Введение. Беременность характеризуется спектром адаптационно-приспособительных реакций физиологических систем организма женщины и репродуктивной системы [1]. Механизм физиологических изменений определен динамикой колебаний НЭИМ-системы, влиянием на женский организм стероидных гормонов и кортикостероидов, в частности. Ведущую роль в системе «мать-плацента-плод» играют прогестерон и все три фракции эстрогенов (эстрон, эстриол, эстрадиол) [2, 3], которые влияя на ЦНС, меняют сомнологический статус [4, 5].

Большинство гормонов продолжает синтезироваться с сохранением циркадианного цикла, главную роль в его регуляции играет мелатонин (М) [6, 7]. Суточная секреция М в шишковидной железе участвует в сохранении гестации за счет нейтрализации образующихся при беременности свободных радикалов и стимуляции АОС в клетках и тканях в системе «мать–плацента–плод» [4]. Таким образом, снижается окислительный стресс в яичниках и плаценте беременной женщины через рецептор-зависимые и независимые процессы [5].

Как иммуномодулятор М важен для имплантации, плацентации, морфо-функционального развития плаценты и сохранения ее нейро-эндокринно-иммунной функции [8]. При гестации М циркадианно проникает через плаценту, влияя на развитие и синхронизацию супрахиазмального ядра гипоталамуса у плода; действуя в синергизме с окситоцином. Важную роль М оказывает в I триместре для физиологии развития и функционирования плаценты в более поздних сроках беременности [9, 10].

При беременности продуцируется и периферический М (яичники, матка, плацента) [11], который возрастает по мере роста срока гестации и оказывает пролонгированные эффекты циклической продолжительностью до 24 ч [12]. Мелатонин участвует в нормальном протекании беременности с периода развития яйцеклетки до рождения ребенка, поддерживая оптимальный гомеостаз плаценты [12]. Адаптация большинства процессов матери и плода, от которых зависит синхронизация развития плодовых систем и физиологическая подготовка организма беременной к родам, определяется нормальной дневной активностью и полноценным ночным сном [13]. Суточная цикличность режима «сна-бодрствования» находится в тесной зависимости от индивидуального хронотипа беременной, сезонного и эколого-географического факторов, времени максимального синтеза М, что требует изучения в период гестации.

Цель исследования. Сравнительная оценка показателей сна и хронотипа у здоровых беременных и здоровых небеременных женщин.

Материалы и методы исследования. Исследование было одобрено Этическим комитетом ИБМИ ВНЦ РАН №7 от 20.02.19. После получения информированного согласия из группы здоровых девушек (210 человек) случайным образом выбрали 100 здоровых небеременных девушек (студенток-медиков), средний возраст – 20±3,5 лет, не имеющих нарушений репродуктивного здоровья, и 69 женщин с физиологической беременностью (средний возраст – 29,69±5,03 лет, M±SD), не имеющих нарушений репродуктивного здоровья.

Опрос респондентов проводили весной (март-май 2019 года) в условиях женских консультаций № 1, 2 г. Владикавказа РСО-Алания и у обучающихся студенток ФГБОУ ВО СОГМА МЗ РФ (43°01′00″ с. ш. 44°41′00″ в. д.).

Критериями включения в группу здоровых небеременных явились отсутствие любых соматических и инфекционных заболеваний на момент опроса и отсутствие приема любых медикаментозных препаратов. Критериями включения в исследование беременных послужили: отсутствие в анамнезе соматических заболеваний и осложнений в период гестации, физиологическое течение гестации с профилактическим приемом поливитаминного комплекса (приказ № 572н от 01.11.2012). Из исследования были исключены женщины, имеющие нарушения сна, острые и хронические соматические заболевания, осложнения гестации (преэклампсия, невынашивание, анемия и др.).

Респонденты отвечали на вопросы русской версии Мюнхенского опросника (MCTQ) без блока субъективной самооценки хронотипа, отмечая показатели сна, по которым в рабочие и выходные дни рассчитывали интегральные показатели: середину и продолжительность сна, время пробуждения, «джетлаг» (десинхроноз) - по разности времени середины сна в выходные (ВД) и рабочие (РД) дни [14-17]. Джетлаг характеризует время циркадного смещения в РД и ВД.

