Введение. Туберкулез – длительно протекающее инфекционное заболевание, сопровождающееся перестройкой множества биохимических процессов в организме человека. Одним из наиболее чувствительных маркеров состояния организма является изменение липидного спектра плазмы крови [1]. Основой клеточной стенки является липидный бислой. Между плазмой крови и мембраной клеток постоянно происходит обмен, сопровождающийся переходом и взаимопревращением основных классов общих и фосфолипидов. Липидный спектр плазмы крови отражает особенности липидного состава клеточных мембран и может служить ранним диагностическим критерием, отражающим нарушения липидного обмена, структуры и, как следствие, функции клеток [2]. Известно, что развитию туберкулеза способствует снижение общей резистивности организма, изменение активности метаболических процессов, в том числе обмена липидов. Туберкулезный процесс приводит к формированию различных адаптационных и патологических механизмов, отражающихся на перестройке клеточных мембран, изменении липидного обмена и, как следствии изменения липидного спектра плазмы крови [3]. Определение особенностей соотношения основных фракций липидного спектра может выявить механизмы адаптации организма, а также патологических процессов и выработать подходы к проведению корригирующей патогенетической терапии.

Основой этиотропной терапии у больных туберкулезом легких остается противотуберкулезная терапия. Основной курс химиотерапии у больных с впервые выявленным туберкулезом легких (без выявленной резистивности к противотуберкулезным препаратам) проводят с использованием препаратов первого ряда: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол [4]. В период интенсивной фазы противотуберкулезной химиотерапии больному назначается комбинация всех четырех препаратов в течении двух месяцев (приём 60 доз комбинации противотуберкулезных химиопрепаратов). Назначение комбинации препаратов позволяет добиться элиминации большей части микобактерий к концу интенсивной фазы, однако сопровождается развитием различных нежелательных побочных эффектов. Все препараты первого ряда достаточно токсичны и особенности влияния их на системы и органы человеческого организма хорошо изучены [3, 5]. Однако мишенью любого токсического эффекта является клетка. Изменение структуры и функций клеток отражается в первую очередь на липидном составе их мембран и как следствие липидном составе плазмы крови.

Среди основных классов липидов в фосфолипидном спектре плазмы крови и клеточных мембран принято выделять: фосфатидилхолин, сфингомиелин, фосфатидилсерин и фосфатидилэтаноламин. Липиды клеточных мембран в основном представлены полярным фосфатидилхолином и неполярным холестерином, относящимся к классу общих липидов [2]. На липидный состав и соотношение данных фракций в клеточных мембранах и плазме крови влияют различные факторы: употребление алкоголя и лекарственных препаратов, инфекционные и соматические заболевания. Известно, что в основе изменений в липидном спектре, свидетельствующих о патологическом процессе, является активация клеточной фосфолипазы А2. В стрессовой ситуации под действием данного фермента происходи разрушение фосфолипидов с образованием их лизоформ. Лизофосфолипиды токсичны для клеточных мембран их накопление приводит к угнетению функциональной активности клеток [1]. Накопление в плазме крови минорных фракций лизофосфатидилхолина, лизофосфатидилсерина и лизосфингомиелина говорит о необходимости проведения специфической корригирующей терапии, направленной на угнетение действия клеточной фосфолипазы А2.

Уровень суммарных лизофосфолипидов (СЛФЛ) плазмы крови у больных с впервые выявленным туберкулезом легких является чувствительным маркером состояния клеток и может быть использован в качестве критерия назначения корригирующей патогенетической терапии.

Цель исследования. Определить изменение уровня токсических фосфолипидов у больных с впервые выявленным туберкулезом легких до лечения, после окончания интенсивной фазы основного курса противотуберкулезной терапии и на фоне проведения корригирующей терапии.

Материалы и методы исследования. В исследование вошли больные с впервые выявленным туберкулезом легких в возрасте от 25 до 59 лет. Все пациенты были обследованы и получали лечение на базе Тверского областного клинического противотуберкулезного диспансера в период с 2012 по 2016 год. Проведенное нами исследование выполнено в соответствии с международными требованиями основных методологических и методических подходов к медицинскому исследованию и не противоречило этическими требованиями к биомедицинским исследованиям с участием человека. В настоящем исследовании было получено информированное согласие субъектов, которые участвовали в испытании. Информированное согласие означало согласие компетентного субъекта исследования (больной туберкулезом, здоровый доброволец), получившего всю необходимую информацию, адекватно ее понимающего и принимающего решение свободно, без избыточного влияния, побуждения или угрозы. Данная работа является клиническим исследованием экспериментального типа. Она относится к группе рандомизированных открытых исследований. Была использована стратифицированная рандомизация для обеспечения равного возрастно-полового соотношения в исследуемых группах. В нашей работе была использована контрольная группа, состоящая из числа здоровых добровольцев (группа контроля по типу – сравнительная характеристика), что позволяет отнести выполненное исследование к разряду контролируемых исследований [6]. Расчет минимального количества наблюдений в соответствии с выбранным дизайном для обеспечения достаточной статистической мощности (при риске альфа ошибок 0,05 и бета 0,2) был произведен в лаборатории доказательной медицины ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России и использованием программных средств «StatSoft» и «nQuery Advisor». В исследование включали больных в соответствии с критериями включения-исключения.

