Введение. Сочетание гипертонической болезни (ГБ) и сахарного диабета (СД) 2 типа остается одной из актуальнейших проблем медицины. Это связано, с одной стороны, с неуклонным ростом распространенности как ГБ и СД 2 типа, так и комбинации данных заболеваний, а с другой стороны тем, что  ГБ и СД 2 типа являются взаимно отягощающими заболеваниями, которые поражают общие органы мишени. Именно поэтому продолжаются поиски и изучение новых патогенетических факторов развития и прогрессирования, как ГБ, так и СД 2 типа.

К таким факторам относится целый ряд эндогенных пептидов, гормонов, цитокинов и адипокинов, которые вызывают особый интерес у ученых в последнее десятилетие.

Апелин - пептид, который классифицируется как адипокин и функционирует как медиатр кардиоваскулярного контроля, является функциональным антагонистом ренин-ангиотензиновой системы, регулирует сосудистый тонус, обладает выраженными инотропными и антиишемическими свойствами, может изменять электрофизиологические характеристики сердечной мышцы, способствует уменьшению реперфузионного поражения сердца при инфаркте миокарда, играет роль в развитии сердечной недостаточности, проявляет антиатерогенные свойства  [1, 9, 11, 14, 20].

Вместе с тем апелин влияет и на углеводный обмен, способствует утилизации глюкозы, уменьшает инсулинорезистентность [5, 17, 21]. Результаты ряда исследований указывают на то, что апелин может быть потенциальным кандидатом в поиске новых методов лечения СД 2 типа, инсулинорезистентности, метаболического синдрома, артериальной гипертензии, атеросклероза и сердечной недостаточности [2, 8, 12, 16].

За последнее десятилетие получено большое количество информации о роли апелина в развитии целого ряда сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и ГБ, однако, данных о значении апелина в прогрессировании поражения сердечно-сосудистой системы при коморбитной патологии, в частности, при сочетании ГБ с СД 2 типа, крайне мало.

Цель работы. Установить уровни апелина в сыворотке крови у больных ГБ с СД 2 типа и без такого, проанализировать взаимосвязи данного пептида с клинико-диагностическими параметрами и оценить влияние комбинированной терапии на уровни апелина.

Материалы и методы исследования. Обследовано 40 больных ГБ 2-3 степени в возрасте от 42 до 70 лет (средний возраст (55,9±1,17) лет). Мужчин среди обследованных было 14 (35%), женщин - 26 (65%). Все пациенты проходили стационарное обследование и лечение в условиях специализированного отделения гипертензий и заболеваний почек ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т.Малой НАМН Украины», г. Харькова.

Определение стадии ГБ, ее степени и стратификацию по степеням общего риска осложнений проводили в соответствии с рекомендациями Европейского общества по гипертензии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ЕSC) 2013 года [13].

Среди обследованных пациентов ГБ 2 степени определялась у 12 больных (30%), 3 степени – у 28 больных (70%). У всех больных была диагностирована ГБ ІІ стадии. Продолжительность гипертензии у обследованных пациентов отмечалась от 2 до 33 лет, средняя длительность составила (12,8 ± 1,43) лет. У 31 больного была выявлена отягощенная наследственность по артериальной гипертензии.

У 19 (47,5%) обследованных больных был диагностирован сопутствующий СД 2 типа. Средняя продолжительность СД 2 типа составила (4,1 ± 0,75) лет. У 4 больных (21%) СД 2 типа был выявлен впервые.

В исследование не включались больные с ГБ ІІІ стадии, симптоматическими артериальными гипертензиями, СД 1 типа, СД 2 типа вторично инсулинзависимым, острыми воспалительными процессами, острыми и тяжелыми заболеваниями почек, печени, крови, онкологическими заболеваниями.

