Введение. Преэклампсия – тяжелейшее осложнение беременности, которое занимает лидирующую позицию среди всех причин материнской и перинатальной смертности не только в нашей стране, но и во всем мире [1].

В Российской Федерации частота данной патологии за последние 10 лет колеблется в пределах от 8 до 25%, а в последние годы уровень тяжелых осложнений в родах вырос до 20% [2, 3].

По данным Минздравсоцразвития РФ, данная патология занимает 3-4 место в структуре причин репродуктивных потерь в течение последнего десятилетия. Преждевременные роды при преэклампсии имеют место быть в 20–30% случаев, перинатальная заболеваемость составляет 56%, перинатальная смертность достигает значений около 12%, что в 3-4 раза выше, чем в общей популяции [4].

Преэклампсия представляет собой одно из наиболее грозных осложнений беременности, сопряженных с риском неблагоприятных исходов для плода и матери. На сегодняшний день преэклампсия рассматривается как синдром, оказывающий негативное влияние практически на все органы и системы организма матери, в том числе и на течение родового процесса [5,6].

По данным литературы, патогенез преэклампсии связан с сосудистыми и гемостатическими нарушениями, приводящим к патологии гемостаза, плацентарной ишемии и гемодинамическим нарушениям в системе мать-плацента-плод [7].

В научных изданиях обсуждаются особенности течения родов при преэклампсии у женщин различных регионов мира, расовой принадлежности в зависимости от влияния социальных, бытовых, экономических и медицинских факторов. Кроме того, клинически доказано, что в структуре осложнений родов у женщин с преэклампсией ведущее место занимают аномалии родовой деятельности и маточные кровотечения [8, 9].Выявление осложнений родов при преэклампсии позволит улучшить перинатальные исходы у этой группы женщин, позволит определить критерии ранней и своевременной диагностики осложнений, чтобы оптимизировать акушерскую тактику и сроки родоразрешения.

К решению этой проблемы должны быть применены иные стратегические подходы, а именно прогнозирование возможного развития осложнений уже на этапах до наступления клинической манифестации. Поэтому оценка адаптивных возможностей организма у беременных обосновывает правомерность поиска особенностей между клиническими симптомами преэклампсии и особенностями течения родового процесса при данной патологии.   Это явилось целью и задачей настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить особенности течения родов при «умеренной» и «тяжелой» преэклампсии на современном этапе.

Материалы и методы исследования. У 440 пациенток «фертильного» возраста (от 18 до 40 лет) с преэклампсией проведен клинический анализ особенностей течения родов (основная группа исследования). 200 пациенток с неосложненной беременностью составили контрольную группу. Сопоставлены данные пациенток с преэклампсией с показателями контрольной группы.

Критерии включения и исключения в основную и контрольную группу

Критерии включения – возраст пациенток от 18 до 40 лет (в среднем 29+11 лет), наличие преэклампсии различной степени тяжести.

Критерии исключения – отсутствие преэклампсии и ее наличие в анамнезе в прошлом, отсутствие информированного согласия пациентки.

Методы обследования

Проведен сбор анамнеза, оценка клинических симптомов осложнений в родах, клиническая оценка показаний к операции кесарево сечение.

Исследование было проведено на фоне патогенетической терапии, основанной на современных принципах лечения преэклампсии (федеральные клинические рекомендации (протокол лечения), 2016) [10].

Этические аспекты

Все процедуры, выполненные в данном исследовании, соответствуют этическим стандартам Хельсинской декларации 1964 г. и ее последующим изменениям или сопоставимым нормам этики. Все пациентки подписали добровольное информированное согласие.

Статистический анализ

Полученные цифровые данные исследования были обработаны параметрическими методами оценки достоверности: определение ошибки относительного показателя (m), критерия соответствия – Пирсона (х²). За критический уровень значи­мости при проверке статистических гипотез был при­нят р=0,05. При значении критерия Пирсона выше или равном показателю критического уровня результаты исследования считались «достоверными».

