Введение. Фибрилляция предсердий (ФП) – это наджелудочковая аритмия, характеризующуюся хаотической электрической активностью предсердий [1]. В большинстве случаев, эта патология встречается у людей пожилого и старческого возраста, что делает ее важной гериатрической проблемой. Современная классификация ФП [2] включает в себя впервые возникший эпизод фибрилляции, пароксизмальную форму (наличие ФП менее 7 дней и спонтанное ее окончание), персистирующую форму (сохранение ФП более 7 дней), длительно персистирующую форму (приступ сохраняется более года, но планируется восстановление синусового ритма) и постоянную форму (попытки кардиоверсии потерпели неудачу или не были предприняты и не планируются).

ФП страдают более 30 миллионов человек во всем мире [3]. Имеются данные, что к 2030 г. на Земле будет более 50 миллионов человек с диагнозом ФП [4]. В целом, распространенность ФП в настоящее время колеблется от 0,1% до 18% [4]. ФП сама по себе не является фатальной аритмией, но связана со многими неблагоприятными осложнениями, включая инсульт мозга, сердечную недостаточность, кровотечения на фоне проводимой терапии, которые влияют не только на смертность, но и на продолжительность активной жизни [1].

Остается большое количество нерешенных вопросов относительно механизмов развития и лечения ФП. В течение последних лет были предприняты усилия для определения лежащих в основе ФП клеточных, молекулярных и электрофизиологических изменений. Несмотря на прогресс в понимании механизмов ФП [5] и улучшение ухода за пациентами, лечение ФП до сих пор остается сложной задачей. Несмотря на многообразие препаратов и схем лечения 35-50% пациентов с ФП, получающих терапию, умирают в течение 5 лет после установления диагноза от возникших осложнений.

Цель исследования. Целью проведенного исследования было обобщение и анализ современных данных литературы об этиологии, патогенезе, диагностике и лечению ФП.

Материалы и методы исследования. Был проведен поиск по ключевым словам в базах данных PubMed, Embase, Web of Science, Elibrary и Google Scholar. В качестве ключевых слов использовались: фибрилляция предсердий, прямые оральные антикоагулянты, катетерная абляция, генетика. Для последующего анализа преимущественно отбирались статьи на английском языке, находившиеся в полнотекстовом открытом доступе и опубликованные с 1 января 2017 года. При работе с литературными источниками учитывались имеющиеся в них ссылки на ранее опубликованные работы. При анализе литературных данных особое внимание уделялось систематическим обзорам и метаанализам результатов научных исследований.

Результаты и их обсуждение

1. Новое в патогенезе ФП

Для улучшения понимания патофизиологии ФП необходима системная оценка факторов, влияющих на сердечную деятельность. Помимо давно известных триггеров легочной вены, в последние годы большое внимание уделяется факторам, связанным с воспалительным процессом, субстратными изменениями по типу фиброза и дисфункцией вегетативной нервной системы (ВНС) [6].

Как оказалось, ФП часто ассоциируется с усиленной воспалительной реакцией [7]. Новые данные указывают на причинно-следственную связь между воспалением и изменением предсердной электрической регуляции и структурного ремоделирования, которые создают субстрат развития ФП [6, 8]. Воспаление предсердий является важным фактором патогенеза ФП. Имеются данные, что медиаторы воспаления, такие как С-реактивный белок (СРБ), интерлейкины, фактор некроза опухоли-α, трансформирующий фактор роста-β и моноцитарный хемотаксический фактор-1 имеют более высокие уровни в сыворотке крови у пациентов с ФП в сравнении с контрольной группой [7, 9]. Однако до сих пор неизвестно, связана ли степень воспаления предсердий с клиническими факторами риска развития ФП. Этот аспект был изучен в 2020 г. Wu L. и соавторами [8]. В своем исследовании они отобрали 50 пациентов, из которых у 30 была диагностирована длительно персистирующая форма ФП, а у 20 пациентов пароксизмальная форма; 14 пациентов без ФП составили группу контроля. У пациентов с ФП для исследования взяли ткань ушка левого предсердия с целью определения количества CD45+ и CD3+, также учитывался уровень СРБ в анализе крови. В результате, количество CD45+ и CD3+ клеток было достоверно выше в ткани предсердий по сравнению с группой контроля, но не различалось между подтипами ФП. Уровень СРБ в крови коррелировал с возрастом при длительно персистирующей ФП. Также была обнаружена умеренная положительная корреляция между степенью воспаления предсердий и уровнем СРБ в крови при обоих подтипах ФП.

