Введение. Постуральные нарушения у пожилых играют важную роль в возникновении гериатрического синдрома падений и во многом определяют его распространенность [1, 2, 3]. Наличие зрительного дефицита в пожилом возрасте вследствие различной офтальмологической патологии и практическиполная потеря зрения при закрытоугольной глаукоме ухудшают постуральный баланс таких пациентов, патологические изменения которого обусловлены снижением функционирования сенсорных систем в том числе зрительной системы и деятельности опорно–двигательного аппарата, приводящего к нарушению постурального контроля у людей старших возрастных категорий и формированию постуральной нестабильности, крайним проявлением которой является синдром падений [4, 5].

Однако в гериатрической практике постуральные нарушения и связанный с этим синдром падений у пациентов 60-74 лет, страдающих закрытоугольной глаукомой, практически не изучены. Сообщается в немногочисленных публикациях об ухудшении параметров постурального баланса при снижении остроты зрения без дифференциации офтальмологических заболеваний [6-10]. При этом при оценке постуральных нарушений у пациентов со зрительным дефицитом рассматривается состояние мышечного аппарата [11], но неизученным остаются корреляционные связи с системой комплемента крови. В связи со сказанным выше актуальным является анализ количественных показателей постурального баланса и изменений системы комплемента крови при синдроме падений у пожилых пациентов с закрытоугольной глаукомой.

            Цель исследования. Изучение постуральных нарушений и связей с системой комплемента крови при синдроме падений у пожилых с закрытоугольной глаукомой.

Материалы и методы исследования. Настоящее исследование включало 62 пациента пожилого возраста с синдромом падений и закрытоугольной глаукомой, составивших основную группу, с верифицированным диагнозом на основе комплексного офтальмологического обследования в Тамбовском филиале МНТК «Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова». Диагноз закрытоугольной глаукомы устанавливался в соответствии с «Национальным руководством по глаукоме» [12]. Контрольная группа представлена 49 пациентами в возрасте 60-74 лет с отсутствием падений и закрытоугольной глаукомы и другой офтальмологической патологии.

Статический постуральной баланс пациентов определялся на компьютерном стабилометрическом комплексе «Smart Equitest Balance Manager» (USA). При оценке постуральных нарушений у пациентов сравниваемых групп в идентичных условиях применялись 6 функциональных проб (Conditions) теста Sensori Organization Test (SOT). Первая функциональная проба (COND 1)предусматривала оценку статического постурального баланса в спокойном стоянии с открытыми глазами, а COND 2 – при спокойном стоянии с закрытыми глазами, COND3 – стояние с открытыми глазами при воздействии пространства, COND 4 – стояние с открытыми глазами при воздействии поверхности опоры, COND 5 – во время стояния с закрытыми глазами при воздействии опорной поверхности и COND 6 – при стоянии с открытыми глазами и дестабилизирующем воздействии пространства и опорной поверхности. Постуральная статическая стабильность в названных пробах оценивалась от 0 до 100 баллов. Кроме того, определялось участие соматосенсорной системы (RAT-SOM), равное отношению средней величины трёх COND 2 к средней величине трёх COND 1; участие зрительного анализатора (RAT-VIS) – отношение трёх проб COND 4 к трём пробам COND 1; предпочтение использования зрительной информации в постуральном контроле (RAT-PREF) – отношение суммы средних COND 3 и COND 6 к сумме COND 2 и COND 5, умноженное во всех случаях на 100%. Величина постурального баланса, равная 100 баллам или 100% расценивалась как идеальное равновесие и устойчивость.

Среди компонентов системы комплемента изучались C3, C3a, C4, C5, C5a в сыворотке крови натощак посредством иммуноферментного анализа, а затем посредством корреляционного метода и программы «Statistica 10.0» оценивались связи перечисленных компонентов системы комплемента с показателями функциональных проб COND 1-6 и сенсорными системами. При построении корреляционных моделей использовались только статистически значимые величины коэффициентов корреляции при P≤0,05.

При выполнении исследования соблюдались этические нормы и принципы, провозглашённые Хельсинской декларацией.