Комплекс обследования включал общепринятые клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования. Измеряли такие антропометрические показатели как рост, масса тела, объем талии, объем бедер, рассчитывали индекс массы тела. В сыворотке крови определяли уровни общего холестерина, триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) с вычислением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и коэффициента атерогенности (КА). Исследовали уровни гликемии натощак, инсулина с расчетом индекса инсулинорезистентности (HOMA-IR). Уровни апелина крови определяли иммуноферментным методом. Структурно-функциональные параметры сердца изучали с помощью эхокардиоскопического исследования в В и М-режимах по стандартной методике.

Обследованные пациенты были распределены на 2 группы - больные ГБ (n=21) и больные ГБ с сопутствующим СД 2 типа (n=19). Все больные получали 12-недельную комбинированную антигипертензивную терапию блокатором рецепторов ангиотензина ІІ олмесартаном (10-20 мг/сут) и дигидропиридиновым блокатором кальциевых каналов лерканидипином (10-20 мг/сут) на фоне гиполипидемической терапии аторвастатином (10-20 мг/сут). Больные ГБ с сопутствующим СД 2 типа дополнительно получали дополнительно антидиабетическую терапию метформином (1000-1500 мг/сут). Контрольную группу составили 10 практически здоровых добровольцев.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ обработки данных общего назначения Statistica for Windows версии 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение. У больных ГБ с СД 2 типа выявлено достоверное снижение уровней апелина крови в сравнении с практически здоровыми лицами - 0,866 (0,442; 1,026) нг/мл против 1,087 (0,877; 1,297), р<0,05. Вместе с тем, у больных ГБ без СД 2 типа уровни данного пептида (0,884 (0,846; 1,038) нг/мл) достоверно не отличались от таковых в группе практически здорових лиц и у больных с сопутствующим СД 2 типа (рис. 1).

Рис.1 Уровни апелина крови у больных ГБ, ГБ с СД 2 типа и в группе контроля

Picture 1. Blood levels of apelin in patients with essential hypertension, hypertension and type 2 diabetes and in control group

Корреляционный анализ в группе больных ГБ выявил достоверные отрицательные взаимосвязи уровней апелина крови с объемом талии (R=-0,45, p<0,05), величиной диастолического артериального давления (R=-0,41, p<0,05), уровнями ТГ (R=-0,56, p<0,01), ХС ЛПОНП (R=-0,56, p<0,01), показателем КА (R=-0,56, p<0,001), размером левого предсердия (R=-0,48, p<0,05) и диаметом аорты (R=-0,46, p<0,05) по данным УЗИ и достоверную положительную связь с уровнем ХС ЛПВП (R=0,44, p<0,05).

Среди больных ГБ с сопутствующим СД 2 типа апелин крови достоверно положительно коррелировал с массой тела (R=0,71, p<0,01) и отрицательно - с продолжительностью  гипертензии (R=-0,56, p<0,05), уровнем диастолического артериального давления (R=-0,42, p<0,05), показателем КА (R=-0,56, p<0,01), размером левого предсердия (R=-0,51, p<0,05).

Указанная 12-недельная комбинированная терапия у больных ГБ с СД 2 типа и без такового оказывала выраженное антигипертензивное действие (достижение целевых уровней артериального давления в группе пациентов с СД 2 типа в 75% случаев, без СД 2 типа – в 80%). При этом достоверное изменение уровней апелина крови в динамике терапии отмечалось только среди больных ГБ с СД 2 типа. Так, среди данной категории пациентов отмечалось повышение уровней апелина с 0,866 (0,788; 0,992 ) нг/мл до 1,01 (0,886; 1,097) нг/мл, р < 0,05 (рис. 2)