На данный момент активно изучается роль ВНС в патогенезе развития ФП. Известно, что главным в регуляции деятельности сердца является звездчатый ганглий, который относится к паравертебральным узлам и располагается в первом межреберье позади подключичной артерии [10]. Важную роль в развитии ФП играет и адренергическая нервно - опосредованная активность кальциевых каналов. Dominik Linz и коллеги [10] в статье 2018 г. акцентируют внимание на том, что работа кальциевых каналов приводит к изменению длительности потенциала действия. В итоге происходит перегрузка кальцием и возникает дисфункция рианодиновых рецепторов 2-го типа, усугубляющая этот процесс. Также отмечается, что адренергическая стимуляция может повысить автоматизм. Все эти эффекты могут возникать на уровне предсердий и легочных вен, вызывая ФП [11].

Значительная доля ФП не объясняется традиционными факторами риска [12], такими как ожирение, сахарный диабет, обструктивное апноэ сна, употребление алкоголя и курение, наличие артериальной гипертензии и многое другое [3]. Поэтому в настоящее время большое количество исследований [12-15] демонстрируют роль генетических факторов в возникновении ФП. В 2020 г. Liu. Y. и соавторы [15] произвели скрининг ключевых дифференциально экспрессируемых генов (ДЭГ). ДЭГ представляют собой гены, уровень экспрессии которых изменяется при патологических состояниях. При помощи биоинформационного подхода и использования микрочипов были получены данные, что ДЭГ участвуют в патофизиологических механизмах ФП, например, в организации внеклеточного матрикса [4]. Всего было проверено 106 ДЭГ, среди которых экспрессия 74 генов была повышена, а 32 понижена. Полученные данные имеют важное значение для дальнейшего изучения ДЭГ и возможности внедрения полученных данных в диагностику и лечение ФП [15].

Многие ученые [13, 16, 17, 18] в последние годы акцентируют внимание на значительном влиянии мутаций ионных, в первую очередь, калиевых каналов на развитие ФП. Одними из первых были описаны калиевые каналы внутреннего выпрямления. Мутации в генах, кодирующих белки этих каналов (KCNH2, KCNQ1), приводят к увеличению реполяризующих токов калия, что в свою очередь сокращает длительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода в кардиомиоцитах, создавая таким образом профибрилляторный субстрат в предсердиях [12, 14].

Немаловажное значение в развитии ФП принадлежит и микро-рибонуклеиновым кислотам (микроРНК) [13, 14]. МикроРНК - это короткие некодирующие молекулы РНК, ответственные за регуляцию экспрессии генов [1]. Наиболее изученной микроРНК при ФП на данный момент является miR-150 [13]. Установлено, что уровень miR-150 в плазме крови пациентов с ФП существенно ниже, чем у здоровых людей [19], а значит, низкий уровень miR-150 ассоциирован с развитием ФП. Кроме того, наблюдается достаточно сильная корреляция между уровнем miR-150 и СРБ. При понижении уровня miR-150, она может способствовать усилению ФП, нацеливаясь на гены, которые играют определенную роль в воспалении, имеющим, как уже было сказано, немаловажное значение в развитии аритмии [9]. Таким образом, он является прогностическим биомаркером ФП. Благодаря исследованию 2020 г. [20], была изучена еще одна микроРНК- miR-328. Среди самых распространенных микроРНК у пациентов с ФП были miR-328, miR-150, miR-331 и miR-28. Однако после коррекции факторов риска, а также устранения технических факторов, лишь низкий уровень miR-328 был ассоциирован с возникновением ФП [9, 13, 20].

2. Новое в лечении ФП

Современная терапия ФП направлена на два основных аспекта: воздействие на аритмию за счет контроля ритма или контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) и профилактика возможных тромбоэмболических осложнений (ТЭО) [21]. Однако терапию трудно назвать идеальной, т.к. пациенты с ФП все еще сталкиваются с нежелательными эффектами как тромоэмболическими, так и проаритмическими [4, 13, 17].

