Введение. Инфаркт миокарда (ИМ) представляет собой острое заболевание, характеризующееся абсолютным дефицитом кровотока сердечной мышцы, и как следствие, приводящее к некрозу последней. Основные критерии диагностики ИМ это повышение кардиоспецифических ферментов, характерная клиническая картина, изменения электрокардиограммы и эхокардиоскопии. При этом ИМ является одной из основных причин смерти среди пожилых людей, что приводит к более чем трети всех летальных исходов среди лиц старше 65 лет. Эти пациенты представляют группу населения с самым высоким риском заболеваемости и смертности, связанных с ОКС. Более 80% смертей, связанных с инфарктом миокарда, также происходят в этой возрастной группе [1]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) уверенно занимает лидирующие позиции в структуре смертности населения в большинстве стран мира. Россия стабильно занимает передовые позиции по сердечно-сосудистой смертности, в том числе от ИМ. Несмотря на то, что смертность от ИМ уменьшается в последние годы, она остается на достаточно высоком уровне. Средний возраст, на который приходится первичный ИМ у мужчин составляет 65 лет, у женщин 70 лет. В нашей стране, по данным официальной статистики, смертность от ишемической болезни сердца занимает до 50%. Однако ИБС может по-разному влиять на течение и прогноз жизни, что было показано в Фремингейском исследовании. Самым тяжелым проявлением ИБС остается ИМ, что значительно ухудшает прогноз. По данным различных научных работ и статистических подсчетов от 5 до 18% больных умирает в острой стадии этого заболевания [2]. Эти цифры сильно варьируют в зависимости от различных факторов, таких как качественные и количественные характеристики организации медицинской помощи, сопутствующие заболевания, различные социальные факторы, и конечно возрастная характеристика больных. Однако даже успешно выписавшиеся больные после перенесенного ИМ имеют высокий риск ранней смерти в дальнейшем. По данным различных авторов смертность в первые 5 лет после перенесенного ИМ достигала 30-45%.

По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2017 году на долю острых инфарктов миокарда в РФ пришлось 158620 случаев, 135,3 случая на 100000 населения. По данным отчета о работе кардиологического отделения №2 Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа, за 2017 год на Белгородскую область пришлось 1723 случая острого инфаркта миокарда, или случая 135,9 на 100000 населения. Так в 2017 году всего с острым коронарным синдромом в блоке интенсивной терапии было пролечено 1155 больных, что больше чем в 2016 году на 87 чел. Из них: нестабильная стенокардия была установлена у 481 человека, ИМ – 674 пациентов. В 2017 году увеличилось количество больных с ИМ с 610 до 674. Средний возраст больных с ОКС в 2017 году составил 61,9 лет. Ишемическая болезнь сердца, и в частности инфаркт миокарда, является основной причиной смерти в развитых странах. Ее заболеваемость и степень тяжести выше среди пожилых и старческих пациентов. Таким образом, из-за старения населения клиницисты будут все чаще сталкиваться в повседневной практике с лечением острого коронарного синдрома у пациентов пожилого и старческого возрастов и пациентов с высоким риском. Несмотря на эту демографическую реальность, несколько крупных рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих соотношение пользы и риска при инвазивном и консервативном подходах, систематически исключали пожилых пациентов.

Экстраполяция доказательной медицины, изначально ориентированная на пациентов более молодого возраста, часто вызывает споры в пожилой и старческой группах населения. Из-за отсутствия четких и конкретных рекомендаций для такой группы пациентов, оптимальное ведение ОКС у пациентов пожилой и старческой возрастной группы остается предметом дискуссий.

Несмотря на более высокую распространенность и больший риск, старшая возрастная группа недостаточно представлена в крупных клинических испытаниях, из которых сформулированы рекомендации, основанные на фактических данных. Пожилые люди составляли всего 6,7% из 719 922 отобранных лиц в 593 опубликованных исследованиях ОКС с 1966 по 2000 год [3].

В связи с этим очень сложно сделать экстраполяцию данных из больших исследований в этой группе населения на пожилых людей. Увеличение возраста действительно является одним из главных факторов риска смертности при ИМ. Больничная смертность возрастает с 2,1% у пациентов в возрасте до 55 лет до 26,3% у лиц в возрасте 85 лет и старше [4].

