Введение. Здоровье глаз и зрения имеют различные и глубокие последствия для многих аспектов жизни, индивидуального и общественного здоровья, устойчивого развития экономики. Тем не менее в настоящее время многие люди, семьи, население продолжают страдать от последствий плохого зрения и недоступности в высококачественной офтальмологической помощи, что приводит к снижению остроты зрения и слепоте [1-4]. В 2020г. 596 миллионов человек во всем мире имели нарушения зрения, из которых у 43 миллионов развилась слепота [1].

С потерей зрения ассоциируются многие проблемы человека: социальная изоляция, гендерное неравенство, возможности получения образования, условия занятости, разработка и реализация систем здравоохранения и программ общественного здоровья [3, 5, 6]. Среди ведущих причин наступления слепоты важное место принадлежит диабетической ретинопатии и глаукоме, вследствие которых утрата зрения в 2020г. обусловлена у 1,07 миллиона и 3,61 миллиона человек [1]. Среди пожилого населения отмечается увеличение распространенности сочетанных офтальмологических заболеваний, в том числе первичной закрытоугольной глаукомы с диабетической ретинопатией, что существенно снижает подвижность, базовую и социальную функциональную активность, негативно влияет на психологическое состояние, усугубляет риск развития деменции, когнитивных нарушений и вызывает существенные ограничения жизнедеятельности таких пациентов [7, 8]. Однако оценка возрастной жизнеспособности у пациентов с офтальмологическими заболеваниями проводится преимущественно по тестам и шкалам, на результаты которых влияет субъективное мнение обследуемых. В современной геронтологической практике при изучении возрастной жизнеспособности у пациентов, страдающих офтальмопатологией, практически не применяется аллостатическая нагрузка, считающаяся объективным критерием возрастной жизнеспособности [9, 10, 11], несмотря на то, что аллостатическая нагрузка представляет кумулятивный, интегральный показатель старения организма [12, 13, 14].

Цель исследования. Анализ возрастной жизнеспособности у пожилых пациентов с офтальмологической патологией на основе аллостатической нагрузки.

Материал и методы исследования. В 2018-2020 гг. на базе Тамбовского филиала МНТК «Микрохирургия глаза имени С.Н. Федорова» проведено изучение возрастной жизнеспособности у 45 пожилых пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой, 52 пациентов 60-74 лет с диабетической ретинопатией и 68 пациентов 60-74 лет с сочетанной первичной закрытоугольной глаукомой и диабетической ретинопатией. Оценка возрастной жизнеспособности изучена посредством определения аллостатической нагрузки по 10 показателям: содержание в крови С-реактивного белка, гомоцистеина, общего холестерина, триглицеридов, скорость клубочковой фильтрации, уровень альбуминов крови, диастолического и систолического артериального давления, индекс массы тела. Последний определялся по общепринятой формуле: ИМТ=вес (кг)/рост(м)². Гемодинамические параметры определялись механическим манометром. Скорость клубочковой фильтрации расчитывалась с учётом «Национальных рекомендаций. Хроническая болезнь почек». Липидный спектр и С-реактивный белок оценивали автоанализатором «EXPPESS PLUS» (Англия). Уровень гомоцистеина, гликированного гемоглобина, альбуминов, определяли спектрофотометрически.

Верификацию закрытоугольной глаукомы осуществляли в соответствии с критериями «Национального руководства по глаукоме» [15]. Диабетическая ретинопатия диагностировалась с учетом критериев, предложенных Solomon S.D. et al. [16]

При проведении настоящего исследования соблюдались общепринятые требования и принципы Хельсинской декларации.

Для статистической обработки применялись стандартный пакет «Statistica 10.0» и непараметрический критерий Х².

Результаты и обсуждение. Аллостатическая нагрузка у пожилых пациентов с изученной офтальмологической патологией статистически значимо различается в зависимости от наличия или отсутствия коморбидных заболеваний глаза (рис. 1). Среди пациентов 60-74 лет, имеющих изолированную первичную закрытоугольную глаукому среднее значение аллостатической нагрузки составляет 1,8±0,2 балла, что соответствует низкой аллостатической нагрузке. Величина аллостатической нагрузки у пациентов того же возраста, страдающих диабетической ретинопатией, статистически значимо выше (р<0,05), чем у ранее рассмотренной аналогичного возрастного ценза клинической группы. Вместе с тем среднеарифметический показатель аллостатической нагрузки среди пациентов пожилого возраста с изолированной первичной закрытоугольной глаукомой и изолированной диабетической ретинопатией, несмотря на вышеуказанное различие, соответствует низкой аллостатической нагрузке.