В работе использованы стандартные методы статистистической обработки с программным обеспечением Microsoft Excel и Statistica 7.0 на персональном компьютере Packard Bell (Taiwan).

Результаты и их обсуждение. Из анамнеза пациенток с преэклампсией (ПЭ) установлено, что в данной группе преобладали пациентки с «умеренной» ПЭ (85,7%). У 200(45,5%) обследуемых ПЭ развилась на фоне экстрагенитальной патологии, у 240(54,5%) – без патологии.

Возрастной состав в зависимости от степени тяжести ПЭ был достаточно разнороден. При «умеренной» ПЭ преобладали пациентки «фертильного» возраста от 19 до 30 лет (в среднем 24,5±5,5 лет). При «тяжелой» ПЭ у каждой третьей обследуемой возраст был старше 30 лет («возрастные»). Развитие «умеренной» ПЭ в большинстве случаев наблюдалось на фоне нарушения жирового обмена, тогда как при «тяжелой» - преобладали пациентки с сосудисто-почечной патологией. 

В основной группе исследования преобладали лица умственного труда. У большинства пациенток имелись гинекологические заболевания, с преобладанием хронического аднексита и дисменореи.

При анализе инфекционного статуса и наследственности установлено, что у каждой второй пациентки при «умеренной» ПЭ и у подавляющего большинства при «тяжелой» в анамнезе были отмечены вирусные инфекции, хроническая артериальная гипертензия и пиелонефрит у ближайших родственников. 

Из анамнеза пациенток контрольной группы исследования установлено, что возраст у большинства обследуемых также составил от 19 до 35 лет (в среднем 27+8 лет). «Возрастные» первородящие в данной группе были представлены в незначительном количестве. В контроле преобладали домохозяйки, без профессиональных вредностей. При оценке менструальной функции у подавляющего большинства пациенток контроля она была без особенностей. У 21,7% обследуемых гинекологический анамнез был отягощен заболеваниями воспалительного генеза. При анализе наследственных факторов у 24,3% пациенток была отягощена наследственность, с преобладанием заболеваний сосудистого генеза. Среди соматической патологии у пациенток контроля следует отметить нарушение жирового обмена, которое наблюдалось у каждой пятой пациентки.

Данные проведенного исследования установили, что 295(67%) пациенток основной группы исследования были «первородящими», а 145(33%) – «повторнородящими». Среди пациенток контроля преобладали «повторнородящие», из них большинство были с предстоящими вторыми родами.

Большую актуальность для практического акушерства представляют методы и способы родоразрешения у пациенток с преэклампсией (ПЭ) в зависимости от ее степени тяжести (табл. 1).

Анализ данных табл. 1 показал, что основным способом родоразрешения у 412(64,4%) пациенток исследуемой группы были «самопроизвольные» роды через естественные родовые пути, у 96(15%) – «преждевременные», у 132(20,6%) – «оперативные».

Количество преждевременных родов у пациенток с ПЭ зависело от ее степени тяжести. Так, при «умеренной» форме данной патологии роды раньше срока были выявлены у каждой пятой пациентки, при «тяжелой» - у половины, у каждой пятнадцатой в контроле.

Большое значение при ПЭ имеет течение родового процесса.

Несмотря на многолетние научные исследования, механизм развития осложнений в родах при ПЭ недостаточно изучен, крайне недостаточно данных об особенностях, развивающихся у пациенток с данной патологией при адаптации к родовому процессу. Но несмотря на противоречивость мнений, клинически доказано, что ПЭ увеличивает риск развития отслойки плаценты, дисфункции матки в родах и является одной из ведущих причин акушерских кровотечений [11-13].

Рассмотрим особенности течения родов при «умеренной» преэклампсии (ПЭ) (табл. 2).

Данные таблицы 2 показали, что преждевременное излитие околоплодных вод было отмечено у 21,7% пациенток при «умеренной» ПЭ, у 17% – в контроле, дисфункция матки в родах была отмечена у 39,1% и 22,7%, соответственно, ручное обследование стенок полости матки – у 9,6% и 5,7%, соответственно.  Гипотоническое кровотечение в последовом периоде родов наблюдалось у 6 пациенток с «умеренной» ПЭ на фоне нарушения жирового обмена и высоких цифр артериального давления.

