Введение. В современном акушерстве проблема артериальной гипертензии (АГ) не теряет своей актуальности ввиду высокой ее распространенности и тяжести последствий для организма женщины и плода. По данным большинства зарубежных авторов, АГ осложняет течение 5-10% всех беременностей, в России данные о ее частоте еще выше – у 5-30% беременных [1, 2]. На сегодняшнее время АГ при беременности по-прежнему ассоциируется с повышенной материнской и неонатальной заболеваемостью и смертностью, а также с рядом осложнений гестации [3].

Известно, что в период беременности организм женщины претерпевает ряд физиологических адаптационных изменений, охватывающих, в частности, систему кровообращения [4]. Во время неосложненной беременности изменения кровообращения, обусловленные периферической вазодилатацией и ангиогенезом, являются важнейшими компонентами, обеспечивающими адекватные условия для развития плода, постоянство внутренней среды организма и микроциркуляции (МЦ) [5]. Конечным звеном в системе кровообращения является микроциркуляторное русло, которое подвергается наибольшему сопротивлению току крови за счет его структуры сосудистой стенки и гемореологических свойств крови. Ключевая роль в реологическом поведении крови отводится морфофункциональным параметрам эритроцитов, которые в наибольшей степени определяют эффективность тканевой перфузии и газообмена на уровне микроциркуляторного кровотока [6]. Адекватное функционирование системы МЦ обеспечивается только при условии физиологических взаимодействий форменных элементов крови и неизмененного эндотелия микрососудов [7]. Однако в условиях АГ выявляются различные нарушения МЦ, что вносит отдельный вклад в формирование срыва адаптационных изменений в системе кровообращения.

На сегодняшний день проблема изучения МЦ при различных заболеваниях вызывает большой интерес. Учитывая сложности прижизненного исследования системы МЦ, радом авторов были продемонстрированы данные, указывающие на морфофункциональные изменения сосудов МЦ у пациентов с АГ, сформированы концепции дисфункции эндотелия и ремоделирования сердечно-сосудистой системы [8-11]. В тоже время сведения о комплексной оценке состояния микроциркуляции и ее регуляции при разных формах гипертензивных расстройств во время гестации малочисленны. Ряд исследователей отмечают, что у женщин с преэклампсией (ПЭ) изменения в системе МЦ связаны как с нарушением сосудистого компонента [12, 13], так и с усилением агрегационной активности эритроцитов, выраженность которых зависит от степени ее тяжести [14, 15]. В тоже время, сведения об изучении состояния МЦ у женщин с другими формами гипертензивных расстройства, в частности у беременных с хронической АГ (ХАГ) и присоединившейся ПЭ отсутствуют.

Цель исследования. Оценить состояние системы микроциркуляции и ее регуляции у беременных женщин с гипертензивными расстройствами в III триместре беременности.

Материалы и методы. Нами было проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование 151 женщины в сроке 28-40 недель гестации. Основная группа – 101 женщина с гипертензивными расстройствами.

В зависимости от вида гипертензивного расстройства все обследованные основной группы были разделены на беременных с умеренной преэклампсией (I группа, n=21), с тяжелой преэклампсией (II группа, n=24), с хронической артериальной гипертензией (III группа, n=35) и с хронической артериальной гипертензией с присоединившейся преэклампсией (IV группа, n=35).

Группа сравнения (контроль) – 50 женщин без гипертензивных расстройств. Критерии исключения: гестационная и вторичная АГ, анемия средней и тяжелой степени, сахарный диабет, воспалительные заболевания в стадии обострения, прием антиагрегантов или антикоагулянтов на момент обследования. Все женщины дали информированное согласие на участие в исследовании. Научная работа одобрена этическим комитетом (Выписка из протокола № 1 от 28.11.2019 г.).

Материал исследования – периферическая кровь, взятая из локтевой вены при поступлении в стационар. Оценивалась спонтанная агрегационная активность эритроцитов с вычислением значений среднего размера агрегата (СРА, от. ед.), показателя агрегации (ПА, от. ед.), процента неагригированных эритроцитов (ПНА, %) [16].