По оси абсцисс представлены пациенты 60-74 лет с различной офтальмологической патологией, по оси ординат – величина аллостатической нагрузки.

1. пациенты 60-74 лет с первичной закрытоугольной глаукомой,
2. пациенты 60-74 лет с диабетической ретинопатией,
3. пациенты 60-74 лет с коморбидной первичной закрытоугольной глаукомой и диабетической ретинопатией.

*р<0,05 между пациентами 60-74 лет с первичной закрытоугольной глаукомой и диабетической ретинопатией,

**р<0,01 между пациентами 60-74 лет с изолированной диабетической ретинопатией и коморбидной диабетической ретинопатией с первичной закрытоугольной глаукомой,

#р<0,001 между пациентами 60-74 лет с коморбидной диабетической ретинопатией с первичной закрытоугольной глаукомой и изолированной первичной закрытоугольной глаукомой.

Аллостатическая нагрузка существенно возрастает, а возрастная жизнеспособность, напротив, снижается у пациентов 60-74 лет с коморбидной первичной закрытоугольной глаукомой и диабетической ретинопатией. В данной клинической группе показатель аллостатической нагрузки имеет максимальное значение с достоверным различием к двум ранее рассмотренным группам, и его величина указывает на умеренную аллостатическую нагрузку. Следовательно, величина аллостатической нагрузки объективно свидетельствует о повышении её среди пациентов пожилого возраста вследствие сформировавшейся коморбидной первичной закрытоугольной глаукомы и снижении возрастной жизнеспособности при сочетании названных офтальмологических заболеваний по сравнению с пациентами такого же возраста, имеющих только изолированную патологию органа зрения.

Таким образом, коморбидная первичная закрытоугольная глаукома и диабетическая ретинопатия статистически значимо снижают возрастную жизнеспособность пациентов в пожилом возрасте, что имеет важное научное и практическое значение для современной офтальмологии, геронтологии и гериатрии в аспекте коррекции возрастной жизнеспособности немедикаментозными и медикаментозными средствами.

Анализ составляющих аллостатической нагрузки среди пациентов 60-74 лет с изолированной первичной закрытоугольной глаукомой и пациентов 60-74 лет с сочетанной первичной закрытоугольной глаукомой и диабетической ретинопатией выявил статистически значимые различия по большинству рассматриваемых параметров аллостатической нагрузки (таблица 1), за исключением величины скорости клубочковой фильтрации. У пациентов 60-74 лет, страдающих коморбидной первичной закрытоугольной глаукомой с диабетической ретинопатией по сравнению с пациентами того же возраста, имеющих только изолированную первичную закрытоугольную глаукому статистически значимо снижено сожержание альбуминов в крови ниже референсного уровня. Индекс массы тела и содержание С-реактивного белка, напротив, статистически значимо выше в группе пожилых пациентов с обсуждаемой коморбидной офтальмологической патологией. Величина индекса массы тела у пациентов 60-74 лет с коморбидными болезнями органа зрения указывает на наличие предожирения.

Уровень С-реактивного белка в обеих группах превышает референсные значения. Показатель системной гемодинамики как систолическое артериальное давление превышает допустимые границы в обеих группах пациентов. Вместе с тем диастолическое артериальное давление у пациентов пожилого возраста с изолированной первичной закрытоугольной глаукомой соответствует референсному уровню. Значения гликированного гемоглобина и гомоцистеина существенно отличаются у пожилых пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой с диабетической ретинопатией против таковых пациентов, имеющих только первичную закрытоугольную глаукому, и превышают референсные величины. Существенные среди пациентов с коморбидными офтальмологическими заболеваниями выявлены нарушения липидтранспортной системы по уровню в крови как общего холестерина, так и триглицеридов, превосходящие границы нормы. Вместе с тем у пациентов 60-74 лет с изолированной первичной закрытоугольной глаукомой содержание этих продуктов липидного обмена не превышает референсные значения.