Результаты и их обсуждение. Изучение статического постурального баланса пациентов пожилого возраста, страдающих закрытоугольной глаукомой, с применением различных функциональных проб (COND 1-6) теста SOT выявило по сравнению с пациентами аналогичной возрастной группы, не имеющей закрытоугольной глаукомы и другой офтальмологической патологии статистически значимые различия во всех случаях (таблица 1). В наибольшей степени статические постуральные нарушения среди обследованных пациентов с закрытоугольной глаукомой наблюдались при выполнении функциональных проб теста SOT в COND 6 (стояние с открытыми глазами при полном дестабилизирующем пространственном воздействии и опорной поверхности) и COND 4 – дестабилизирующее воздействие опорной поверхности при стоянии с открытыми глазами.

Однако у пациентов 60-74 лет в вышеназванных функциональных пробах теста SOT постуральные нарушения статистическом значимо менее выражены. Особо выраженные различия отмечались при выполнении функциональной пробы COND 4. Существенно со статистически значимым различием среди сравниваемых групп отмечались статические постуральные нарушения при проведении функциональных проб COND 2 и COND 5 (p˂0,001). Несмотря на статистически значимую разницу степени постурального баланса в основной и контрольной группах в других функциональных пробах (COND 1, COND 3), постуральные нарушения в среднем различались менее значительно, чем ранее рассмотренные.

            Определение степени участия сенсорных систем в поддержании статического баланса у пациентов 60–74 лет с закрытоугольной глаукомой и без этого офтальмологического заболевания также выявило статистически значимые различия. Особенно существенно у пациентов 60–74 лет основной группы снижена степень участия зрительного анализатора в контроле постурального баланса. По сравнению с группой возрастного контроля наблюдалось также у пациентов с закрытоугольной глаукомой снижение участия соматосенсорной информации в статическом постуральном контроле. Особый интерес среди пациентов с рассматриваемой патологией представляет естественно оценка степени предпочтения зрительной информации в поддержании постурального баланса (RAT – PREF). Его средняя величина статистически значимо выше, чем при отсутствии у пациентов зрительного дефицита.

Анализ корреляционных связей между изменением содержания в сыворотке крови компонентов системы комплемента и нарушениями постурального баланса пациентов 60-74 лет в исследованных функциональных пробах в основной и контрольной группах выявил различные соотношения и степень сопряжённости (рисунок 1). Так, среди пациентов пожилого возраста с закрытоугольной глаукомой с результатами выполнения функциональных проб COND 1-6 и содержанием в сыворотке крови компонентов системы комплемента установлено 10 корреляционных связей против 3 связей у пациентов такого же возраста, не имеющих закрытоугольную глаукому, что указывает на повышение ассоциации рассматриваемых показателей вследствие развития обсуждаемой офтальмологической патологии.

При названном заболевании у пациентов максимальная сопряжённость, характеризующаяся достоверной обратной связью, выявлена для изменения уровня компоненты C5a системы комплемента, представленная 4 корреляционными связями, одна из которых соответствует сильной обратной связи с функциональной пробой COND 6, когда r=-0,735. Три другие обратные связи (p<0,001) соответствуют умеренной корреляции и выявлены для COND 2 (r=0,486), COND 4 (r=-0,442) и COND 5 (r=-0,628).

Высокая сопряжённость присуща также C3a-компоненте системы комплемента с COND 6 (r=0,648), COND 5 (r=0,574) и COND 4 (r=0,581), но имеющие в отличие от ранее рассмотренной C5a-компоненты, прямые умеренные связи (p<0,001). C3-компонента системы комплемента у больных с закрытоугольной глаукомой связана с COND 6 (r=0,523) и COND 5 (r=0,413). C4-компонента имеет одну корреляцию с выполнением функциональной пробы COND 6.

Среди пациентов контрольной группы наибольшая интеграция свойственна C3-компоненте системы комплемента, причём корреляционная связь с COND 6 является умеренной (r=0,324). Слабая прямая связь этой компоненты установлена с функциональной пробой COND 5 (r=0,285). Обратная слабая корреляционная связь выявлена в контрольной группе между C5a-компонентой и COND 6.