Исследование состояния периферического кровотока выполнялось методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием аппарата «ЛАКК-М» (ООО НПП «ЛАЗМА», Москва). Регистрацию параметров ЛДФ выполняли с помощью датчика, который фиксировался на коже наружной поверхности левого предплечья (зона Захарьина-Геда) в положении беременной лежа на спине, после 15 минут стабилизации гемодинамики. Длительность записи составляла 3 минуты. Обработка полученных результатов проводилась автоматически с помощью программного обеспечения для регистрации и обработки информации аппаратов "ЛАКК" (ООО НПП "ЛАЗМА", версия 3.2.0.439). На первом этапе исследования МЦ определяли базовые параметры кровотока: показатель МЦ (ПМ, пф. ед.), среднеквадратичное отклонение (СКО, пф. ед.) и коэффициент вариации тканевого кровотока (К_v, %) определяемый по формуле: К_v= СКО/ ПМ×100%.

 В дальнейшем проводили анализ амплитудно-частотного спектра (АЧС) колебаний перфузий при помощи программного обеспечения методом вейвлет-преобразования. Вклад активных механизмов регуляции МЦ оценивался за счет амплитуды в эндотелиальном (Аэ), нейрогенном (Ан) и миогенном (Ам) спектре колебаний. Вклад пассивных механизмов модуляции кровотока представлен амплитудой дыхательных (Ад) и пульсовых (Ас) колебаний, значения которых выражались в перфузионных единицах. Автоматически рассчитывалось соотношение активных и пассивных механизмов регуляции, отражающее эффективность МЦ (ИЭМ, пф. ед.), а также показатель шунтирования (ПШ, пф. ед.) крови по артериовенозным анастомозам (АВА) микроциркуляторной сети.

С целью выявления адаптационных резервов системы МЦ выполнялась дыхательная проба (ДП, %). В основу пробы лег вазомоторный рефлекс, запускаемый глубоким и быстрым вдохом, который вызывает сужение артериол и кратковременное снижение тканевой перфузии, по степени, снижения которой изучали состояние приносящего и венулярного звена МЦ.

На основании параметров базального кровотока и данных АЧС определяли гемодинамический тип МЦ, который является итоговой оценкой микроциркуляторных нарушений у беременных женщин.

Математическая и статистическая обработка данных производилась при помощи пакета программ: «Excel, 2010» (США), «Statistica for Windows 13.3» (StatSoft Inc., США). Проверка на нормальность распределения проводилась при помощи критериев Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. Учитывая ненормальное распределение признаков, рассчитывалась медиана (Ме) с указанием 25-го (Q1) и 75-го (Q3) перцентилей. Оценка достоверности различий между показателями проводилась при помощи критериев Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова. Оценка значимости распределения качественного признака проводилась с помощью двухточечного критерия Фишера. Различия между показателями считались статистически значимыми при значении р<0,05. Корреляционную связь между исследуемыми показателями определяли методом ранговой корреляции Спирмена (r) для непараметрических данных.

Результаты и их обсуждение. При анализе клинических и анамнестических данных было выявлено, что у пациенток с ХАГ и ХАГ с присоединившейся ПЭ средний возраст составил 36,0 [32,0;40,0] и 35,5 [33,5;38,0] лет, что значимо выше в сравнении с группой контроля (30,0 [25,0;34,0], р=0,001 в обоих случаях) и группами женщин с умеренной (28,0 [26,0;32,0], р=0,001 и р=0,01) и тяжелой ПЭ (27,0 [24,0;34,0], р=0,0001 в обоих случаях). В группе с ХАГ по сравнению с пациентками контрольной группы, с умеренной ПЭ, с тяжелой ПЭ и с ХАГ с присоединившейся ПЭ наблюдалось наибольшее количество сельских жителей (р=0,04 и р=0,01 соответственно). В группах с умеренной и тяжелой ПЭ по сравнению с контрольной группой значимо чаще встречались незамужние женщины (р=0,04 и р=0,01 соответственно). Среди наследственных заболеваний у пациенток с ХАГ по сравнению с группой контроля значимо чаще наблюдалась предрасположенность к АГ (р=0,001).

