Введение. Вопросы питания в пожилом возрасте являются актуальными как для геронтологии, так и для диетологии [1]. Более того, они тесно связаны со стоматологией, потому что потеря зубов закономерно и неминуемо влечет к нарушению выбора продуктов питания – человек подбирает те продукты, которые может потребить в условиях полной или частичной адентии [2, 3]. Таким образом питание пожилых людей является проблемой мультидисциплинарной. Основной целью исследований в области питания в геронтологии является синдром недостаточности питания (синдром мальнутриции) и саркопения в их взаимосвязи, изучение механизмов их прогнозирования, предупреждения, а также коррекции в случае их развития [5, 6]. На сегодняшний день во многих исследованиях с позиций доказательной медицины получены данные, которые дают понимание о четкой взаимосвязи степени тяжести адентии как проявления синдрома возрастной полости рта и риском развития синдрома мальнутриции [7, 8]. Также показано, что адекватное зубопротезирование приводит к снижению этого риска [9]. Вместе с тем клиническая практика показывает, что восстановление целостности зубных рядов не снижает риск развития синдрома мальнутриции до уровня такого у людей с сохраненными зубными рядами. Это свидетельствует о наличии других дополнительных факторов риска развития синдрома мальнутриции при синдроме возрастной полости рта. При этом причины, связанные с наличием других гериатрических синдромов, активно изучаются (например, когнитивные расстройства, синдром одиночества и пр.) [10, 11]. А вот причины диетологического характера остаются пока вне должного зрения исследователей. Поэтому представляется актуальным изучение характеристик питания людей с адентией до и после зубопротезирования.

Цель исследования. Изучить основные характеристики питания людей пожилого возраста с адентией до и после зубопротезирования.

Материалы и методы исследования. В исследование было включено 198 человек пожилого возраста с синдромом возрастной полости рта в виде адентии. Возраст пациентов составил от 60-69 лет, средний возраст составил 64,2+2,2 года, мужчин было 93 чел., женщин – 105 чел. Пациенты позднего пожилого возраста в исследование не включались вследствие заведомо отягощенного гериатрического и соматического статуса.

Критерии включения: наличие синдрома возрастной полости рта в виде адентии, отсутствие старческой астении и преастении, отсутствие выраженной соматической патологии с декомпенсацией в течение периода наблюдения, отсутствие онкологических и гематологических заболеваний, наличие когнитивного статуса, обеспечивающего продуктивный контакт с исследователем.

Критерии исключения: старческая астения или преастения, выраженная соматическая патология и ее декомпенсация в период наблюдения, дементный уровень когнитивных расстройств.

Ограничения исследования: вариант зубопротезирования не являлся предметом настоящего исследования.

У всех пациентов оценивалась степень адентии. Выраженность адентии определялась степенью утраты зубов. При этом выделяли утрату 1 зуба, 2-5 зубов, 6-10 зубов, 11-20 зубов, 21-35 зубов и полную адентию. Для оценки характера адентии использовали классификацию Э. Кеннеди, применение данной классификации регламентировано Национальным стандартом Российской Федерации, утв. приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 18 декабря 2008 г. N 465-ст. Первый класс адентии диагностировался у людей с частичной адентией с двусторонним концевым дефектом в виде отсутствия моляров с обеих сторон челюсти. Второй класс адентии представлял собой адентию у пациентов с односторонним концевым дефектом, когда у пациентов были утрачены жевательные зубы на одной из сторон челюсти. Третий класс адентии представлял собой односторонний включенный дефект в виде отсутствия некоторых моляров или передних зубов. Четвертый класс диагностировался при включенном дефекте передних зубов - полностью отсутствовали зубы в зоне улыбки.

Характеристика питания была дана по опроснику М.В. Королёвой (2020) [12]. При этом изучались следующие характеристики питания: количество приемов пищи в сутки (раз), время между последним приемом пищи и наступлением сна (час), время между последним приемом пищи вечером и первым приемом пищи (час), количество потребляемых в сутки свежих овощей и фруктов (г), количество соли в сутки, добавляемой к пище (г), количество сахара в суточном рационе (чайные ложки), количество потребляемой белковой пищи в сутки (г), количество потребляемой жидкости в сутки (мл/кг). Характеристики питания изучались до зубопротезирования и через 6 месяцев после его окончания.

Результаты были математико-статистически обработаны. Использовалась параметрическая статистика (расчет средних величин, расчет относительных величин и их ошибок). Также применялись методы непараметрической статистики (корреляционный анализ). Достоверными считались различия при вероятности ошибки менее 5% (p<0,05). Обработка статистических данных произведена с помощью пакета прикладных программ STATA ver. 12.