Существует несколько факторов, способствующих ухудшению прогноза у пожилых пациентов. Основными детерминантами являются более высокая частота сопутствующих заболеваний, более обширное поражение коронарной артерии, снижение сердечного резерва и неблагоприятный тромбогенный профиль [5, 6].

Биология старения и патофизиология сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) частично совпадают, и, как следствие, это приводит к тому, что ССЗ являются эндемическими заболеваниями для растущей популяции пожилых людей. Кроме того, ССЗ у пожилых людей обычно осложняются возрастными особенностями, включая мультиморбидность, полипрагмазию, хрупкость. Все вышеперечисленное увеличивает риск возникновения неоднозначных симптомов, дезактивации, ятрогенеза, инвалидности и ряда других проблем.

Поскольку у пациентов пожилой и старческой возрастной группы очень высокий риск неблагоприятных событий, и он существенно выше, чем у пациентов среднего возраста, то у них есть и возможность извлечь преимущества из более агрессивного (инвазивного) лечения. Однако, чем больше риск, тем более консервативен медицинский подход в клинической практике, особенно у старческих пациентов. В значительной степени это связано с более высоким риском осложнений, связанных с инвазивными процедурами, особенно осложнениями в виде больших и малых кровотечений, что заставляет многих клиницистов отказываться от агрессивного подхода лечения у этих пациентов. Кроме того, несколько факторов способствуют более позднему представлению диагностике ИМ у этой группы пациентов, что приводит к значительным задержкам, поэтому, зачастую отсутствует идеальное золотое окно для реперфузии. Следовательно, подозрение и диагностика ОКС у пожилых и пациентов старческой возрастной группы гораздо сложнее. Клиническая картина типичной стенокардии встречается реже [7].

Увеличение средней продолжительности жизни населения увеличивает актуальность решения проблем ведения больных с ИМ старших возрастных групп. Учитывая особенности этих пациентов, а именно стертый характер клинической картины и нетипичную ЭКГ картину, диагностика ИМ часто происходит в более поздние сроки, нежели у молодых пациентов, что приводит к более обширному поражению сердечной мышцы, и, как следствие, к худшему прогнозу.

Характерными особенностями лиц пожилой и старческой группы пациентов является то, что начало хронизации и полиморбидности их самостоятельных нозологических форм формируется в молодом (до 45 лет) возрасте. К моменту развития ИМ у больного встречается в среднем от 4 до 6 самостоятельных нозологических форм.

У пациентов старших возрастных групп с ИМ, зачастую определяется группа заболеваний, объединенных единым патогенезом, к примеру, основным заболеванием является атеросклероз. Нельзя забывать об ятрогенном воздействии, так, например, долгое и необоснованное назначение лекарственных препаратов может привести к развитию самостоятельного заболевания.

Представляющие симптомы острого ИМ отличаются у пациентов пожилого и старческого возрастов от таковых у пациентов среднего возраста. Скорее всего, они будут названы «атипичными», потому что описание отличается от классического субстерального давления с физической нагрузкой [8].

Цель обзора. Описать закономерности течения ИМ у пациентов пожилого и старческого возрастов, особенности клинической картины и диагностических возможностей у этих пациентов, в том числе, пациентов, имеющих сопутствующую полиморбидную патологию, страдающих когнитивными расстройствами, старческой астенией. Рассмотреть возможность оптимального медикаментозного подхода к этим пациентам.

Результаты и их обсуждение. В Национальном реестре инфаркта миокарда (NRMI), боль в груди при его проявлении возникла у 89,9% пациентов моложе 65 лет, по сравнению с 56,8% тех, кто старше 85 лет. В исследовании сердечного приступа в Вустере, боль в груди была отмечена у 63% населения, но менее чем у половины женщин старше 75 лет (45,5%) [9].

Вне зависимости от возраста, пациенты с инфарктом миокарда без типичного болевого синдрома имеют в среднем более низкие показатели систолического давления, более высокую частоту сердечных сокращений и худший краткосрочный и долгосрочный прогнозы.