Критерии включения: добровольное информированное согласие; очаговый или инфильтративный туберкулез легких без распада; отсутствие диагностированной острой (обострение хронической) сопутствующей соматической патологии; отсутствие диагностированной инфекционной или психической патологии; лечение по обоснованному 1 стандартному режиму.

Критерии исключения: отказ от продолжения лечения, выявление сопутствующей патологии (ВИЧ, вирусные гепатиты, психические заболевания, острая соматическая патология); обострение хронических заболеваний; злоупотребление алкоголем или прием психоактивных веществ, появление распада, выявление множественной лекарственной устойчивости или индивидуальной непереносимости препаратов 1 ряда.

Первый режим химиотерапии назначали на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя, согласно Приказу МЗ РФ №109 от 21 марта 2003г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» и приказу МЗ РФ №951 от 29 декабря 2014г. «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» [4].

Обследование больных туберкулезом легких проводили до начала противотуберкулезной химиотерапии и после окончания интенсивной фазы основного курса (через два месяца от начала этиотропной терапии: 60 доз комбинации противотуберкулезных препаратов). Первую группу (группа 1) составили больные очаговым и инфильтративным туберкулезом легких до начала противотуберкулезной химиотерапии, всего 232 пациента. Во вторую группу (группа 2) вошли больные очаговым и инфильтративным туберкулезом легких после проведения интенсивной фазы основного курса противотуберкулезной химиотерапии, всего 184 пациента. В третью группу (группа 3) вошли больные очаговым и инфильтративным туберкулезом легких после проведения интенсивной фазы основного курса противотуберкулезной химиотерапии, в течение которой проводили корригирующую терапию препаратом, содержащим глицирризиновую кислоту и фосфатидилхолин – «Фосфоглив©», всего 48 пациентов. Фосфоглив вводили внутривенно и перорально по стандартной схеме, рекомендуемой производителем [3]. Входящая в состав препарата глицирризиновая кислота оказывала нормализующее действие на липидный состав крови за счет подавления активности фосфолипазы А2, а фосфатидилхолин данного препарата компенсировал снижение собственного фосфатидилхолина [1, 7].

Кровь для исследования забирали из вены, утром до завтрака. Полученную цельную кровь отстаивали в течении суток при температуре 15°С до получения прозрачного слоя лейкоплазмы. Лейкоплазму центрифугировали на 7000 об\мин в течении 10 мин. Плазму крови отбирали в стеклянную пробирку и проводили экстракцию липидов по Фолчу. Для выделения фракции суммарных лизофосфолипидов использовали проточную тонкослойную хроматографию. Для хроматографического разделения использовали систему растворителей, состоящую из хлороформа, метанола и аммиака в соотношении 13,4:4,6:1. Ток растворителей продолжали в течение 2 часов при температуре окружающей среды 20-25ºС, после чего пластинки извлекали и высушивали при температуре 20-25ºС в течение 20 минут. Для окрашивания хроматографическую пластинку выдерживали в парах концентрированной серной кислоты, под действием которой при дальнейшем нагревании происходило обугливание липидов, содержащихся в хроматографических зонах. Денситометрический анализ полученных хроматорамм проводили с использованием аппаратного денситометра Shimadzu 9000 и программного комплекса хромоскан 3.0, обладающего мощным набором математических инструментов и фильтров необходимых для детектирования минорных фракций, а также зон с неполным разделением пиков. Для определения процентного содержания суммарных лизофосфолипидов сумма площади всех анализируемых пиков делилась на площадь пика, соответствующего данной фракции [3, 8, 9].

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программных средств Statistica 10 и Microsoft Excel. Для обработки полученных значений использовали среднее арифметическое (М), среднее квадратичное отклонение (сигма), а для нормально распределенных параметров ошибку среднего арифметического (м). Сравнение двух групп осуществляли с использованием T-критерия Стьюдента. Доверительные границы определялись по вероятности ошибочного суждения, при этом достоверной разница считалась при p<0,05 [10].