Разработка эффективных и безопасных антиаритмических препаратов против ФП остается важной клинической потребностью [5]. К числу новых антиаритмических стратегий относятся препараты, избирательно нацеленные на ионные каналы в предсердиях или обладающие биофизическими свойствами, отличными от их желудочковых аналогов [22, 23]. Эта стратегия привлекательна тем, что она с меньшей вероятностью провоцирует опасные для жизни желудочковые аритмии. Имеются данные о наличии эффекта от использующегося в настоящий момент с антиангинальной целью препарата ранолазин для купирования ФП. Однако, механизмы подобного влияния остаются не до конца понятны. В 2019 г. изучением данного вопроса занялся Центр исследования аритмий Мичиганского университета. Rafael J. Ramirez с коллегами [23] провели исследование, целью которого было изучение механизмов, позволяющих использовать ранолазин как антиаритмический препарат при ФП. Для этого были созданы модели пароксизмальной и персистирующей форм ФП у овец. Модель овец с персистирующей формой была сгенерирована с использованием предсердной тахиаритмии, для создания пароксизмальной формы использовалось растяжение предсердий и поддержание внутрисердечного давления на уровне 15 см водного столба. Была индуцирована длительность цикла 100-150 мс путем импульсной стимуляции предсердий. Далее антиаритмические свойства ранолазина изучались при помощи оптического картирования электрической активности предсердий. По итогу было выявлено, что подобный эффект ранолазина вероятнее всего связан с блокадой открытого состояния натриевых каналов. Преимущество же ранолазина заключается в его предсердной селективности в ингибировании натриевых каналов, что позволяет уменьшить риск развития желудочковых аритмий. Также были обнаружены различия в ответе на использование ранолазина при разных формах ФП. Так, при пароксизмальной форме препарат снижал ЧСС и способствовал конверсии синусового ритма. При персистирующей форме добиться преобразования в синусовый ритм, даже путем удвоения дозы ранолазина, не удалось.

Другое исследование 2019 г. связывало подобное действие ранолазина с каналами TASK-1 [24]. TASK-1-это двухпористый доменный калиевый канал, который экспрессируется преимущественно в предсердиях, как было обнаружено, повышается при ФП, что приводит к укорочению предсердного потенциала действия. В связи с этим Antonius Ratte и соавторы [24] предположили, что в основе подобного антиаритмического действия ранолазина лежит ингибирование TASK-1. Для исследования были использованы ооциты гладкой шпорцевой лягушки (Xenopus laevis) и клетки яичника китайского хомяка. По итогу было доказано, что ранолазин, связываясь внутри центральной полости внутренней поры, в нижней части селективного фильтра, действительно ингибирует калиевые каналы TASK-1, что позволяет рассматривать ранолазин в качестве прототипа препарата для лечения ФП.

Учитывая вышеописанные генетические аспекты развития ФП [13, 14], нельзя не акцентировать внимание и на новейших препаратах для лечения изучаемой аритмии. Рассматривается возможность применения микро-РНК в качестве новой терапии ФП [13, 25]. Если пониженная экспрессия микро-РНК вызывает заболевание, то возможно использовать мимики микро-РНК для компенсации этой пониженной регуляции микро-РНК [9]. Мимики-это синтетические двухцепочечные олигонуклеотиды, имитирующие эффекты микро-РНК [13]. Но существуют определенные беспокойства в разработке и применении микро-РНК-терапии, которые в первую очередь связаны с влиянием микро-РНК-мимиков на иные физиологические процессы [9], однако методика представляется перспективной.

Для лечения ФП также активно используются хирургические методы лечения. По некоторым данным, катетерная абляция превосходит антиаритмические препараты в способности обеспечить поддержание синусового ритма и улучшении качества жизни пациентов [26, 27]. Существует немалое количество исследований, сравнивающих эффективность медикаментозной терапии и проведения абляции. В исследовании 2020 года CABANA (Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation) [28] проведено наблюдение за пациентами в течение 5 лет. Из 1240 пациентов с ФП, участвовавших в данном исследовании, 611 пациенту была проведена катетерная абляция, а 629 пациентов получали только лекарственную терапию. В итоге оказалось, что катетерная абляция была эффективна в снижении рецидива любой ФП на 48% и симптоматической ФП на 51% по сравнению с медикаментозной терапией.