Результаты и их обсуждение. На первом этапе исследования были изучены характеристики питания у пожилых людей с адентией до коррекции стоматологического статуса (таблица 1). Оказалось, что при выраженной потере зубов достоверно (p<0,05) увеличивалось количество приемов пищи в сутки. Так, если пожилые люди с потерей 11-20 зубов принимали пищу в среднем 3,17+0,24 раз в сутки, то при потере 21-35 зубов – уже 4,02+0,21 раз в сутки, а при полной адентии – 4,12+0,15 в сутки.

Выявлено, что начиная со степени адентии в 11-20 утраченных зубов достоверно (p<0,05) уменьшалось время между последним приемом пищи и наступлением сна. Так, если у пожилых людей с потерей 6-10 зубов принимали пищу последний раз в среднем за 3,14+0,14 до сна, то при потере 11-20 зубов – уже за 1,15+0,10 часа до сна. Соответственно, это влияло на сокращение времени между последним приемом пищи вечером и первым приемом пищи утром с 10,00+0,48 часа до 8,02+0,31 часа (p<0,05).

С нарастанием адентии прогрессивно снижалось количество потребляемых пожилыми людьми свежих овощей и фруктов. Так, если при утрате 1 зуба суточное потребление составило 415,2+8,3 г, то при утрате 2-5 зубов – 356,13+6,1 г, 6-10 зубов – 310,2+5,3 г, 11-20 зубов – 250,1+6,2 г, 21-35 зубов – 102,0+8,3 г, при полной адентии – 40,2+4,2 г (p<0,05 при сравнении каждого значения с предыдущей степенью адентии).

Начиная со степени адентии на уровне 6-10 утраченных зубов прогрессивно снижалось количество потребляемой белковой пищи в сутки. Так, если при утрате 2-5 зубов суточное потребление белковой пищи составило 1,21+0,13 г/кг веса в сутки, то при утрате 6-10 зубов – 1,00+0,12, 11-20 зубов – 0,75+0,24, 21-35 зубов – 0,53+0,18, при полной адентии - 0,28+0,16 г/кг веса (p<0,05 при сравнении каждого значения с предыдущей степенью адентии).

Что касается потребления соли, были получены такие данные. Количество соли в сутки, добавляемой к пище, у пожилых людей с утратой одного зуба составило 5,11+0,17 г, а вот при потере 2-5 зубов достоверно (p<0,05) больше – уже 7,13+0,24 г. И далее при нарастании степени адентии потребление соли находилось на этом повышенном уровне. Похожая закономерность была выявлена и в отношении потребляемого сахара. Так, если при утрате 1 зуба суточное потребление сахара составило 7,24+0,15 чайных ложек, то при утрате 2-5 зубов – 8,11+0,20, 6-10 зубов – 8,89 +0,19, 11-20 зубов – 12,82+0,30, 21-35 зубов – 14,52 +0,31 чайных ложек (p<0,05 при сравнении каждого значения с предыдущей степенью адентии), и сохранялось таким же высоким при полной адентии – 14,31+0,2 чайных ложек. При этом количество потребляемой жидкости в сутки прогрессивно достоверно (p<0,05) возрастало с 30,2+1,3 до 40,3 +1,0 мл/кг веса в сутки.

Также, в ходе исследования были рассмотрены далее характеристики питания у пожилых людей до коррекции стоматологического статуса в зависимости от варианта адентии (использовалась классификация Э. Кеннеди) (таблица 2). Оказалось, что при тяжелых вариантах адентии (IV класс, смешанная и полная адентия) достоверно (p<0,05) увеличивалось количество приемов пищи в сутки. Так, если пожилые люди при III классе адентии принимали пищу в среднем 3,15+0,18 раз в сутки, то при IV классе – уже 4,16+0,23 раз в сутки.

Следует отметить, что начиная с III класса адентии достоверно (p<0,05) уменьшалось время между последним приемом пищи и наступлением сна. Так, если пожилые люди со II классом адентии принимали пищу последний раз в среднем за 3,11+0,11 часа до сна, то при потере 11-20 зубов – уже за 2,19+0,21 часа до сна. Соответственно, это влияло на сокращение времени между последним приемом пищи вечером и первым приемом пищи утром с 10,15+0,28 часа до 8,76+0,32 часа (p<0,05).