Рис. 2. Уровни апелина в динамике терапии

Picture 2. Levels of apeline in dynamics of therapy

Полученные данные соотносятся с результатами исследований других ученых. Так, Erdem G. и соавт. (2008) показали, что больные СД 2 типа имеют более низкие уровни апелина в сравнении с практически здоровими лицами [6]. Так же, в эксперименте было показано, что экзогенный апелин улучшает углеводный метаболизм, снижает инсулинорезистентность и повышает утилизацию глюкозы [5], что косвенно подтверждает дефицит данного пептида при СД 2 типа. В то же самое время, есть данные, по которым уровни апелина у больных СД 2 типа более высокие в сравнении со здоровыми добровольцами с указанием на возможное компенсаторное повышение апелина в ответ на нарушение углеводного обмена [4, 18]. Стоит отметить, что эти показатели относятся к изолированному СД 2 типа, без указаний на сопутствующую артериальную гипертензию или другую сердечно-сосудистую патологию. Вместе с тем, по данным китайских ученых лица с СД 2 типа имеют более высокие уровни апелина, а при сочетании ГБ с СД 2 типа уже более низкие уровни, чем у практически здоровых лиц [21].

Зависимость уровней апелина от величины диастолического артериального давления подтверждает вазодилятационные свойства данного пептида, которые предположительно реализуются через  NO-зависимые механизмы [9, 14, 15]. Отрицательная корреляционная связь с продолжительностью гипертензии говорит о возможном истощении продукции апелина, которая может наблюдаться при длительном течении ГБ. Взаимосвязь апелина крови с параметрами липидного обмена, отрицательная корреляция с проатерогенными липидами и положительная – с антиатерогенными, подтверждают мировые данные о роли дефицита апелина в процессах развития дислипидемии и атерогенеза [12, 19].

Корреляционные связи уровней апелина крови со структурно-функциональными параметрами сердца, которые показаны в ходе данного исследования, могут свидетельствовать о вовлеченности данного пептида в процессы патологического ремоделирования левого предсердия и аорты. В ряде работ было указание на уменьшение уровней апелина у больных с фибрилляцией предсердий. Более того, исследователи отмечали зависимость эффективности антиаритмической терапии у данной категории больных от исходных уровней именно этого пептида [7, 10]. Одним из факторов, который влияет на риск развития мерцательной аритмии, является патологическое ремоделирование левого предсердия в виде расширения его полости. Полученная нами обратная зависимость уровней апелина от размеров левого предсердия может внести вклад в прогнозирование риска развития фибрилляции предсердий.

По немногочисленным данным антигипертензивная терапия вызывает повышение уровней апелина в сыворотке крови у больных ГБ. Более того, некоторые ученые предлагают использовать уровни апелина крови в качестве маркера оценки эффективности антигипертензивной терапии [3]. В нашем исследовании применялся дизайн с использованием комбинированной антигипертензивной терапии на фоне гиполипидемической терапии, а у больных с СД 2 типа с применением антидиабетической терапии. В связи с этим, оценить, какой компонент терапии оказал апелиномиметический эффект затруднительно. Поэтому перспективным является изучение уровней апелина в динамике терапии с применением разных групп антигипертензивных средств на фоне одинаковой гиполипидемической и антидиабетической терапии с увеличением количества  включенных пациентов.

Заключение. У больных ГБ с СД 2 типа в сравнении с группой здоровых добровольцев отмечается снижение уровней апелина в сыворотке крови, степень которого коррелирует с продолжительностью гипертензии и величиной диастолического артериального давления. Отрицательные корреляционные взаимосвязи апелина крови с проатерогенными липидами и положительные – с антиатерогенными, подтвержают наличие у апелина антиатерогенных свойств. У больных ГБ не зависимо от наличия СД 2 типа уровни апелина отрицательно коррелируют с размером левого предсердия, что указывает на зависимость процессов патологического ремоделирования сердца, в частности левого предсердия, от уровней данного пептида. Под влиянием 12-недельной терапии олмесартаном и лерканидипином на фоне приема аторвастатина и метформина у больных ГБ с СД 2 типа определяется достоверное повышение уровней апелина в сыворотке крови, что может быть дополнительным фактором, который способствует достижению целевых уровней артериального давления и нормализации метаболических показателей у данной категории больных.