Экстрагенитальная патология значимо чаще встречалась у пациенток с ХАГ и ХАГ с присоединившейся ПЭ по сравнению с группой контроля (р=0,001 в обоих случаях). У данной категории пациенток частота встречаемости заболеваний мочевыделительной системы (хронического пиелонефрита) в структуре экстрагенитальной патологии была значимо выше, чем в контрольной группе (р=0,02 и р=0,04). Женщины с ХАГ по сравнению с группой контроля, с умеренной и тяжелой ПЭ, а также с женщинами с ХАГ с присоединившейся ПЭ чаще страдали ожирением (р=0,0001, р=0,001, р=0,001, р=0,01 соответственно).

Анализ репродуктивного анамнеза показал, что в группе с ХАГ доля первобеременных была значимо меньше по сравнению с группой контроля и женщинами с умеренной и тяжелой ПЭ (р=0,041, р=0,03, р=0,01 соответственно). При изучении паритета родов было установлено, что первородящие женщины значимо чаще встречались в контрольной группе, а также в группах с умеренной и тяжелой ПЭ по сравнению с группой с ХАГ (р=0,03 во всех случаях). В свою очередь, в группе с ХАГ чаще наблюдались повторнородящие женщины по сравнению с группой контроля, с умеренной и тяжелой ПЭ (р=0,01 во всех случаях).

При поступлении в стационар у всех женщин с гипертензивными расстройствами значения систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) были значимо выше по сравнению с женщинами контрольной группы (р=0,001 во всех случаях). У пациенток с тяжелой ПЭ и ХАГ с присоединившейся ПЭ показатели САД и ДАД были значимо выше по сравнению с женщинами с умеренной ПЭ и ХАГ (р=0,01 во всех случаях). Уровень протеинурии в суточной моче при поступлении в стационар был значимо выше у женщин в группе с тяжелой ПЭ и ХАГ с присоединившейся ПЭ, чем в группе женщин с умеренной ПЭ (р=0,03 и р=0,01 соответственно).

Агрегационная способность эритроцитов у беременных женщин с гипертензивными расстройствами представлена в таблице 1.

В группах с гипертензивными расстройствами отмечено значимое повышение агрегационной активности эритроцитов, которое проявлялось увеличением СРА эритроцитов на 4,35% у женщин с умеренной ПЭ, на 17,4% у женщин с тяжелой ПЭ, на 16,6% у женщин с ХАГ и на 13,9% при ХАГ с присоединившейся ПЭ по сравнению с группой контроля (р=0,03, р=0,01, р=0,002, р=0,01 соответственно). Величина ПА также была увеличена: у женщин с умеренной ПЭ – на 27,1%, при тяжелой ПЭ – на 25,0%, при ХАГ – на 35,7% и у женщин с ХАГ с ПЭ – на 34,0% по сравнению с контролем (р=0,003, р=0,01, р=0,0001, р=0,001 соответственно). При этом ПНЭ у женщин с умеренной и тяжелой ПЭ был меньше на 30,1% и 29,5% соответственно, у женщин с ХАГ и ХАГ с присоединившейся ПЭ на 36,4% и 32,5% по сравнению с группой контроля (р=0,002 и р=0,01, р=0,001, р=0,001 соответственно).

Согласно современным представлениям одним из звеньев в патогенезе гипертензивных расстройств у беременных, независимо от нозологической формы, является оксидативный стресс, продукты которого оказывают повреждающее действие на эндотелий сосудов микроциркуляторного русла, приводя к развитию воспалительной реакции и генерализованной эндотелиальной дисфункции [17, 18, 19]. Активация процессов ПОЛ внутри и вне эритроцитов приводит к дезорганизации мембранно-рецепторных и пострецепторных структур эритроцитов, приводящая к нарушению основных функций клеток (деформируемость, агрегация, анионный заряд мембраны), что вносит дополнительный вклад в микроциркуляторные расстройства [7, 20, 21, 22]. Наше исследование продемонстрировало повышение агрегации эритроцитов у пациенток с умеренной и тяжелой ПЭ, что согласуется с данными других авторов [14, 23]. Наряду с этим, усиление агрегационной активности эритроцитов наблюдалось и у женщин с ХАГ и ХАГ с присоединившейся ПЭ. Ряд авторов связывают выявленные изменения агрегационной активности эритроцитов с двумя основными факторами – состоянием плазмы крови и состоянием самой мембраны эритроцитов. Среди компонентов плазмы крови большую роль в усилении агрегации эритроцитов играет увеличение концентрации крупномолекулярных белков, которые выступают в роли «мостиков» между отдельными эритроцитами. Кроме этого, повышению агрегации эритроцитов способствует изменение поверхностного заряда мембран эритроцитов в результате интенсивного ПОЛ, продукты которого приводят к альтерации электроотрицательных белков [24, 25].