С нарастанием адентии прогрессивно достоверно (p<0,05) снижалось количество потребляемых пожилыми людьми свежих овощей и фруктов. Так, если при I классе адентии суточное потребление составило 382,4+7,0 г, при II – 372,15+6,2 г, то при III – 158,4+6,1 г, IV – 156,2 +6,8 г, смешанном варианте – 80,0+7,6 г, при полной адентии – 40,2+4,2 г. Такая же закономерность прослеживалась и в отношении потребления белковой пищи. Например, если при I классе адентии суточное потребление белковой пищи составило 1,02+0,08 г/кг веса в сутки, то при IV – 0,60+0,05 г/кг веса (p<0,05).

В отношении потребления соли, сахара и жидкости были получены данные, сходные с аналитикой потребления этих продуктов в зависимости от количества утраченных зубов: при нарастании класса адентии потребление этих продуктов достоверно (p<0,05) увеличивалось.

Был проведен подобный анализ и для людей с корригированным стоматологическим статусом (таблица 3). Оказалось, что количество приемов пищи в сутки оставалось таким же, как и до зубопротезирования, то есть на уровне 3,11-3,53 раза в сутки. Исключение составили пациенты с полной адентией, у которых количество приемов пищи достоверно снизилось с 4,12+0,15 до 3,15+0,16, что соответствовало уровню показателя у других пациентов.

Нами было отмечено, что при изначальной выраженной утрате зубов после зубопротезирования все равно при изначально выраженных степенях адентии сохранялось сокращение времени между последним приемом пищи и наступлением сна. Так, начиная со степени адентии в 11-20 утраченных зубов достоверно (p<0,05) уменьшалось время между последним приемом пищи и наступлением сна. Так, если у пожилых людей с потерей 6-10 зубов принимали пищу последний раз в среднем за 3,17+0,16 до сна, то при потере 11-20 зубов – уже за 1,19+0,11 часа до сна. Соответственно, это влияло на сокращение времени между последним приемом пищи вечером и первым приемом пищи утром с 10,01+0,36 часа до 9,01+0,24 часа (p<0,05). Вместе с тем, показатели времени приема пищи были лучшими, чем до зубопротезирования. Например, если до зубопротезирования время между последним приемом пищи вечером и наступления сна составило 0,95+0,16 часа, то после – 1,81+0,15 часа (p<0,05).

Сохранялась ситуация, при которой люди с выраженными степенями адентии потребляли меньше овощей и фруктов. Так, если при утрате 1 зуба суточное потребление составило 411,3+8,4 г, 2-5 зубов – 412,2+6,0 г, 6-10 зубов – 411,3 +5,2 г, то при утрате 11-20 зубов уже достоверно (p<0,05) меньше – 264,1+7,3 г, 21-35 зубов – 202,0 +5,2 г, при полной адентии – 192,2+9,3. Однако даже эти сниженные показатели потребления были выше, чем до зубопротезирования. Например, если при полной адентии до зубопротезирования люди потребляли в сутки в среднем только 40,2+4,2 г свежих овощей и фруктов, то после – уже 192,4+9,3 г (p<0,05). Аналогичная ситуация наблюдалась и в отношении потребления белковой пищи, однако все же она была лучше, чем до зубопротезирования.

Вместе с тем, сохранялось повышенное потребление сахара и соли при изначально тяжелых вариантах адентии. Что касается потребления соли, то были, в частности, получены такие данные. Количество соли в сутки, добавляемой к пище, у пожилых людей с утратой 6-10 зубов составило 5,63+0,12 г, а вот при потере 11-20 зубов достоверно (p<0,05) больше –уже 7,71+0,11 г. Такая же ситуация была в отношении потребления сахара. Так, если при утрате 6-10 зубов суточное потребление сахара составило 7,64+0,48 чайных ложек, то при утрате 11-20 зубов – уже 11,11+0,29 чайных ложек (p<0,05). При этом количество потребляемой жидкости при изначально выраженных вариантах адентии сохранялось на избыточных значениях.

Полученные результаты подтвердили полученные другими исследователями данные о том, что действительно при синдроме возрастной полости рта, проявляющейся адентией, наблюдается закономерное снижения потребляемой белковой пищи (за счет продуктов животного и рыбного происхождения) и свежих овощей и фруктов [13]. Это происходит за счет того, что люди пожилого возраста с адентией ограничивают потребление этих продуктов из-за нарушения функции жевания и измельчения пищи. Но в то же время нами были получены данные и о других особенностях питания. В частности, в нашем исследовании мы получили данные о том, что с нарастанием тяжести адентии увеличивается потребление соли и сахара. Увеличение потребление соли можно объяснить необходимостью усиливать вкусовые ощущение тех продуктов, которые человек с адентией может потребить, а увеличение потребление сахара – необходимостью достичь чувства насыщения и удовольствия. Для этого также используются и сахаросодержащие напитки, что приводит к увеличению количества потребляемой жидкости. Но также к увеличению количества потребляемой жидкости приводит и повышение потребления соли. Также необходимостью достижения чувства насыщения свидетельствует и сниженное время между последним приемом пищи вечером и сном и увеличение кратности питания при нарастании адентии. Это свидетельствует о недостаточном потреблении нутриентов пациентами с адентией. С другой стороны, это приводит к сокращению времени между последним приемом пиши вечером и первым приемом пищи утром, что является фактором, провоцирующим негативизацию соматического статуса. Тем более что сам по себе синдром мальнутриции ассоциирован с прогрессированием соматической патологии и процессами инфламэйджинга [14-17].

