Введение. Эпидемиологические исследования и оценки экспертов Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют о продолжающемся росте заболеваемости среди людей пожилого и старческого возраста возрастной молекулярной дегенерации (ВМД) и катаракты, которые во многих странах в настоящее время занимают лидирующие позиции в структуре зрительного дефицита и наступления слепоты [1, 2, 3]. ВМД и катаракта являются инволютивной патологией с выраженной зависимостью распространённости от возраста [4, 5]. Показано, что распространенность ВМД существенно повышается от 40% в группе лиц старше 40 лет до 58 -100% - в когорте старше 60 лет [6] и часто сочетается с катарактой, что усугубляет течение этих заболеваний, затрудняет диагностику и способствует более быстрому прогрессированию.

Катаракта, считающаяся ведущей причиной обратимой слепоты, неуклонно повышается в старших возрастных группах населения [7] и такая тенденция будет продолжаться на фоне устойчивого тренда старения населения. Одновременно наблюдается увеличение среди контингента больных катарактой во многих странах мира лиц в пожилом возрасте до 50% и старческом возрасте до 70% [7].

Однако с возрастом ассоциируется не только частота катаракты и ВМД, но и распространенность отклонений в психологическом домене и этих пациентов, которые следует учитывать специалистам для коррекции специализированной медицинской помощи. Вместе с тем, как свидетельствует практика и проводимые научные исследования, так и гериатрические синдромы как когнитивный дефицит, тревожность и депрессивные нарушения редко диагностируются у больных с офтальмологической патологией врачами первичного звена здравоохранения- участковыми терапевтами, офтальмологами, семейными врачами- и остаются поэтому неучтенными. Развитие же катаракты и ВМД сопровождается хроническим стрессом для пациентов из-за страха ухудшения остроты зрения и отрицательных результатов лечения, что приводит к нарушению сна, формированию невроза, депрессивных расстройств, снижению активности [1]. Когнитивные и тревожно-депрессивные нарушения, как свидетельствуют единичные исследования часто встречаются у больных с катарактой и ВМД [7]. Несмотря на это, изменения когнитивного статуса, тревожности и депрессии практически не рассматривались у пациентов 60-74 лет, страдающих сочетанной катарактой и ВМД, хотя при коморбидности этих заболеваний происходит усугубление психологического домена [7].

Цель исследования. Изучение особенностей тревожно-депрессивных и когнитивных нарушений у пациентов пожилого возраста с сочетанной катарактой и ВМД.

Материалы и методы исследования. Особенности психологического домена пациентов 60-74 лет с сочетанной катарактой и ВМД изучены среди 123 больных с ВМД 3-4-й стадии и катарактой (основная группа), проходивших стационарное лечение в 2016-2019 гг. в Тамбовском филиале МНТК «Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Федорова». Верификация диагноза катаракты осуществлялась посредством визиометрии, офтальмо-биомикроскопии, спектральной оптической когерентной томографии, автокераторефрактометрии. При диагностике ВМД использовались электроретинография, оптическая когерентная томография, флюоресцентная ангиография, электронная периметрия.

Контрольная группа была представлена 72 пациентами пожилого возраста с ВМД и отсутствием катаракты, которые обследовались аналогично пациентам основной группы.

В указанные группы не включались пациенты в возрасте до 60 лет и старше 74 лет, с наличием психических заболеваний, выраженной деменцией и синдромом старческой астении, артериальной гипертензии 3-4-й стадии, гиперхолестеринемии и дислипидемии, злокачественных новообразований, метаболического синдрома, ожирения, атеросклероза церебральных сосудов, сахарного диабета 1-го и 2-го типа.

При изучении психологического домена у пациентов сравниваемых групп изучались ситуативная тревожность по тесту Спилбергера-Ханина [8], депрессивный статус по шкале CES-D (Center for Epidemiologic Studies-Depression) [9], когнитивные функции по шкале Mini-Mental-State-Examenation (MMSE) [10]. Использование этих методов оценки психологического статуса обусловлено неоднократно доказанной валидностью в многочисленных исследованиях. Нарушение зрения не являлось препятствием для применения указанных шкал и тестов.