Параметры базального кровотока в МЦ русле у беременных женщин с гипертензивными расстройствами по данным ЛДФ представлены в таблице 2.

При анализе параметров базального кровотока по данным ЛДФ выявлено, что ПМ у беременных с тяжелой ПЭ и ХАГ с присоединившейся ПЭ был значимо ниже по сравнению с группой контроля (р=0,001 в обоих случаях), с умеренной ПЭ (р=0,01 в обоих случаях) и с ХАГ (р=0,001, р=0,01). Данные изменения свидетельствуют о снижении притока крови в микроциркуляторное русло за счет уменьшения просвета приносящих сосудов. При этом, ПМ у женщин с умеренной ПЭ и ХАГ был значимо выше по сравнению с группой контроля (р=0,01, р=0,001), что демонстрирует усиление притока крови в микроциркуляторное русло в этих группах [26]. Дополнительно, у пациенток с тяжелой ПЭ и ХАГ с присоединившейся ПЭ выявлено увеличение показателя Кv по сравнению с контролем (р=0,001, р=0,01), с умеренной ПЭ (р=0,01 в обоих случаях) и с ХАГ (р=0,001, р=0,02), что свидетельствует об усилении напряженности механизмов модуляции кровотока с целью поддержания перфузии органов [27].

Показатели АЧС колебаний кровотока в МЦ русле у беременных женщин с гипертензивными расстройствами по данным ЛДФ представлены в таблице 3.

Анализ АЧС колебаний по данным ЛДФ позволяет дать более полное представление о механизмах регуляции в системе МЦ. Результаты исследования продемонстрировали снижение Аэ колебаний во всех группах с гипертензивными расстройствами по сравнению с группой контроля (р=0,003, р=0,001, р=0,001, р=0,01). Известно, что колебания в данном диапазоне связаны с функционированием эндотелия сосудов и рилизингом в кровь основного вазодилататора оксида азота (NO), который регулирует тонус сосудов и принимает участие в регуляции давления [28]. Снижение Аэ колебаний позволяет говорить об эндотелиальной дисфункции сосудов МЦ русла у пациенток с гипертензивными расстройствами, и как следствие снижение эндотелий-зависимой вазодилатации сосудов. Наряду со снижением Аэ колебаний у пациенток с гипертензивными расстройствами наблюдалось снижение Ан колебаний. Однако статистически значимое различие наблюдалось только у женщин с умеренной, тяжелой ПЭ и с ХАГ по сравнению со значениями данного показателя у женщин контрольной группы (р=0,002, р=0,001, р=0,001). Снижение Ан колебаний свидетельствует о повышении воздействия адренергических волокон симпатической нервной системы на сосуды мышечного типа прекапиллярного сегмента микроциркуляторного русла, и, следовательно, о повышении общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) (вазоконстрикции) [29]. Вклад Ам колебаний в общую мощность спектра в нашем исследовании оставалась неизменной во всех группах, что, вероятно, говорит о сохранности миогенного компонента регуляции тонуса сфинктеров сосудов прекапиллярного сегмента МЦ.

Амплитуда эндотелиальных, нейрогенных и миогенных колебаний являются активными тонус формирующими механизмами регуляции микрокровотока, которые непосредственно воздействуют на стенку сосудов и реализуются путем периодического изменения сопротивления сосудов току крови посредством сокращения и расслабления мышечного компонента сосудов, что создает поперечное колебание кровотока. Комплексное взаимодействие активных механизмов регуляции кровотока обеспечивает адекватный нутритивный кровоток в системе МЦ [30].

Выявленные нами изменения Аэ и Ан колебаний у женщины с гипертензивными расстройствами говорит о снижении вклада активных модуляторов микрокровотока в общую мощность спектра, морфофункциональной перестройке микрососудов, дисфункциональных нарушениях эндотелия, характеризующихся нарушением эндотелий-зависимой вазодилатации и повышенным нейрогенным компонентом тонуса сосудов прекапиллярного сегмента МЦ русла, что приводит к ограничению перфузии [31].