Респондентов разделили на группы: 100 человек – 1 группа (здоровые небеременные); беременных разделили по триместрам: 2 группа (I триместр) – 10 женщин, 3 группа – (II триместр) – 20 женщин, 4 группа – (III триместр) – 39 женщин. Беременные в течение первых 2-х триместров работали в обычном режиме, в III триместре находились в декретном отпуске (ст. № 255, № 256 ТК РФ).

Статистическую обработку проводили описательными методами вариационной статистики IBM SPSS 23 и Statistica 10.0. Значения анкетных показателей представлены как среднее значение и среднеквадратичное отклонение (M±SD). С помощью критерия Колмогорова-Смирнова оценивали нормальность выборки. Большинство рядов данных у беременных женщин не соответствует требованиям нормальности, поэтому для анализа данных использовали методы непараметрического анализа. Достоверность различий изучаемых показателей между рабочими и выходными днями оценивали с помощью критерия Вилкоксона, между беременными и небеременными женщинами по критерию Манна-Уитни. Для оценки корреляций у небеременных женщин использован коэффициент Пирсона, т.к. основные показатели в их группе соответствуют признакам нормального распределения, а в группе здоровых беременных – использовали коэффициент Спирмена. Достоверными считали отличия при р˂0,05.

Результаты и их обсуждение. Показатели сна у респондентов отражены в таблице 1. В РД на фоне физиологической беременности отмечено более раннее время отхождения ко сну во 2-4 группах по отношению к 1 группе, что может быть объяснено седативным действием прогестерона на ЦНС [18]. Для засыпания требуется больше времени во 2-3-й группах. Утренний подъем смещается на более позднее время в 3-4 группах. В ВД во 2-й и 4 группах выявлен более ранний отход ко сну по отношению к здоровым небеременным девушкам (1 группа). Беременным 4 группы (III триместр) требуется больше времени для засыпания. В ВД отмечен более ранний подъем у беременных по сравнению с небеременными женщинами.

Для беременных одним из основных показателей физиологического течения гестации является продолжительность сна – время, когда происходит синхронизация процессов жизнедеятельности между организмами матери и плода. В условиях полноценного сна происходят активный рост плода и регенеративные процессы, позволяющие организму матери максимально адаптироваться к меняющимся условиям внешней и внутренней среды [19, 20]. Секреция мелатонина обладает свойством контролировать клеточные функции, вплоть до запуска нового эпизода его синтеза следующей ночью [12]. Существует тесная связь между продукцией мелатонина и сонливостью в течение суток, что свойственно периоду беременности, независимо от времени суток. С другой стороны, беременность является предрасполагающим фактором к появлению расстройств сна у здоровых женщин [21, 22].

Время засыпания (таблица 2) в РД у беременных сокращено почти в 2,5 раза, в ВД – почти в 4 раза. Время сна в РД у беременных во всех триместрах более чем на 1 час превысила сон здоровых девушек. В ВД время сна у беременных 3-й группы находится в пределах доверительного интервала небеременных девушек. В 1-м и 3-м триместрах (2 и 4 группы) отмечается наибольшее время сна. В весенний сезон года время сна напрямую зависит от рассвета и фотопериода [23]. Середина сна в РД наступает раньше в 1-м триместре (р˂0,05), в ВД - у беременных раньше (р˂0,05), чем у небеременных девушек.

Социальный «джетлаг» (десинхроноз) более выражен у небеременных девушек, чем у беременных (таблица 2). Отмечено статистически значимое снижение «джетлага» во 2-м и 3-м триместрах, по сравнению с 1-2 группами (р˂0,05). «Джетлаг» важен для понимания напряжения адаптационных резервов организма, т.к. он отражает смещение выброса кортизола и мелатонина в течение суток на более поздние часы. А мелатонин в более позднее время вырабатывается уже в меньшем количестве, смещение секреции кортизола отражается на метаболизме клеток и организма в целом.

