В лечении [11] пациентов с нервной анорексией можно выделить три этапа.

–1 этап – «неспецифический», (7-14 дней) направлен на восстановление жизненно важных функций, ликвидацию метаболических и водно-электролитных нарушений, обеспечение адекватных сердечных функций и формирование толерантности к пище.

–2 этап – «специфический», направлен на коррекцию дефицита массы тела, оптимизацию метаболизма (2–3недели). На этом более длительном этапе проводятся лечебные мероприятия, направленные на устранение симптомов основного психического заболевания, вызвавшего нарушения в статусе питания.

– 3 этап – реабилитационный.

Аналогичной точки зрения придерживаются и другие авторы [46], выделяющие три этапа в лечении НА:

1) этап интенсивного наблюдения и коррекции соматических осложнений;

2) основной этап лечения НА (в условиях стационара);

3) реабилитационный этап (в режиме амбулаторного наблюдения).

Длительность этапов может быть различна и определяется тяжестью психического и соматического состояния. С первых же дней пребывания в стационаре больным назначается диета, которая разрабатывается индивидуально врачом-диетологом. Диета содержит необходимые питательные вещества в требуемых количествах с учетом степени белково-энергетической недостаточности у пациентки. Проводится ежедневный контроль массы тела, выпитой и выделенной жидкости. Обязательными условиями этого периода являются полупостельный режим и строгое медицинское наблюдение, необходимость которых обусловлена низкой комплаентностью пациенток, активной диссимуляцией и попытками сохранять патологические формы пищевого поведения (отказ от еды, вызывание аверсии после приема пищи, усиленные физические упражнения и прием мочегонных и слабительных).

Одним из достоверных признаков улучшения состояния у пациентов с НА является восстановление ИМТ и нормализация пищевого поведения. Рацион пациентов составляется с учетом физиологических особенностей и соматического статуса. Прежде, чем назначить лечебное питание, необходимо оценить пищевой статус пациента: для чего с помощью лабораторных (клинический, биохимический анализ крови) и инструментальных (ЭКГ, УЗИ) методов выявляется степень нехватки белков, жирных кислот и микроэлементов, оценивается функциональное состояние всех органов и систем [45]. Те компоненты и вещества, дефицит которых был выявлен при обследовании, обязательно вводят в рацион пациента, в дозах, соответствующих физиологическим потребностям в норме.

Диетологической программе предшествует коррекция метаболических и водно-электролитных нарушений: дегидратации, гипомагниемии, гипокальциемии, гипонатри- и калиемии (в особенности у больных, склонных вызывать у себя рвоту и злоупотребляющих слабительными средствами). Зачастую, необходимо назначение тиамина. Потребность в витамине резко возрастает в период возобновления питания за счет активизации углеводного обмена.

Риск развития осложнений остается высоким первые несколько недель лечения. Это связанно с нарушением баланса жидкости и электролитного обмена, поэтому в это время должен быть тщательный контроль за состоянием больного.

Расчет необходимой энергетической ценности питания проводится с учетом величин основного обмена:

• девочки 10-18 лет (12.2 х вес) + 746 ккал;
• мальчики 10-18 лет (17,5 х вес) + 651 ккал.

По мере восстановления адекватной переносимости пищи и с учетом индивидуальных особенностей пациента может быть назначен широкий ассортимент лечебных продуктов для энтерального питания с целью нутритивной поддержки.

В связи со сверхценно-бредовым отношением к массе тела, пациентам, страдающим нервной анорексией, рекомендуется  назначать современные антипсихотики. Препаратом выбора [47] является эглонил (сульпирид), с учетом его фармакологических свойств: умеренной нейролептической активности в сочетании со стимулирующим и тимолептическим действием, а также антиэметическим эффектом. С учетом депрессивной симптоматики целесообразно назначение антидепрессантов, в том числе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Поскольку при нервной анорексии возникает нарушение действия серотонина, а не его недостаток, то СИОЗС бесполезны при низкой массе тела, но после ее восстановления их применение является эффективным [48].

Прогноз лечения [49] при НА зависит от своевременной диагностики данного заболевания и обусловленных им осложнений, принятия адекватных лечебно-тактических решений и мотивирования больного к проведению терапии и выздоровлению. Примерно половина пациентов с нервной анорексией полностью восстанавливается, около 30% только частично, а 20% остаются хронически больными [50]. Кроме того, при нервной анорексия отмечается высокий уровень смертности от 1,7 до 5,9% [51]. По другим данным [52], выздоравливают около половины больных (40-55%), смертельный исход от 5% до 20%, в остальных случаях – рецидивирующее течение. Основными причинами смерти при НА являются: пневмония, отек легкого, интеркуррентные инфекционные заболевания. Высокая смертность наблюдается также в результате суицида [53].

Заключение. Таким образом, анализ литературных данных показал, что распространенность НА в популяции составляет 1,2% среди женщин и 0,29% среди мужчин. Клиническая картина включает психические, эндокринные нарушения и расстройства пищеварения. Синдром НА встречается при различных формах психических заболеваний. Лечение пациентов с НА включает в себя несколько этапов. Неспецифический, или экстренный, этап направлен на ликвидацию тяжелых последствий недостаточности питания и проводится только в условиях стационара. Этап специфического лечения наступает после нормализации жизненно важных функций, при адекватной переносимости питания, прибавке в весе. Далее следует реабилитацитонный этап.

При НА наблюдается высокая смертность: 30–40% больных погибают через 10 и более лет от начала заболевания. Чем дольше протекает заболевание, тем выше риск смерти для больного. Основные причины смерти при НА составляют пневмония, отек легкого, интеркуррентные инфекции. Высокая летальность наблюдается также в результате суицида.

Прогноз лечения при НА зависит от своевременной диагностики данного заболевания и обусловленных им осложнений, принятия адекватных лечебно-тактических решений и мотивирования больного к проведению терапии и выздоровлению.

В отношении данной статьи не было зарегистрировано конфликта интересов.