Изучение сопряжённости сенсорных систем и анализаторов с компонентами системы комплемента у пациентов 60-74 лет с закрытоугольной глаукомой и без неё выявило различную степень ассоциаций (рисунок 2). Наибольшая сопряжённость между анализируемыми параметрами установлена для основной группы, в которой зарегистрировано 6 статистически значимых связей. По две корреляционные связи имеют с C5a-компонента и C3a-компонента системы комплемента с RAT-PREF и со зрительным анализатором. Имеют обратную зависимость с RAT–VTS (r=-0,786) и с участием зрительной информации (r=-0,683) в поддержании статического постурального баланса. Напротив, C3a- компонента системы комплемента находится в прямой сильной связи со зрительным анализатором (r=0,845) и умеренной связи со значением зрительной информации (r=0,547). Со зрительным анализатором (RAT-VIS) коррелируют также C4-компонента и C3-компонента системы комплемента. Во всех случаях связи статистически значимы.

В контрольной группе пациентов обнаружено всего 2 статистически значимые корреляции – между C5a-компонентой со зрительным анализатором (r=-0,326) и с участием зрительной информации в поддержании постурального статического баланса с C3a-компонентой системы комплемента крови (r=0,344).

Интегративные связи между сенсорной системой, зрительным анализатором и вестибулярным аппаратом, по данным ранее выполненных исследований [11, 13] обеспечивают адекватный контроль постурального баланса у человека, в том числе в старших возрастных группах. Нами показано, что у пожилых пациентов с закрытоугольной глаукомой имеются нарушения статического постурального баланса по всем изученным показателям компьютерного стабилометрического обследования. При этом наиболее выраженное ухудшение постурального контроля выявлено в функциональной пробе COND4 и COND 2. Возникновение синдрома падений и постуральных нарушений в пожилом возрасте существенно возрастает при сниженной остроте зрения [11]. Авторы полагают, что наличие зрительного дефицита является невосполнимым и ведет обязательно к снижению эффективности постурального баланса, стабильности вертикальной позы и возникновению синдрома падений.

Среди трех сенсорных систем значение зрительной системы считается определяющим в снижении постуральной устойчивости [6, 7]. Патология зрительной системы повышает вероятность возникновения постуральных нарушений на 50% или выше [6], а снижение зрения увеличивает постуральную неустойчивость и частоту синдрома падений. Как известно, у людей поле зрения делится на центральное и периферическое, обнаруживающие объекты соответственно в направлении взгляда и наличие окружающих объектов в латеральных областях. У молодых мужчин и женщин установлено ухудшение таких показателей постурального баланса – длина шага и скорость при выполнении теста функциональной досягаемости с открытыми и закрытыми глазами [6]. Кроме того, известно, что у пациентов старческого возраста с нарушением зрения имелась не только низкая скорость ходьбы, но и более короткое время стояния на одной ноге, чем у лиц без нарушения зрения [7]. Так, указанные показатели постуральных нарушений составили соответственно у пациентов с нарушением и без нарушения зрения 1,5±0,4 м/c против 1,7±0,4 м/с (p˂0,01) и 17,6±19,6 против 27,6±21,3 (p˂0,01). Однако о корреляционных связах постурального баланса у пожилых пациентов с закрытоугольной глаукомой с системой комплемента крови в научных публикациях не сообщается, но, как показано нами, такие ассоциации более выражены и имеются в большем количестве у пациентов с закрытоугольной глаукомой, чем при ее отсутствии, что свидетельствует о патологической связи компонентов системы комплимента крови с формированием постуральной неустойчивости при данной офтальмопатологии с синдромом падений.

Заключение. Нарушения постурального баланса, выступающие причиной синдрома падений у пациентов пожилого возраста с закрытоугольной глаукомой, в наибольшей степени выражены в функциональных пробах COND 6, COND 4 и COND 2 Sensory Organization Test. Ухудшение постурального контроля в основной группе установлено также по участию зрительного анализатора и предпочтению использования зрительной информации в постуральном контроле. Показана тесная сопряженность содержания компонентов системы комплемента крови – С3а и С5а с ухудшением постурального баланса в функциональных пробах COND 4, COND 5, COND 6, зрительной системой и значением зрительной информации в его обеспечении, что следует учитывать в гериатрической практике.