Введение. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – одна из ведущих проблем современной медицины. При этом совершенствование методов профилактики сердечно-сосудистых событий и увеличение продолжительности жизни приводит к непрерывному росту числа больных с ХСН пожилого и старческого возраста [1]. По всем существующим прогнозам, количество таких пациентов во всем мире и в нашей стране должно неуклонно расти [1, 2].

В последние десятилетия достигнут серьезный прогресс в ведении пациентов с ХСН со сниженной сократимостью миокарда ЛЖ. Современная медикаментозная терапия, дополнительные средства (кардиовертер-дефибриллятор, ресинхонизирующая терапия) позволяет улучшить прогноз в этой категории больных [2, 3]. Вместе с тем, эта разница несколько нивелируется у пациентов старших возрастных групп [4]. Одной из причин, которые способствуют снижению прогностической значимости эффективной терапии является наличие у пациентов неблагоприятных гериатрических синдромов, важнейшим из которых является синдром когнитивных расстройств [5]. Наличие когнитивных нарушений в значительной степени способствует нарушению приема назначенной пациенту терапии, невыполнению рекомендаций по немедикаментозной терапии.

Целью нашей работы явилось изучение распространенности когнитивных нарушений у пациентов 65 лет и старше с систолической хронической сердечной недостаточностью, выявление предикторов когнитивной дисфункции в данной группе пациентов.

Материалы и методы исследования. Для выполнения поставленной цели исследования были сформированы три группы пациентов. Основную группу составили пациенты 65 лет и старше с ХСН (n = 240) со снижением фракции выброса (ФВ) менее 50%. Первую контрольную группу – КГ1 составили больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями того же возраста без признаков сердечной недостаточности (n = 200); вторую контрольную группу (КГ2) – пациенты с систолической ХСН не старше 55 лет (n = 200).

Обследование пациентов проходило в период с 2014 по 2017гг. на базе кардиологического отделения №1 ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница», г. Белгород.

Критерии исключения из основной группы:

1. выраженная острая декомпенсация ХСН с клиникой отека легких/кардиогенного шока при поступлении;
2. чрезкожное коронарное вмешательство или кардиохирургическое пособие во время госпитализации;
3. наличие заболеваний костно-суставной системы, значительно ограничивающих способности пациента к передвижению;
4. отказ пациента от участия в исследовании.

Распределение пациентов основной и контрольной групп по полу оказалось равноценным. Процентное соотношение мужчины/женщины составило 78,33/21,67 – для основной группы, 71/29 – в первой и 76/24 – во второй контрольной группе. Возраст пациентов основной группы (71,37±6,18) и КГ1 (69,96±3,96) также достоверно не различается между собой (Z = 0,8434; p = 0,3900, нд). Возраст пациентов КГ2 (45,80±7,05) достоверно ниже, чем в группах старше 65 лет, что соответствует задачам исследования (Z = 12,77; p <0,000001 при сравнении КГ1 и ОГ; Z = 12,21 при сравнении КГ2 и ОГ; p <0,000001).

Систолическая дисфункция миокарда ЛЖ подтверждалась снижением ФВ менее 50% по методу Симпсона в 2х-камерной и 4х-камерной позиции. Попытка разделить пациентов с систолической дисфункцией миокарда на больных с низкой и промежуточной ФВ [6] значительно уменьшает количество больных в каждой подгруппе и «размывает» статистические закономерности. Поэтому все пациенты были объединены в одну группу с ФВ менее 50% без выделения вышеописанных подгрупп у пациентов основной группы.

Дополнительно оценивались ИММЛЖ и соотношение E/e’ (пик E трансмитрального потока/подвижность фиброзного кольца митрального клапана), как индикатор диастолических расстройств. Когнитивная функция оценивалась общепризнанным опросником Mini Mental State Examination (MMSE – краткая оценка психического статуса) [7]. Для оценки возможного наличия синдрома старческой астении и его влияния на когнитивную функцию использовали определение с помощью электронного калькулятора индекса старческой астении SHARE [8].