Повышение тонуса прекапиллярного сегмента МЦ, оказывающего сопротивление микрокровотоку у пациенток с гипертензивными расстройствами закономерно приводит к дренированию части крови по артериоловенулярным анастомозам (АВА), приводя к застойным явлениям в венулярном звене МЦ, что было установлено в ранее проведенных исследованиях. Снижение оттока крови из сосудов венулярного звена МЦ может приводить к возрастанию объема крови и скоплению эритроцитов в них, что подтверждается в ЛДФ-грамме увеличением Ад колебаний у пациенток с умеренной, тяжелой ПЭ и ХАГ по сравнению с контролем (р=0,04, р=0,001, р=0,01) [31]. На активацию шунтового кровотока указывают и значение ПШ, которое у пациенток с тяжелой ПЭ было значимо выше, чем у женщин контрольной группой (р=0,02). Среди пассивных механизмов модуляции у пациенток с гипертензивными расстройствами отмечено увеличение показателя, отражающего увеличение притока крови в МЦ русло (Ас колебаний), достигшее, статистически значимого уровня только в группе с ХАГ и ХАГ с присоединившейся ПЭ по сравнению с группой контроля (р=0,001, р=0,04). Увеличение доли пассивных механизмов модуляции кровотока компенсирует недостаточный вклад эндотелиальных и нейрогенных механизмов гемоперфузии. У пациенток группы контроля наблюдалось сбалансированность механизмов регуляции МЦ с преобладанием активных модуляторов кровотока.

При проведении дыхательной пробы только у женщин с ХАГ отмечалось недостаточное уменьшении перфузии в ответ на функциональное воздействие по сравнению с контролем (р=0,01), с тяжелой ПЭ (р=0,04) и ХАГ с ПЭ (р=0,02). Вероятно, причиной такого отклонения может быть низкая скорость движения эритроцитов при наличии в ней застойных явлений.

Комплексная оценка показателей ЛДФ позволила выявить преобладающие гемодинамические типы МЦ у пациенток с гипертензивными расстройствами (Табл. 4).

В контрольной группе у 58,0% пациенток наблюдался нормоциркуляторный тип МЦ, в 42,0% случаев отмечен гиперемический тип. В свою очередь, у пациенток с гипертензивными расстройствами отмечалась низкая частота встречаемости нормоциркуляторного типа МЦ: у женщин с умеренной ПЭ (14,3%), у женщин с ХАГ (14,3%) и ХАГ с присоединившейся ПЭ (9,5%). У женщин с тяжелой ПЭ нормоциркуляторного типа МЦ выявлено не было. У пациенток с ПЭ гемодинамические типы МЦ варьировали в зависимости от степени ее тяжести: при умеренной ПЭ достоверно чаще наблюдался гиперемический тип МЦ по сравнению с женщинами контрольной группы и с тяжелой ПЭ (р=0,03, р=0,01). В свою очередь у женщин с тяжелой ПЭ достоверно чаще встречался спастический и застойностазический типы МЦ по сравнению с женщинами контрольной группы (р=0,001 в обоих случаях), с умеренной ПЭ (р=0,001 в обоих случаях) и с ХАГ (р=0,001 в обоих случаях). У пациенток с ХАГ преобладал гиперемический тип МЦ по сравнению с контрольной группой, с тяжелой ПЭ и ХАГ с ПЭ (р=0,001 в всех случаях). При присоединении ПЭ к ХАГ наблюдалось перераспределение типов МЦ в сторону спастического по сравнению с контролем и с ХАГ (р=0,001, р=0,02) и застойностазического типа МЦ по сравнению с женщинами без гипертензивных расстройств (р=0,001), с умеренной ПЭ (р=0,02) и с ХАГ (р=0,001).

В ходе корреляционного анализа между агрегационной способностью эритроцитов и параметрами МЦ по данным ЛДФ в исследуемых группах было выявлено следующее: у пациенток с ПЭ, независимо от степени ее тяжести, показатель агрегации эритроцитов имел отрицательную связь с Аэ (r=-0,38, р=0,02) и Ан колебаний (r=-0,39, р=0,03). Процент неагрегированных эритроцитов имел прямую корреляционную связь с Аэ (r=0,45, р=0,01) и Ан колебаний (r=0,43, р=0,02).