Другое исследование августа 2020 г. P. Kirchhof и соавторов [29] посвящено оценке эффективности стратегии раннего контроля ритма. В связи с этим были выбраны 2789 пациентов для наблюдения в течение последующих 5 лет, которых поделили на две когорты. Первой группе в составе 1395 пациентов была назначена ранняя терапия, включающая в себя лечение антиаритмическими препаратами или абляцию сразу после отбора. Второй группе в количестве 1394 человек назначалась симптоматическая терапия, направленная на ликвидацию проявлений ФП. Достижение первичной точки (летальный исход от сердечно-сосудистых причин, госпитализация с обострением сердечной недостаточности или острого коронарного синдрома) произошло у 249 пациентов в первой группе и у 346 пациентов из второй группы. Таким образом, можно сделан вывод, что ранняя терапия с контролем ритма снижает риск развития сердечно-сосудистых исходов в большей степени, чем симптоматическая терапия у пациентов с ФП.

Вторым важным направлением лечения ФП является предотвращение развития ТЭО [30, 25]. В течение многих десятков лет, по сути, единственным антикоагулянтом непрямого действия для больных ФП являлся варфарин [25]. Появившиеся уже в XXI веке оральные антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, ривароксабан, эдоксабан) положили начало новой эре профилактики ТЭО у больных ФП [25]. Позднее препараты по механизму действия были названы прямыми оральными антикоагулянтами (ПОАК) или non–vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs). Эффективность и безопасность ПОАК в сравнении с варфарином изучалась во многих исследованиях [31, 32]. Одним из крупнейших исследований в этой сфере является ретроспективное наблюдательное исследование ARISTOPHANES (Anticoagulants for Reduction in Stroke: Observational Pooled Analysis on Health Outcomes and Experience of Patients), результаты которого представлены в 2018 г. [32]. Авторы поделили 285292 пациента с неклапанной ФП на 6 сопоставимых когорт в зависимости от назначаемой комбинации препаратов: апиксабан-варфарин, дабигатран- варфарин, ривароксабан-варфарин, апиксабан - дабигатран, апиксабан-ривароксабан и дабигатран-ривароксабан. Результаты исследования показали, что ПОАК имели более низкие показатели инсульта/системной эмболии и переменные сопоставимые показатели кровотечений по сравнению с варфарином, а также апиксабан ассоциировался с более низкой частотой развития ТЭО и кровотечений в сравнении с дабигатраном и ривароксабаном.

Подобное же когортное исследование было проведено в 2020 г. Mark Alberts и соавторами [31]. Участники исследования были поделены на две группы: 6876 пациентов с неклапанной ФП принимали ривароксабан, 13597 пациентам был назначен варфарин. По итогу за 27 месяцев наблюдения лишь у 175 пациентов, получавших ПОАК, развился инсульт, в то время как пациентов с подобным осложнением после приема варфарина было 536 человек за тот же срок наблюдения. В общей сложности 301 и 1173 пациента умерли во время наблюдения в когортах ривароксабана и варфарина соответственно, что представляет собой снижение риска смертности от всех причин на 20% после начала лечения среди пациентов, получавших ривароксабан. Таким образом, данное исследование так же подтвердило, что пациенты, получавшие ПОАК по сравнению с варфарином, имели значительное снижение риска инсульта, особенно тяжелого инсульта, и смертности от всех причин после него.

В настоящее время большее внимание уделяется тому факту, что различные препараты из группы ПОАК имеют разные степени риска развития известных осложнений. Именно поэтому стало расти количество исследований, сравнивающих ПОАК между собой. В одном из таких исследований Anders N. Bonde и коллеги [33] сравнили эффективность ривароксабана и апиксабана. Было отобрано 6254 пациента, из которых 3369 (54%) получали апиксабан, а 2895 (46%) пациентов получали ривароксабан. Из всех пациентов стандартная доза ПОАК была назначена 5431 (87%) пациенту, 1678 (27%) получали комбинированную терапию с аспирином и 533 (8,5%) пациента получали комбинированную терапию, дополненную аденозин дифосфатом. По итогу было выявлено, что ривароксабан связан с более высоким риском крупных кровотечений по сравнению с апиксабаном. Значительной ассоциации с инсультом, тромбоэмболическими осложнениями, инфарктом миокарда или смертностью от всех причин выявлено не было. В работе Antza C. и соавторов [34] была отмечена высокая эффективность назначения 30 мг эдоксабана для снижения риска возникновения кровотечений в сравнении с назначением 5 мг апиксабана и 110 или 150 мг дабигатрана.