Для статистической обработки использовали программы Stat Plus Professional, 2015 и MedCalc версия 12.7.0.0. Нормальность выборки подтверждалась критерием Шапиро-Уилкса. Далее в параметрических выборках использовался t-критерий для зависимых и независимых переменных, для сравнения непараметрических независимых переменных использовался критерий Манна-Уитни, непараметрических зависимых переменных - критерий Вилкоксона. За уровень статистической значимости принималось значение р <0,05. При определении значимых взаимосвязей использовали коэффициенты корреляции R Спирмена. За достоверные взаимосвязи принимали, удовлетворяющие условию p <0,05. Отсекающие точки, их чувствительность, специфичность, предсказательная ценность были определены с помощью ROC-анализа в программе MedCalc при достоверности взаимосвязи между выборками p <0,05.

Результаты исследования: В обеих контрольных группах не имеют когнитивных нарушений лишь 43% пациентов, что, вероятно связано с тем, что контрольные группы составлены не из «условно здоровых добровольцев», а из пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (рис. 1). При этом пациенты старшей возрастной группы в подавляющем большинстве страдают артериальной гипертензией, которая, наряду с возрастом является неоспоримым фактором когнитивных нарушений [9, 10].

Среди пациентов основной группы 82% больных имеют когнитивные нарушения, а 17% страдают деменцией легкой или умеренной степени выраженности (рис. 1). Представленные данные убедительно свидетельствуют о высокой распространенности когнитивных нарушений у больных с кардиальной патологией в целом и, прежде всего, у пациентов с систолической ХСН 65 лет и старше.

Проведена оценка результата, полученного при сравнении разных групп с помощью шкалы MMSE. Средний балл по шкале MMSE составил 26,04±2,73 для пациентов основной группы; 26,63±1,82 для больных КГ1 (Z = -3,15035, p = 0,00163); 27,29±2,69 для пациентов КГ2 (Z = -3,64067, p = 0,00027). Прежде всего, исследование подтверждает традиционное представление о роли возраста в прогрессировании когнитивных расстройств. Обе группы пациентов старше 65 лет имеют меньший средний бал по шкале MMSE, чем больные ХСН не старше 55 лет. Однако, для основной группы характерны более низкие показатели когнитивной функции при сравнении с представителями обеих контрольных групп. а полученные различия являются высоко достоверными.

Особо важным представляется достоверное снижение когнитивных показателей основной группы при сравнении с пациентами того же возраста при отсутствии систолической дисфункции миокарда. Полученные данные позволяют утверждать о роли систолической ХСН в прогрессировании когнитивных нарушений у данной группы больных. В этой связи очень показательным является отсутствие достоверных различий при сравнении контрольных групп (Z = 0,1820; p = 0,856).

При анализе результатов MMSE тестирования в основной группе больных выявлены следующие корреляционные взаимосвязи между баллами MMSE-теста и другими изучаемыми показателями (таблица 1).

Таким образом, выявлены три статистически значимые корреляционные взаимосвязи: прямая связь между ФВ ЛЖ и баллами MMSE и обратные для ИММЛЖ и SHARE. При этом наибольшей силой обладает взаимосвязь ФВ и MMSE. Взаимосвязь между ФВ и когнитивным дефицитом у пациентов основной группы является сильной и очень высоко достоверной. Следовательно, именно показатель ФВ является определяющим в развитии когнитивной дисфункции у пациентов с ХСН старших возрастных групп.

Дополнительно к статистической обработке с помощью корреляции Спирмена мы провели ROC-анализ для выявления тех значений ФВ, которые являются критическими для возникновения когнитивной дисфункции. По данным ROC анализа снижение ФВ≤43% характеризуется наличием когнитивных нарушений различной степени выраженности с чувствительностью 96,94% и специфичностью равной 90,91%. Показатель является высоко достоверным (p <0,0001).

Выводы:

1. Более чем ¾ пациентов с систолической ХСН пожилого и старческого возраста имеют когнитивные нарушения различной степени выраженности;
2. Выявлены прямые корреляционные взаимосвязи между ФВ ЛЖ и баллами MMSE и обратные для MMSE и ИММЛЖ, MMSE и индекса старческой астении SHARE. При этом самая сильная взаимосвязь определяется между выраженностью когнитивной дисфункции и степенью снижения ФВ (R Спирмена = 0,84; p <0,00001);
3. Снижение ФВ≤43% является несомненным кардиальным предиктором когнитивных нарушений, сопряженным с наличием когнитивной дисфункции у пациентов с систолической ХСН 65 лет и старше с чувствительностью 96,94% и специфичностью равной 90,91% (p <0,0001).