Работа выполнена в соответствии с этическими стандартами Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных исследований с участием человека» и «Хельсинской декларации».

При оценке достоверности различий использовался критерий U-Манна-Уитни.

Результаты и обсуждение. Ситуативная тревожность среди обследованных контингентов пожилых пациентов основной и контрольной групп выявлена у всех представителей (табл. 1). Однако структура ситуативной тревожности у пациентов 60-74 лет с сочетанной катарактой и ВМД статистически значимо различалось по критериям теста Спилбергера-Ханина по сравнению с пациентами того же возраста, но страдающими только одним офтальмологическим заболеванием – ВМД. У пациентов с сочетанной офтальмологической патологией наибольшую часть составляли лица, имеющие средний уровень ситуативной тревожности, что статистически значимо выше, чем в контрольной группе. Значительный удельный вес среди представителей основной группы составляют пациенты пожилого возраста с повышенным уровнем ситуативной тревожности с достоверным различием по отношению к контрольной группе. Обращает также внимание значительный удельный вес пациентов с сочетанной ВМД и катарактой выраженным уровнем ситуативной тревожности при отсутствии таковых среди больных с ВМД.

В контрольной группе доминируют пациенты пожилого возраста с низким уровнем ситуативной тревожности со статистически значимой разницей к основной группе.

Сравнивая средний уровень ситуативной тревожности по вышеназванной шкале среди пациентов пожилого возраста с коморбидной ВМД и катарактой и моноофтальмопатологией (ВМД) необходимо отметить, что средний арифметический балл статистически значимо выше у первых (рис. 1). Величина среднего балла ситуативной тревожности в основной группе указывает на наличие среднего уровня ситуативной тревожности. В контрольной группе ситуативная тревожность характеризуется как низкий уровень. Это указывает на то, что сочетанная офтальмологическая патология в виде ВМД и катаракты более существенно повышает уровень ситуативной тревожности.

Оценка когнитивного статуса пожилых больных с сочетанной ВМД и катарактой и только с монопатологией (ВМД) свидетельствует о существенных различиях (табл. 2). Так, отсутствие когнитивного дефицита среди пациентов 60-74 лет основной группы установлено в 5,6% случаев, что существенно ниже показателей контрольной группы. Когнитивный профиль пациентов сравниваемых групп статистически значимо отличается и по другим составляющим. Среди пациентов пожилого возраста, страдающих одновременно ВМД и катарактой, статистически значимо преобладают лица с когнитивными нарушениями лёгкой степени. Однако по количеству пациентов с умеренными когнитивными расстройствами достоверных различий между группами не выявлено.

Результаты оценки когнитивных нарушений по шкале MMSE свидетельствуют о том, что у пожилых пациентов, имеющих сочетанную ВМД и катаракту, когнитивный дефицит выше, чем у больных аналогичного возраста, имеющих только ВМД (рис. 2). Сказанное подтверждается тем, что когнитивные нарушения среди пациентов основной группы соответствует легкой степени, тогда как в контрольной группе они классифицируются как преддеметные когнитивные нарушения.

Депрессивные нарушения среди пожилых пациентов с коморбидной ВМД и катарактой встречались у более половины обследованных в 57,6% случаев (табл. 3). Это статистически значимо выше по сравнению с больными 60-74 лет, имеющих только ВМД, где они зарегистрированы лишь в 14,9% случаев. Среди пациентов 60-74 лет с сочетанной ВМД и катарактой в структуре депрессивных нарушений преобладали расстройства депрессивного спектра ,выявленные в более трети случаев, и удельный вес которых в 3,6 раза превышает аналогичный показатель пациентов того же возраста с моноофтальмопатологией – ВМД. Достоверным оказалось различие между сравнимыми группами и по числу лиц с депрессивным состоянием, которые чаще выявлялись в основной группе.

Статистически значимые различия в основной и контрольной группах больных с офтальмологическими заболеваниями установлены и в величине среднего балла депрессивных нарушений (рис .3). Средний балл депрессивных нарушений был статистически значимо выше у пациентов пожилого возраста с сочетанной ВМД и катарактой и соответствовал расстройствам депрессивного спектра. Уровень депрессии среди пациентов 60-74 лет, имеющих только ВМД, значимо ниже и соответствовал в целом по группе отсутствию депрессивных нарушений.