Итак, конкретные параметры аллостатической нагрузки, также как и среднее значение аллостатической нагрузки указывают на то, что возрастная жизнеспособность у пациентов 60-74 лет с коморбидной первичной закрытоугольной глаукомой и диабетической ретинопатией существенно снижена по отношению к пациентам такой же возрастной когорты с изолированной первичной закрытоугольной глаукомой. Это свидетельствует о том, что коморбидная офтальмологическая патология более существенно ухудшает возрастную жизнеспособность у пожилых пациентов, нежели изолированная первичная закрытоугольная глаукома.

Офтальмологическая патология, сопровождающаяся снижением остроты зрения, повышает аллостатическую нагрузку до 2,5 баллов и более существенно у тех, кто умер в ближайшие годы до 2,6 баллов [17]. Такие результаты были получены в исследовании, выполненном, по мнению авторов [17], впервые, когда установлена связь между аллостатической нагрузкой и остротой зрения. При этом 8,1% имели незначительное снижение остроты зрения, 5,4% умеренное снижение остроты зрения и 1,7% - тяжелое снижение остроты зрения. Высказано предложение, что острота зрения влияет на аллостатическую нагрузку пациентов с офтальмологическими заболеваниями.

У пожилых пациентов с диабетической ретинопатией и первичной закрытоугольной глаукомой, изученных нами, величина аллостатической нагрузки составила соответственно 2,4±0,2 балла и 1,8±0,2 балла (P<0,05), что незначительно отличается для пациентов с диабетической ретинопатией по сравнению с пациентами со снижением остроты зрения с офтальмологической патологией (2,5 баллов), установленный ранее в исследовании Zheng D.D. et al. [17] Вместе с тем при коморбидной диабетической ретинопатии с первичной закрытоугольной глаукомой аллостатическая нагрузка возрастает до 3,4±0,3 баллов, превышая статистически значимо таковую у пациентов со снижением остроты зрения при офтальмопатологии – 2,5 баллов и у умерших в ближайшие годы – 2,6 баллов, выявленную Zheng D.D. et al. [17]

Аллостатическая нагрузка влияет на другие показатели здоровья [18]. Например, в перекрестном исследовании пожилых людей на Тайване обнаружили, что более высокая аллостатическая нагрузка связана с более низкой (плохой) самооценкой собственного здоровья и некоторыми трудностями в физической активности, хотя ассоциации с повседневной деятельностью и инструментальной деятельностью в повседневной жизни ограничения были незначительными [18]. Однако у пациентов с низкой остротой зрения величина базовой и инструментальной функциональной активности достигла соответственно 4,6±1,7 баллов и 4,2±2,3 баллов, что значительно ниже офтальмологических пациентов, умерших в ближайшее время 5,5±2,4 баллов и 5,4±3,1 баллов [17].

В ходе продолжительного наблюдения в популяции Тайвани [18] изучена исходная аллостатическая нагрузка и последующие в течение 3 летнего периода показатели здоровья и показано, что аллостатическая нагрузка может служить ранним признаком ухудшения здоровья в будущем. Однако немногочисленные исследования, посвященные аллостатической нагрузке у пациентов старших возрастных групп с офтальмологическими заболеваниями указывают на её повышение, но маркеры аллостатической нагрузки, отражающие объективно возрастную жизнеспособность, подробно изученные нами, в современных публикациях не представлены, что актуализирует полученные нами результаты и свидетельствует о необходимости продолжения исследований по обсуждаемой важной проблеме геронтологии и гериатрии [19, 20].

Заключение. Аллостатическая нагрузка статистически значимо повышается у пожилых пациентов с диабетической ретинопатией и первичной закрытоугольной глаукомой и более выраженно при сочетании этих коморбидных офтальмологических заболеваний, что объективно свидетельствует о снижении их возрастной жизнеспособности. Среди параметров, определяющих аллостатическую нагрузку и возрастную жизнеспособность, наиболее существенно у пациентов 60-74 лет с сочетанной диабетической ретиноптией с закрытоугольной глаукомой по сравнению с пациентами такого же возрасте с первичной закрытоугольной глаукомой изменились уровень гликированного гемоглобина, гомоцистеина, С-реактивного белка и общего холестерина. Поэтому при оценке возрастной жизнеспособности пациентов пожилого возраста с рассматриваемой сочетанной офтальмопатологией необходимо учитывать вышеназванные показатели аллостатической нагрузки, которые наряду со среднем баллом аллостатической нагрузки объективно отражают их возрастную жизнеспособность.