По данным Национального реестра инфаркта миокарда (NRMI), только 40% пациентов старше 85 лет выражали боль в груди при поступлении, тогда как другие симптомы, такие как одышка (49%), потоотделение (26%), тошнота и рвота (24%), обмороки (19%), были представлены среди этих пациентов. Неврологические или неспецифические проявления, такие как спутанность сознания или слабость, также имеют место быть. Поэтому важно всем пациентам пожилого и старческого возраста с атипичной клинической картиной, на этапе нахождения в приемном покое проводить минимальный диагностический поиск (ЭКГ, кардиоспецифические маркеры) [10, 11].

Кроме того, получение точных данных о жалобах, анамнезе заболевания и жизни может быть затруднено из-за наличия когнитивной дисфункции. Анатомические и функциональные нарушения, а также наличие сопутствующих заболеваний, характерных для старших возрастных групп, такие как боль в костно-суставной суставе, грыжа желудка, боль в животе и неврологические симптомы, могут маскировать обычные симптомы и вводить в заблуждение диагноз ИМ. Интерпретация ЭКГ ключ для диагностики [12].

Диагностика также может быть затруднена из-за наличия ранее существовавших причин, таких как гипертрофия левого желудочка, перенесенные инфаркты, дискинетические области и предшествующий блок ветвей пучка Гиса. Биомаркеры некроза миокарда, такие как тропонины и креатинкиназа-MB (CK-MB) должны быть проверены. Однако терапевтические решения не следует откладывать до тех пор, пока не будут получены результаты.

Рентгенография грудной клетки может оценить наличие легочной гиперемии и может быть полезна при дифференциальной диагностике расслоения аорты. Когда диагноз определен, его реализация не должна задерживать проведение лечебных мероприятий.

В случаях диагностической неопределенности эхокардиография может быть полезна при оценке возможных сократительных дисфункций при ишемическом миокарде, или при дифференциальной диагностике острого расслоения аорты.

Особенностью течения ИМ в пожилом и старческом возрастах так же является то, что у данной категории больных чаще встречаются мелкоочаговые и распространенные инфаркты, безболевая форма ИМ, часто развивается острая левожелудочковая недостаточность, в том числе кардиогенный шок. Летальность при этом достигает 90%.

При этом более чем в 50% случаев ИМ развивается на фоне артериальной гипертензии. По данным ряда исследований пятилетняя смертность у пациентов пожилого и старческого возраста составляет около 50%, а у пациентов моложе 75 лет до 20%. Смертность в стационаре у больных в возрасте 75 лет и старше составляет 16% в сравнении с 3,5% у пациентов младше 80 лет. Известно, что сахарный диабет сам по себе является огромным фактором риска развития осложнений при инфаркте миокарда, заболеваемость сахарным диабетом так же увеличивается пропорционально возрасту больного. Доказана взаимосвязь между наличием сахарного диабета, возрастом больного и неблагоприятном исходе инфаркта миокарда.

В тоже время даже своевременная постановка диагноза, часто не приводит к своевременному началу правильного лечения инфаркта. На сегодняшний день нет точной статистики пациентов пожилого и старческого возрастов, подвергшихся первичной ЧКВ при ИМ, однако достоверно известно, что общее число таких больных уступает группе среднего возраста. При этом отсутствуют исследования, указывающие возраст как противопоказание к проведению первичного ЧКВ при ИМ. Известно, что возраст является не модифицируемым фактором риска неблагоприятных событий для развития ИМ. Внутрибольничная летальность увеличивается на 70% при каждом десятилетнем увеличении возраста [13, 14].

В настоящее время достаточно мало информации о течении ИМ в пожилой и старческой группе больных, отдаленном прогнозе, а также влиянии ИМ на исход и качество жизни в отдаленном периоде у больных старшей возрастной группы, перенесших ИМ. Все еще остаются открытыми вопросы оптимальной стратегии лечения пожилых и старческих пациентов с инфарктом миокарда. Однако, все больше современных исследований указывают на то, что при своевременном инвазивном вмешательстве краткосрочная и долгосрочная выживаемость сильно увеличиваются у этой когорты пациентов.