Сравнительное изучение тревожности и депрессии среди пациентов пожилого и старческого возраста с различными офтальмологическим заболеваниями - катаракта, первичная глаукома, отслойка сетчатки, конъюнктивит, синдром сухого глаза -показало, что, согласно шкале госпитальный тревоги и депрессии (Hospital anxiety and depression scale), тревожно-депрессивные нарушения встречаются в 45,5% процентов случаев, независимо от названной выше патологии, а средний балл по шкале для всех исследованных офтальмологических патологий составил 9,2±6,2 балла [6]. Статистически значимо чаще тревожно-депрессивные нарушения отмечались у пациентов с синдромом сухого глаза – в 43,5% случаев и при отслойке сетчатки – в 43,2% случаев. Частота тревожно-депрессивных нарушений в порядке убывания при других анализированных офтальмологических заболеваниях распределилась так: при конъюнктивите – 41,8%, при первичной глаукоме –38,8%,при катаракте – 36,9% [6]. У пациентов 60-74 лет с катарактой, изученных нами совместно с ВМД, депрессивные нарушения выявлялись чаще – в 57,6% случаев, чем в ранее рассмотренном исследовании, анализировавшем изолированную катаракту [6]. Полученные нами результаты указывают на то, что сочетанная офтальмологическая патология - в данном случае ВМД и катаракта – в большей степени, чем изолированная – ВМД в нашем исследовании, а в работе Ayaki M. et al [6] – изолированная катаракта, первичная глаукома и другие менее существенно влияют на распространенность депрессии и тревоги. Среди обследованных нами пожилых пациентов с сочетанной ВМД и катарактой выявлен в основном средний и повышенный уровень ситуативной тревожности, что также подтверждает сделанный выше вывод. Наиболее высокий средний балл тревожно-депрессивных нарушений среди изученных монопатологий установлен для синдрома сухого глаза (10,2±6,0 балла) и для больных первичной глаукомой (9,8+6,6 балла) [6]. У пациентов с ВМД распространенность депрессии варьирует в диапазоне от 33% до 44% [11].

Когнитивные способности, по мнению Mazzoli L.C.et al [12], наиболее снижены у пациентов в возрасте 50-90 лет с первичной открытоугольной глаукомой, чем ВМД. Особенно существенные различия между пациентами с первичной открытоугольной глаукомой и ВМД выявлены по снижению памяти и распознаванию лиц. Кроме того, установлены различия в степени когнитивных нарушений в зависимости от формы ВМД- экссудативная и неэкссудативная [13]. Средний балл по шкале MMSE у пациентов 55 лет и старше при неэкссудативной ВМД составил 26,2+3,6 балла, а при экссудативной -27,2+2,8 балла. Несмотря на некоторые различия в степени когнитивных нарушений у пациентов с экссудативной и неэкссудативной формами ВМД, исследование подтверждает связь когнитивных нарушений с ВМД. В частности, у пациентов с ВМД имеются худшие результаты по памяти и вербальным тестам по сравнению с лицами без ВМД аналогичного возраста [13].

Заключение. Наличие у пациентов пожилого возраста сочетанной ВМД и катаракты существенно ухудшает психоэмоциональный статус, чем изолированная ВМД. У пациентов с сочетанной офтальмологической патологией развивается средний уровень ситуативной тревожности, тогда как при наличии только ВМД -низкий уровень ситуативной тревожности. Когнитивные нарушения чаще регистрируются у пациентов с сочетанной ВМД и катарактой и соответствует легкой степени, а при в ВМД – преддементным когнитивным нарушениям. Депрессивные нарушения диагностируются практически в 4 раза чаще среди больных с сочетанной ВМД и катарактой и представлены преимущественно расстройствами депрессивного спектра. Высокая распространенность когнитивных и тревожно- депрессивных нарушений среди пожилых пациентов с сочетанной ВМД и катарактой указывает на необходимость их коррекции соответствующими специалистами.