Результаты и их обсуждение. Диагноз туберкулеза и сведения о лекарственной чувствительности подтверждены с использованием стандартных рентгенологических, микробиологических и молекулярно-генетических методов. Представленные группы были однородны по полу и возрасту и имели схожие клинические проявления туберкулеза, протяженность области поражения и бациловыделение. В исследование включены 232 больных с впервые выявленным туберкулезом из них 71 женщина (30%) и 161 мужчина (70%). Все больные туберкулезом легких, включенные в исследование, относились к лицам молодого и среднего возраста по градации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения. Наибольшее количество обследованных пациентов было в возрасте 30-39 лет, всего 107, что составляло 46,1% от всех обследованных. Наименьшее количество пациентов было в возрасте 50-59 лет, всего 14, что составило 6,1%. В возрасте 20-29 лет было 74 пациента, что составило 31,9%. В возрасте 40-49 лет было 37 пациентов, что составило 15,9%. Среди клинических форм, наблюдаемых у пациентов, включенных в исследование, наиболее часто регистрировался инфильтративный туберкулез, всего у 143 пациентов, что составило 61,6% обследованных. Очаговый туберкулез был диагностирован 89 человек, что составило 38,4% обследованных. На момент регистрации у пациентов, включенных в исследование, отмечались различные клинические проявления туберкулеза. Данные клинические признаки были условно разделены на 2 категории: бронхолегочные симптомы и общетоксические. Обе категории регистрировались у 100% пациентов, однако их выраженность была различной. Наиболее частым признаком была слабость, она регистрировалась у 183 пациентов (78,9%). Вторым по частоте признаком был кашель, он наблюдался у 174 человек (75,0%). Также частым признаком была гипертермия, наблюдаемая у 148 пациентов (63,8%). Одышка регистрировалась у 83 пациентов (35,8%). Диспепсические расстройства (тошнота, нарушение аппетита и пр.) наблюдалась у 70 человек (30,2%). Реже всего пациентов беспокоили болевые ощущения. Головная боль была у 26 пациентов (11,2%), а боль в грудной клетке только у 33 пациентов (14,2% человек).

Уровень суммарных лизофосфолипидов плазмы крови у здоровых добровольцев, больных туберкулезом до лечения и после окончания интенсивной фазы основного курса противотуберкулезной химиотерапии, а также у пациентов в комплексной терапии которых использовали «Фосфоглив©», представлен в таблице (таблица 1).

Полученные данные отражают особенности изменения липидного обмена у больных туберкулезом, как в следствии влияния туберкулезной инфекции, так и в следствии мембранодеструктивного действа противотуберкулезных препаратов первого ряда. У здоровых добровольцев уровень суммарных лизофосфолипидов в среднем составил 10,3%. У больных туберкулезом легких до начала химиотерапии (группа 1) данный показатель был ниже, чем у здоровых лиц и составлял 8,4% (p<0,05). Снижение уровня суммарных лизофосфолипидов плазмы крови можно объяснить адаптационными механизмами, связанными с подавлением активности клеточных фосфолипаз. Такая реакция обеспечивает накопление в мембранах клеток фосфатидилхолина при одновременном снижении мембранотоксичного лизофосфатидилхолина, и приводит к повышению стабилизации клеточных мембран [3]. Данный механизм является защитной реакцией организма в ответ на развивающийся казеозный процесс. После проведения интенсивной фазы основного курса противотуберкулезной химиотерапии уровень суммарных лизофосфолипидов в плазме крови значительно повышался. В группе 2 среднее значение СЛФЛ составило 16,0%. Данный показатель оказался достоверно выше аналогичного показателя у здоровых лиц и больных туберкулезом до начала химиотерапии (группа 1). Нежелательные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов влияют в первую очередь на перестройку клеточных мембран. В ряде случаев такие эффекты начинают проявляться клинически или в изменении стандартных лабораторных исследований. Но наиболее ранним признаком побочных эффектов противотуберкулезной химиотерапии является мембранодеструктивный эффект, отражающийся в повышении суммарных лизофосфолипидов в плазме крови. Обнаружение повышенного уровня СЛФЛ требует проведения корригирующей терапии, заключающейся в подавлении активности фосфолипаз и повышении уровня фосфатидилхолина. Нами был использован препарат «Фосфоглив©». В его состав входит глицирризиновая кислота, обладающая иммунотропным действием и способная подавлять активность клеточных фосфолипаз, а также фосфатидилхолин, необходимый для восстановления поврежденных клеточных мембран [3, 9]. В группе больных туберкулезом легких, у которых на фоне специфической противотуберкулезной терапии проводили корригирующую терапию с использованием фосфоглива (группа 3), уровень СЛФЛ составил 7,2%. В третьей группе данный показатель оказался наименьшим среди всех обследованных. Его значения были достоверно ниже не только по сравнению с больными не получавшими корригирующую терапию (группа 2), но и меньше по сравнению с больными до начала противотуберкулезного лечения (группа 1). Такое выраженное снижение уровня СЛФЛ плазмы крови свидетельствует о преодолении мембранодеструктивного эффекта противотуберкулезных препаратов первого ряда. Нормализация липидного спектра плазмы крови (уменьшение процентного содержания токсичных лизофосфолипидов) говорит о восстановлении липидного состава и функции клеточных мембран, повышении общей резистивности организма. Снижение уровня суммарных лизофосфолипидов ниже исходного уровня у больных туберкулезом способствует усилению адаптационных механизмов, направленных на стабилизацию клеточных мембран и повышает эффективность защитных механизмов.

Заключение. У больных туберкулезом легких до начала химиотерапии наблюдается пониженный уровень суммарных лизофосфолипидов плазмы крови. Противотуберкулезная химиотерапия оказывает мембранодеструктивное действие, что сопровождается повышением уровня суммарных лизофосфолипидов плазмы крови. Проведение корригирующей терапии с использованием препарата «Фосфоглив©» позволяет снизить уровень суммарных лизофосфолипидов плазмы крови и повысить общую резистивность организма.