В последнее время стали появляться работы, ставящие под сомнение необходимость приема оральных антикоагулянтов у пациентов после успешно выполненной абляции. Одно из таких исследований было выполнено Wang-Yang Yang и коллегами [35]. Из 4512 участников с проведенной катетерной абляцией 3149 человек были отнесены к группе, не принимающей оральные антикоагулянты в постоперационном периоде, а оставшиеся 1363 участника продолжали назначенную им терапию. По итогу, было выявлено, что частота тромбоэмболий составила 0,54 и 0,86 на 100 человеко-лет, а частота возникновения кровотечений 0,19 и 0,35 на 100 человеко-лет в группах, не принимающих и продолжающих антикогулянтное лечение в течение наблюдения соответственно. Авторы исследования предполагают, что можно безопасно прекратить прием оральных антикоагулянтов у пациентов после абляции при тщательном наблюдении и при отсутствии рецидива ФП [36], но для подтверждения этого необходимы дальнейшие крупномасштабные рандомизированные исследования.

В последние годы по вопросу приверженности пациентов с ФП лечению получены новые данные. Так оказалось, что 22,4% пациентов с ФП недостаточно привержены медицинскому сопровождению, 34,1% – продемонстрировали недостаточную приверженность модификации образа жизни, а для 23,2% больных ФП характерна недостаточная приверженность лекарственной терапии. В целом приверженность лечению у лиц с малосимптомным течением ФП ниже, при этом форма ФП не влияет на уровень приверженности [37].

Приверженность к различным лекарственным средства, используемых в качестве антикоагулянтной терапии, изучали A. Banerjee и соавторы [38]. В период с января 2011 по декабрь 2016 г. они отобрали 36 652 пациента с диагностированной ФП, из которых 25 008 человек (68,2%) принимали варфарин, 1 285 (3,5%) – дабигатран, 5 855 (16,0%) – ривароксабан и 4 504 (12,3%) принимали апиксабан. По итогу приверженность составила 55,2%, 51,2%, 66,5%, 63,1% и 64,7% для всех ПОАК, варфарина, дабигатрана, ривароксабана и апиксабана соответственно. Отмечается, что количество препаратов, которые принимает пациент, не было связано с изменением приверженности. В то время как возраст ≥75 лет, диабет, женский пол и анемия были связаны со сниженным риском несоблюдения рекомендаций, а гипертония и сосудистые заболевания были связаны с повышенным риском. В работе Jongmin Hwang и коллег от 2019 г. [39] сравнивалась приверженность только лечению различными ПОАК. Было обследовано 719 пациентов с ФП, которые получали: апиксабан (47,8%), дабигатран (21,2%), ривароксабан (18,4%) и эдоксабан (12,6%). Приверженность оценивалась с помощью расчета процента принятых предписанных доз (ППД) (количество принятых доз/количество доз, ожидаемых от последнего рецепта × 100 %) и использования Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)-8. ППД составил 95,4 ± 9,1% в группе однократного приема препарата и 93,4 ± 12,7% в группе двукратного приема препарата, причем разница была статистически значимой (р = 0,017). Среднее значение MMAS-8 составило 2,6 ± 0,8. Доля пациентов с ППД < 80% составила 7,8%. У них было значительно большее значение MMAS-8, чем в группе с ППД ≥ 80% (3,4 против 2,5). Таким образом, большинство пациентов, принимавших ПОАК, имели высокую приверженность независимо от частоты дозирования.

Изучение исходов у больных ФП разного уровня приверженности показало, что частота жизнеугрожающих и летальных осложнений антикоагулянтной терапии варфарином тесно связана с недостаточной приверженностью лечению, в структуре которой наиболее значимы низкая приверженность к медицинскому сопровождению и лекарственной терапии. Предложено учитывать результат оценки приверженность при выборе антикоагулянта [37].