Таким образом, у пациенток с гипертензивными расстройствами по данным ЛДФ выявлены функциональные нарушения в системе МЦ. Снижение вазомоторной активности прекапилляров, выражающееся повышением тонуса данного сегмента МЦ русла и ограничивающее нутритивный кровоток, приводит к повышению ОПСС и активации шунтового кровотока с формированием венозного застоя в венулярном звене МЦ. Ограничение вазомоторной активности сосудов обусловлено влиянием, с одной стороны, эндотелиальной дисфункцией с ограничением высвобождения NO и преобладанием вазоконстрикторных реакций, с другой повышением влияния симпатических адренергических влияний на функциональное состояние гладкомышечных клеток сосудов. Частичное угнетение механизмов саморегуляции МЦ русла отчасти компенсировалось увеличением доли участия пассивных механизмов – Ад и/или Ас колебаний.

В связи с вышеуказанными изменениями функционального состояния МЦ у пациенток с гипертензивными расстройствами обнаружена гетерогенность гемодинамических типов МЦ с преобладанием доли патологических. В структуре гемодинамических типов МЦ появление гиперемического типа связано с компенсаторной реакцией организма в ответ на повышение сосудистого сопротивления и давления на стенку капилляра за счет высоких резервных возможностей на начальном этапе формирования АГ, в частности у пациенток с ПЭ. В МЦ русле наблюдалось усиление притока крови за счет повышения числа функционирующих сосудов, что способствовало снижению давления на их стенку [32]. Кроме этого, у пациенток с ХАГ подобный результат может быть следствием предшествующей адекватной гипотензивной терапией, на фоне которой отмечается восстановление вазодилатации [33]. Однако по мере прогрессирования заболевания отмечается срыв компенсаторных механизмов, и гиперемический тип МЦ становится патологическим. Увеличение перфузии тканей кровью в данном случае следует считать непродуктивным, поскольку она обусловлена не нутритивным кровотоком, а активизацией шунтового кровотока и венозным застоем в венулярном сегменте МЦ [31].

У пациенток с гипертензивными расстройствами дальнейшее воздействие высокого ОПСС на стенки сосудов МЦ русла создает условия для сужения резистивных сосудов или закрытия их просвета в результате сокращения прекапиллярных сосудов [34]. В результате сужения артериол наблюдается снижение притока крови, богатой форменными элементам, что обуславливает превращение функционирующих капилляров в плазматические. Вследствие этого в МЦ русле наблюдается снижение плотности функционирующих капилляров. Данное явление называется рарефикацией, которое протекает в две стадии. Первоначально рарефикация МЦ русла является функциональной и обусловлена нейрогуморальными вазоконстрикторными факторами [35]. На ЛДФ-грамме функциональная стадия рарефикации выражается в виде спастического гемодинамического типа. На второй стадии рарефикации наблюдается структурная перестройка сосудистой стенки, что приводит к редукции и уменьшению числа ранее функционирующих микрососудов [9]. На ЛДФ-грамме органическая рарефикация представлена застойностазическим гемодинамическим типом МЦ.

Наряду со структурно-функциональными изменениями стенки микрососудов, в формировании патологических типов МЦ у пациенток с гипертензивными расстройствами могут принимать участие эритроциты крови, нарушение агрегационной активности которых вносит дополнительный вклад в ограничение функциональных возможностей МЦ русла. Так, при повышении агрегации эритроцитов в кровеносной системе агрегаты могут закупоривать прекапиллярные сосуды, вызывая снижение притока крови в МЦ русло, и как следствие нарушение кровотока в соответствующих капиллярах. Кроме этого, усиленная агрегация эритроцитов в венулярном сегменте МЦ может приводить к замедлению тока крови, вплоть до его полной остановки, что приводят к снижению резерва микроциркуляторной продуктивности и, как следствие, к ухудшению тканевой перфузии [36, 37].

Заключение. У женщин с гипертензивными расстройствами выявлены нарушения микроциркуляции, связанные с повышенной агрегационной способностью эритроцитов и проявляющиеся по данным лазерной допплеровской флоуметрии угнетением активных механизмов регуляции кровотока на фоне активизации пассивных механизмов модуляции кровотока с преобладанием патологических типов микроциркуляции.