Так, например, в исследовании, проводимом Matias B. Yudi еt al. [15] Обследовалась относительно небольшая выборка больных старше 85 лет (101 человек). Пациенты были стратифицированы на две группы: первая получала инвазивную терапию с неотложной коронароангиографией, вторая группа велась консервативно. Конечная точка оценивалась долгосрочной смертностью пациентов. Выводы неутешительны: пациенты, перенесшие инвазивное вмешательство, имели меньший процент смертности, как в стационаре, так и в отдаленный период.

Gudnadottir GS et al. [16], установили что пожилые пациенты с полиморбидной патологией имеют высокий риск негативного события в первый год после выписки из стационара после перенесенного ИМ. Однако риск достоверно ниже у пациентов, перенесших ЧКВ в первые 2 недели госпитализации.

Yong-Gang Sui et al. в 2019 году [17], доказали, что выживаемость больных старше 80 лет с ИМ выше у группы перенесших ЧКВ, по сравнению с группой, получающей консервативную терапию.

Особой группой больных в последние годы являются хрупкие пожилые пациенты, это связано с увеличением частоты встречаемости хрупких пациентов. По определению, хрупкость – это нарастающая физиологическая ранимость, истощение внутренних резервов, когда любое внешнее/внутреннее воздействие может привести к значительному ухудшению состояния здоровья, ухудшению течения сопутствующих заболеваний и смерти.

При определении взаимосвязи хрупкости у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших ЧКВ с кратковременной смертностью и серьезными осложнениями, связанными с ЧКВ HermansMPJ et al. [18] установили, что показатель хрупкости независимо связан с кратковременной смертностью и осложнениями, связанными с ЧКВ у пожилых пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, получавших первичную ЧКВ. Эти результаты говорят о том, что хрупкость у пациентов старшей возрастной группы является важной характеристикой, которую необходимо измерять и принимать во внимание при разработке моделей риска.

Крупные реестры и эпидемиологические исследования показали, что пожилые пациенты представляют растущую долю населения с ИМ и подвергаются высокому риску кровотечений и ишемических событий, и только несколько исследований специально посвящены конкретно пожилому населению. Показано что данные больные реже получают инвазивную стратегию или сильнодействующие антитромботические препараты по сравнению с более молодыми пациентами, в то время как они подвергаются большему риску смертности. Тем не менее, преимущество инвазивного подхода при ИМ было последовательно продемонстрировано в специализированных рандомизированных исследованиях, включающих ЧКВ независимо от возраста пациента. Европейские клинические рекомендации, предлагают лечить ИМ у пациентов пожилой и старческой группы так же, как у более молодых пациентов. Важным представляется оценка состояния больного, и терапевтическое решение должно основываться на комбинированной оценке как хрупкости пациента, в том числе функциональных или когнитивных нарушений, так и балансом между кровотечением и ишемическими рисками [19].

Следует отметить, что именно ИМ – одно из заболеваний, при котором увеличивается возможность развития когнитивных расстройств (КР). Известно, что, у больных перенесших ИМ, деменция развивается в несколько раз чаще, чем в среднем по популяции, и с противоположной стороны, у лиц с умеренными КР чаще выявляется ИМ. В исследованиях было доказано, что после перенесенного ИМ были выявлены изменения в нейронах головного мозга, преимущественно в гипоталамической области и лобной доле. Также известно, что у больных с КР имеются более выраженные атеросклеротические изменения головного мозга. Атеросклероз связан не только с развитием сосудистой деменции, но и приводит к развитию болезни Альцгеймера, при которой находят выраженные атеросклеротические изменения крупных церебральных сосудов.

В исследования ICON1 были включены пациенты со средним возрастом 80 лет, с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST. Оценка когнитивной дисфункции проводилась по Монреальской шкале – исходно пациенты с когнитивными нарушениями составляли свыше 90%, причем впервые выявленная когнитивная дисфункция встречалась в 48% случаев. В течение следующего года, прогрессирование когнитивной дисфункции выявлено у 78% пациентов.

Одним из основных факторов риска повреждения головного мозга у больных с ИМ является гипоперфузия, которая является непосредственным следствием недостаточности кровообращения, возникающей при ИМ падением артериального давление ниже 120/80 мм.рт.ст. В условиях левожелудочковой недостаточности уменьшается сердечный выброс (СВ). В последующем, снижается степень кровотока в брахиоцефальных артериях, что приводит к уменьшению кровоснабжения головного мозга. Когнитивные нарушения обычно проявляются при снижении фракции выброса левого желудочка ниже 35%, однако они могут быть и при относительно сохранной фракции выброса [20].