Во всех группах средняя длительность (время) сна в ВД выше, чем в рабочие (таблица 2), поэтому для определения хронотипа проводили коррекцию времени сна в выходные дни (ССк) [23] по формуле:

СС_к =СС_ВД- (ВС_ВД-ВС_ср)/2 ,

где СС_к – середина сна корригируемая

СС_ВД – середина сна в выходные дни

ВС_ВД – время сна в выходные

ВС_ср – время сна среднее за неделю

Математическая коррекция показателя «средней продолжительности сна в ВД» с учетом недосыпания в РД сдвигает хронотип ближе к полуночи (таблица 2), что учитывает социальный аспект рабочих и выходных дней. По этому показателю во всех триместрах беременности был определен intermediate chronotype (ImCht) «средний» хронотип, у небеременных девушек - slightly late chronotype (SLCht) «слегка поздний» хронотип, что может говорить в пользу большей стабильности сна при физиологическом течении беременности. По данным литературы (2017) года самым распространенным и физиологичным является ImCht «средний» хронотип [23]. Слегка поздний хронотип здоровых небеременных девушек (SLCht) можно объяснить режимом дня, который предполагает активность в вечернее время суток, продиктованную изучением учебного материала. Т.к. максимальная концентрация мелатонина находится в промежутке от 2-х до 4-х часов утра, снижается к утренним часам [24], то, чем ближе середина сна человека к данному периоду, тем более физиологичен сон, что мы и наблюдаем у беременных в ВД (таблица 2). Предполагается, что определение хронотипа по Мюнхенскому опроснику соответствует фазе максимальной концентрации мелатонина в крови [23, 25]. У здоровых небеременных женщин этот параметр сна сдвинут более чем на час к утренним часам, что указывает на наличие десинхроноза.

Корреляционный анализ по Пирсону и Спирмену представлен в таблице 3. У здоровых небеременных женщин присутствуют взаимосвязи между всеми исследуемыми параметрами, тогда как при физиологической беременности они отсутствуют, за исключением корреляции «джетлага» и середины сна в III триместре беременности (4 группа). Данный факт может свидетельствовать о перестройке адаптивных реакций при беременности, смене взаимодействий между звеньями НЭИМ-системы, включении новых контуров регуляции, например, плаценты с ее нейро-эндокринной функцией.

В данном контексте возникает вопрос, который длительное время обсуждается в литературе – в реализации хронотипа преобладает генетическая, или социальная составляющая? В физиологической реализации хронотипа первична работа циркадных биологических часов организма, однако хронотип человека зависит еще от продолжительности светового дня (фотопериода), времени года и возраста. В нашем исследовании все респонденты проходили опрос в весенний сезон, когда величина фотопериода постепенно нарастает, по среднему возрасту они попадают в одну декаду. В литературе присутствует взаимосвязь между хронотипом и воздействием света (время, проведенное на открытом воздухе по оценке MCTQ), но по данным опросника у наших респондентов достоверных отличий нет. Опираясь на результаты исследования, можно предположить, что вероятнее всего, в группе здоровых беременных происходит переход к генетически определённой составляющей, т.е. ближе к физиологическим биоритмам организма, тогда как у здоровых небеременных хронотип больше управляется социумом, ритмом жизни и обучения. Таким образом, можно полагать, что под действием факторов внешней среды возможно изменение (подстройка) хронотипа, а при гестации, несмотря на внешние воздействия, изменение гормонального статуса приводит к физиологической модификации хронотипа.

Необходимо отметить, что, несмотря на компенсаторно-восстановительный сон в выходные дни, его продолжительность, вероятно, недостаточна для предотвращения недостатков, вызванных недосыпанием в течение недели [26, 27]. Тем не менее, данная продолжительность сна может способствовать устранению целого ряда нарушений физического и психического здоровья [28], связанных с секрецией мелатонина и перестройкой НЭИМ-системы. Любое снижение секреции мелатонина в ночные часы при гестации может стать причиной развития таких осложнений, как преэклампсия, невынашивание беременности [29].

Заключение. Физиологическое развитие беременности с сохранением суточной цикличности процессов адаптации определяется зависимостью между характером перестройки организма матери и изменениями в репродуктивных органах под влиянием НЭИМ-системы.

Биоритмологический подход к оценке суточного цикла беременной позволяет повысить эффективность диагностики ранних осложнений гестации, связанных с нарушением синтеза мелатонина. Полученные результаты демонстрируют изменение характеристик сна при физиологической беременности и свидетельствуют о значимости анализа качества сна во время гестации. Это позволяет судить о характере адаптации в период гестации по триместрам и циркадной организации мелатонинового обмена (центрального и периферического).

Своевременная оценка показателей сна и их нарушений во время гестации может предупредить развитие осложнений периода беременности.

Информация о финансировании

Финансирование исследования проводилось в рамках комплексной темы ГЗ НИР ИБМИ ВНЦ РАН (2019-2021 гг.).