Следует отметить, что только у 188(37%) пациенток роды протекали без осложнений, из них у каждой третьей – при «умеренной» ПЭ, у половины – в контроле.

Таким образом, у каждой третьей пациентки при «умеренной» ПЭ преобладала дисфункция матки в родах, из них у каждой пятой на фоне преждевременного излития околоплодных вод. У каждой шестой обследуемой контроля статистически достоверно (p=0,036) была отмечена первичная слабость родовых сил на фоне преждевременного излития околоплодных вод и нарушений жирового обмена.

Следует отметить тот факт, что на современном этапе в общей популяции среди женского населения возрастает количество оперативного родоразрешения в связи с расширением показаний [14-17].

Еще 25 лет назад количество операций кесарево сечение не превышало 2%. За последнее десятилетие в нашей стране и в мире количество оперативного родоразрешения резко возросло и составляет от 12 до 18% от общего количества родов и не имеет тенденции к снижению. Постоянно усовершенствуется техника операции кесарево сечение [18-20].

У каждой четвертой пациентки основной группы исследования были отмечены оперативные роды. Причем, с увеличением степени тяжести ПЭ возрастало количество операций кесарево сечение, которые были выполнены у 45 (11,9%) пациенток при «умеренной» ПЭ, у всех – при «тяжелой и у 24 (12%) – в контроле (табл. 3).

Данные таблицы 3 свидетельствуют о том, что операции кесарево сечение, связанные с дисфункцией матки в родах были выполнены у 44,4% пациенток – с «умеренной» ПЭ, у 20,8% – в контроле, наличия рубца на матке - у 40% и 12,5%, соответственно, клинически узкого таза – у 15,6% и 66,7%, соответственно.

Следует особо отметить основные показания к операции кесарево сечение, которые были у пациенток с «тяжелой» ПЭ.

У  54% обследуемых тяжелая степень данной патологии сочеталась с декомпенсацией плацентарной недостаточности и высокими цифрами артериального давления, у каждой десятой – с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты на фоне высокой протеинурии, у каждой третьей – с рубцом на матке после операции кесарево сечение. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, сопровождающаяся обильным кровотечением, была отмечена у 6 пациенток на фоне высоких цифр артериального давления и тяжелой анемии.

Следует отметить, что половина пациенток с «тяжелой» формой ПЭ были «досрочно» родоразрешены в связи с тяжелым состоянием матери и плода в сроках от 31 до 36 недель беременности (в среднем 33,5+2,5 недель).

Таким образом, полученные данные исследования показали, что основными показаниями к операции кесарево сечение при «умеренной» ПЭ были аномалии родовой деятельности, при «тяжелой» - тяжелая степень данной патологии в сочетании с плацентарной недостаточностью, у пациенток контроля – клинически узкий таз. При этом, показатели оперативной активности при преэклампсии статистически достоверно (p=0,026) отличались от контроля, а значения контроля не превышали показателей в общей популяции.

Заключение. Основными осложнениями в родах у пациенток с ПЭ были дисфункции матки в виде первичной и вторичной слабости родовых сил. При увеличении степени тяжести ПЭ в 2,5 раза возрастало количество преждевременных и оперативных родов.

Таким образом, выявление осложнений родов при преэклампсии позволит определить критерии ранней и своевременной диагностики осложнений, чтобы оптимизировать акушерскую тактику и сроки родоразрешения. Поэтому оценка адаптивных возможностей организма у беременных обосновывает правомерность поиска особенностей между клиническими симптомами ПЭ и особенностями течения родового процесса при данной патологии.   

Следовательно, «ранняя» диагностика и лечение ПЭ позволит снизить количество осложнений в родах, а также приведет к минимуму количество преждевременного оперативного родоразрешения, что улучшит «отдаленный» прогноз.