После проведения зубопротезирования диетологические характеристики питания меняются в положительную сторону: увеличивается количество потребления белковой пищи, свежих овощей и фруктов, нормализуются частотные и временные характеристики приема пищи. Однако сокращение потребления соли и сахара остаются на повышенном уровне, что может свидетельствовать о наличии иных, кроме адентии, изначальных нарушений в диетологических характеристиках питания пожилых людей. Это может быть связано с извращением вкусовой рецепции вследствие ряда факторов, среди которых наиболее вероятными являются синдром сухости ротовой полости (об этом косвенно свидетельствует сохраняющееся повышенное потребление жидкости), влияние зубных протезов и/или имплантов [18, 19]. Это актуализирует необходимость дальнейших исследований в области функций вкуса и аппетита у пожилых людей с синдромом возрастной полости рта [20, 21, 22].

В систематическом обзоре описываются связи между недостаточным питанием и состоянием твердых и мягких тканей полости рта, гипосаливацией, ксеростомией и субъективным состоянием полости рта у пожилых людей. Были включены десять перекрестных исследований, которые продемонстрировали связь между недоеданием и плохим состоянием здоровья полости рта [23].

Результаты полученных исследований согласуются с данными зарубежных исследований. Так, авторы подчеркивают, что стоматологи и другие медицинские работники, работающие в области геронтостоматологии, должны быть осведомлены о потребностях пожилых людей в макро- и микроэлементах и включать определенные планы питания в раннем возрасте своих пациентов с их одобрения и сотрудничества, чтобы отсрочить потерю зубов и нарушение функции жевания. Авторы обсуждают основные аспекты порочного круга питания и состояния здоровья полости рта, а также приводят предложения о влиянии основных питательных веществ и потребностях независимых пожилых людей. На основе собранных научных данных для пищевой промышленности делаются предложения по улучшению качества и дозировки продуктов питания для этой категории лиц. [24].

Пожилое население, пользующееся зубными протезами, особенно уязвимо к нарушению питания. Поскольку реабилитация при протезировании зубов требует серии назначений, анализ рациона питания и консультации могут быть включены в планирование гериатрического лечения [25].

Еще в одном систематическом обзоре проведена оценка питания и здоровья полости рта у людей пожилого возраста. Были проведены метаанализы, сравнивающие лиц с недостаточностью питания/ риском мальнутриции и лиц с нормальным питанием по трем параметрам здоровья полости рта (беззубость, использование протеза и среднее количество имеющихся зубов). В систематический обзор было включено двадцать шесть исследований, из которых 23 были перекрестными. Было показано, что хорошо питающиеся субъекты имели значительно большее количество пар зубов / функциональных единиц зубов (FTU) по сравнению с лицами с недостаточностью питания/ риском мальнутриции. [26].

Исследователями в области геронтостоматологии подчеркивается необходимость дальнейшего изучения характера и статуса питания лиц пожилого и старческого возраста.

Полученные нами данные дополняют представления о вкладе нарушений вкуса и аппетита наряду с характеристиками стоматологического здоровья в формирование синдрома мальнутриции.

Выводы:

1. Синдром возрастной полости рта в виде адентии приводит к нарушению диетологических характеристик питания в виде снижения потребления белковой пищи, потребления свежих овощей и фруктов с одновременным увеличением потребления соли и сахара и кратности приема пищи для достижения насыщения.
2. Восстановление функции ротовой полости у людей с адентией путем восстановления формы и функции зубных рядов улучшает, но не приводит к полной нормализации диетологических характеристик у пожилых людей с синдромом возрастной полости рта, что сохраняет риски для развития синдрома мальнутриции.

Дополнительными факторами риска развития синдрома мальнутриции у людей с синдромом возрастной полости рта являются нарушения вкуса и аппетита, что актуализирует дальнейшие геронтологические и диетологические исследования в этом направлении.