Еще одним направлением в терапии ФП является применение электронных современных технологий, например, смартфонов и смарт-часов [40, 41, 42]. Электронное здравоохранение или мобильное здравоохранение (eHealth) [3] может быть полезно для контроля и модификации различных факторов риска, связанных с ФП. Кроме того, он может помочь диагностировать ФП (аритмический пульс, контроль электрокардиограммы) [42]. У пациентов с бессимптомной или пароксизмальной ФП с короткими эпизодами электронное здравоохранение дает возможность улучшить раннюю диагностику ФП и потенциально снизить будущие госпитализации, заболеваемость и смертность. Однако, не стоит забывать о риске гипердиагностики и возрастания количества ложноположительных результатов.

3. Гериатрические аспекты терапии ФП

Пожилой и старческий возраст традиционно рассматривается в качестве важного фактора риска развития ФП [43]. Например, возраст 75 лет и старше увеличивает вероятность смертельного исхода при ФП в 2,14 раза (р<0,0001). Это сопоставимо с влиянием на пациента тяжелых сопутствующих заболеваний [44].

Вопросы проведения антикоагулянтной терапии у пожилых больных с ФП требуют дополнительного изучения с помощью рандомизированных клинических исследований [45]. Данные литературы показывают, что применение антикоагулянтной терапии у больных ФП в пожилом и старческом возрасте сопряжено с повышенным риском развития тромбоэмболий и кровотечений [46].

В пожилом и старческом возрасте может быть эффективным использование, как варфарина, так и ПОАК [47-51 и др.]

Однако выбирая тактику ведения таких больных, следует учитывать нередкое снижение функции почек у пациентов старших возрастных групп, а также наличие у них склонности к внезапному ухудшению функции почек на фоне острых заболеваний и нестабильной гемодинамики [45].

Таким образом, мы видим, что на современном этапе большое значение имеет углубление понимания механизмов, лежащих в основе ФП. Большую роль исследователи отводят генетическому фактору. Понимание и изучение молекулярных механизмов развития данной аритмии способно помочь не только в формировании знаний об основных звеньях патогенеза заболевания, но и создать основу для разработки новых методов лечения и скрининга пациентов с различными формами ФП. Последние достижения в области электронного здравоохранения важны для совершенствования профилактики и диагностики ФП.

Обсуждая проблему ведения пациентов с фибрилляций предсердий, нельзя не учитывать, что по достижении пожилого возраста распространенность данной патологии многократно возрастает, что делает ведение таких в первую очередь гериатрической проблемой. Так, по сравнению с возрастной группой 50-59 лет, в возрасте 60-69 лет риск развития ФП увеличивается в 4,98 раза, а в возрастных группах 70-79 лет и 80-89 лет – в 7,35 и 9,33 раза, соответственно [52].

Также, можно констатировать, что на сегодняшний день терапия ФП имеет большое количество направлений для дальнейшего развития и создания способов безопасного и эффективного лечения не только самой патологии, но и разработки методов борьбы с осложнениями заболевания и побочными эффектами от получаемой терапии. Клиническое течение ФП и антикоагулянтная терапия больных пожилого и старческого возраста имеет свои особенности. Недостаточное и весьма неоднородное количество данных о прогностическом эффекте терапии контроля ритма делает необходимым проведение дальнейших исследований для определения эффективности антиаритмических препаратов, и в особенности абляции, относительно влияния на функцию левого желудочка и вероятности развития последующих осложнений. Также мы видим, что существует клиническая потребность в лучшей стратификации пациентов для терапии контроля ритма. Дальнейшие исследования, касающиеся особенностей антикоагулянтной и антиаритмической терапии, могут помочь в выборе наиболее эффективного метода лечения больных ФП, что в свою очередь поспособствует улучшению профилактики инсульта, оптимизирует функциональные исходы.

Заключение. Подводя итоги, можно сказать, что распространенность и бремя ФП во всем мире требуют увеличения инвестиций в фундаментальные и трансляционные исследования. Необходимы новые подходы для расширения понимания механизмов ФП, выявления и валидации целевых показателей, разработки прогностических биологических и вычислительных моделей, распознавания надежных биомаркеров, учет возрастных особенностей пациентов пожилого и старческого возраста. Это поможет в разработке новых способов и методов лечения этой патологии, которая очень часто встречается в гериатрической практике.