Kay D et al. [21] обобщили множественные исследования до 2016 года, которые были направлены на выявление связи ИМ и риском развития деменции. Метаанализ 10 проспективных когортных исследований показал, что ИМ перспективно связан с повышенными шансами развития когнитивных нарушений или деменции. Учитывая прогнозируемое во всем мире увеличение числа людей, страдающих ИМ и деменцией, необходимо понимание причинно-следственных механизмов или общих путей, лежащих в основе связи между сердцем и головным мозгом.

При оценке краткого и долгосрочного влияния ИМ на функциональную инвалидность и когнитивные функции доказали, что большинство госпитализаций больных ИМ были связаны с развитием функциональной инвалидности в ранний и поздний периоды. [22, 23]. Таким больным необходим скрининг в отдаленный период после выписки из стационара для выявления функциональной инвалидности и оказания надлежащей помощи [24].

При этом у пациентов пожилой и старческой группы, перенесших инфаркт, отмечается высокая распространённость когнитивных расстройств на исходном уровне, и в тоже время, рецидивирующий инфаркт миокарда в течение года, независимо связан с прогрессированием когнитивной дисфункции [25]. В тоже время, снижение когнитивных функций непосредственно связано с уменьшением грамотного выбора верного варианта реваскуляризации миокарда. Установлено, что пациенты старшей возрастной группы, страдающие когнитивными расстройствами, куда реже получают своевременную реваскуляризацию миокарда, нежели пациенты без когнитивной дисфункции [26]. Bagai A et al. [27], обследовали более 40000 больных, и установили, что больные с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с когнитивными расстройствами куда реже получают инвазивную помощь, нежели пациенты, не страдающие когнитивной дисфункцией. В тоже время больные инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с когнитивной дисфункцией имеют аналогичный показатель инвазивного вмешательства с пациентами без когнитивной дисфункции, однако уступают им по проведению тромболитической терапии.

Говоря о пациентах пожилого и старческого возраста, нельзя не упомянуть о старческой астении. Старческая астения является клиническим синдромом, включающим в себя потерю веса (саркопению), снижение силы кисти, повышенную утомляемость, снижение функциональной активности, в том числе скорости передвижения. К сожалению, синдром старческой астении драматически влияет на протекание ИМ. В исследовании «ACTION» сравнивались между собой пожилые пациенты со старческой астенией и без нее, выводы оказались неутешительны – среди пациентов со старческой астенией куда меньшее число получивших первичное ЧКВ, что значительно ухудшало течение ИМ, а в то же время у пациентов со старческой астенией перенесших ЧКВ оказался куда выше процент геморрагических осложнений по сравнению с группой больных без старческой астении. К сожалению, остается достаточно много вопросов об оптимальной тактике ведения этих пациентов, следуя основному принципу медицины «не навреди».

Заключение. Возможно ли улучшить качество терапии после перенесенного ОИМ для пациентов с нарушением когнитивной функции? В литературе описаны многочисленные пробелы, после ОИМ пациенты, как правило, начинают принимать несколько новых лекарств, получают список назначений после выписки из стационара и получают инструкции по различным задачам самоконтроля (мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений и веса, внесение изменений в диету и распознавание сердечной деятельности). Вся эта новая информация доставляется в непривычных для больного условиях больницы, которая является шумной, суетливой и плохо оборудованной для удовлетворения потребностей пожилых пациентов с когнитивными нарушениями и сенсорным дефицитом. Хотя пациенты с когнитивными нарушениями по определению способны самостоятельно выполнять основные виды повседневной жизнедеятельности, у них может быть нарушенная исполнительная функция и им может потребоваться помощь в решении сложных медицинских задач, когда они вернутся домой. Требуются дополнительные исследования, чтобы понять, как лучше всего поддерживать пациентов с когнитивной дисфункцией после перенесенного ИМ, в том числе как общаться с ними при выписке, особенно для тех, у кого мало социальных связей и которые имеют высокий риск повторной госпитализации.