Введение. В современном акушерстве во всем мире кесарево сечение – это наиболее распространенная акушерская операция, которая применяется с целью быстрого родоразрешения при различных осложнениях для матери и плода [1,2,3,4]. Частота этой операции достигает 20-27% в клиниках Западной Европы и США и 60% – в Латинской Америке [8,9,10]. В России частота кесарева сечения в среднем составляет 15–16%, достигая 30–40% в перинатальных центрах, и не имеет тенденции к снижению [4,6]. Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению ведет к увеличению числа женщин, имеющих рубец' на матке. В последнее десятилетие наметилась тенденция к увеличению числа повторнородящих, в том числе и с рубцом на матке. У каждой четвертой беременной, родоразрешенной путем операции кесарево сечение, имеется рубец на матке после предыдущих оперативных родов [2,4]. Повторное кесарево сечение является технически более сложной операцией, оказывается затратным для акушерских стационаров, является одним из факторов ухудшения здоровья женщин репродуктивного возраста [4,5]. Материнская заболеваемость при повторной операции в 3-4 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути. В большинстве случаев наличие рубца на матке после кесарева сечения служит показанием для повторного оперативного родоразрешения [5,7]. При этом частота родов через естественные родовые пути у данного контингента беременных широко варьирует как в разных странах (от 10% до 83%), так и в регионах России (от 1% до 50%) [3,8]. Это обусловлено медицинскими, социально-экономическими причинами, а также психологической установкой медицинского персонала и пациентки на повторную операцию. Поэтому это ставит перед современным акушерством новую проблему – ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке [1, 2, 5, 6].

Цель работы. Изучить особенности течения беременности и родов у женщн с рубцом на матке.

Материал и методы исследования. За 2010 – 2012 гг. в Перинатальном центре Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа были проанализированы истории родов у женщин с рубцом на матке.

Результаты исследования и их обсуждение. За 3 года в Перинатальном центре было проведено 16 181 родов, из них с рубцом на матке было 1776 родов, что составляло 11,0% случаев. Эти данные представлены в таб.1.

Таблица 1

Частота операций кесарева сечения по данным Перинатального центра Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа за 2010-2012 гг.

  Table 1

The rate of C-sections according to the Perinatal Center of  Saint Ioasaph Belgorod Regional Hospital for the period of 2010-2012 years.

Из таб.1 видно, что по годам отмечался рост числа родов с 5100 до 5897, а также происходило увеличение женщин с рубцом на матке с 568 до 618 случаев, причем преобладали женщины с одним рубцом у 1710 (96,3%) и с двумя и более рубцами только у 66(3,7%).

Преобладающее число женщин были из сельской местности 953 (53,7%), а из городской − 823 (46,3%). По социальному статусу рабочих было 624 (35,1%), домохозяек 553 (31,1%) служащих 302 (17,0%) и учащихся 297 (16,7%) женщин.

Обследуемые женщины по возрасту распределились следующим образом: до 20 лет – 62 (3,4 %), от 21 до 25 лет – 248 (13,9 %), от 26 до 30 лет – 556 (31,3%), от 31 до 35 лет – 452 (25,5 %), от 36 – 40 лет – 249 (14,0 %) и старше 40 лет – 209 (11,7%). Таким образом, большинство женщин были в возрасте 26 − 30 лет (556 −31,3%).

 Первородящие составили 137(7,7%), а повторнородящие − 1639-(92,3%) женщин. Первичная явка беременных на диспансерный учет в женскую консультацию до 12 недель составила 1630 (91,8%), а поздняя – 146 (8,2%). Заблаговременная дородовая госпитализация была проведена у 1683 (94,8%) беременных женщин.

Во время беременности 1371(77,2%) женщины имели различные экстрагенитальные заболевания. Так, у 221(12,4%) было ожирение, у 168 (9,5%) – миопия, у 189(10,6%) – хронический пиелонефрит, у 70(3,9%) – хронический гастрит, у 365(20,5%) – анемия, у 132(7,4%) – нейроциркулярная дистония по гипертоническом типу, у 90(5,0%) – артериальная гипертензия, у 34(1,9%) – гидронефроз, у 102 (5,7%) – варикозная болезнь.

Течение беременности у обследуемых женщин было неблагоприятным и характеризовалось различными акушерскими и перинатальными осложнениями. Эти данные представлены в таб. 2.

 Таблица 2

Осложнения во время беременности у женщин с рубцом на матке по данным Перинатального центра Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа за 2010 – 2012 гг. 

Table 2

Complications during pregnancy in women with a uterine scar according to the Perinatal Center of Saint Ioasaph Belgorod Regional Hospital for 2010-2012 years.

Из таб. 2 видно, что хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН) имела место у 306(17,2%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП) у 233(13,1%), отеки беременных у 191(10,8%), анемия у 184(10,4%), угроза прерывания беременности у 152 (8,6%), гестоз у 100(5,6%), многоводие у 109 (6,1%), ВУИ у 93(5,2%), предлежание плаценты у 58(3,3%). Таким образом, течение беременности характеризовалось высоким процентом осложнений (1426 – 82,2%).

Срочные роды наблюдались у 1732(97,5%), преждевременные − у 42 (2,3 %) и запоздалые − у 2 (0,1%) женщин. В 3(0,2%) случаях роды были двойней. В 1639 (92,3%) случаях роды закончились повторной операцией кесарева сечения с иссечением послеоперационного рубца и только у 137(7,7%) женщин с одним полноценным рубцом на матке роды произошли через естественные родовые пути. Основными показаниями к операции кесарева сечения были: у 1385(78,0%) – один рубец на матке, у 66(3,7%) – два и более рубца на матке, у 59(3,3%) – несостоятельность послеоперационного рубца, у 157(8,8%) сочетание рубца на матке с акушерской патологией и у 109(6,1%) сочетание рубца на матке с экстрагенитальной патологией. В плановом порядке было проведено 1603 (90,2%) операций и в экстренном – у 173(9,7%). У 1230 (69,2%) женщин во время операции применялось общее обезболивание (эндотрахеальный наркоз) и у 546(30,7%) – спинномозговая анестезия.

 Кровопотеря во время операции до 650 мл была у 1450 (81,6%), 650-800 мл у 280(15,7%) и свыше 800 мл у 46(2,5%) женщин. В 100% случаях женщинам проводилась инфузионно-трансфузионная терапия. Во время операции кесарева сечения у 89(5,0%) производились дополнительные операции. Так, у 16 была произведена экстирпация матки без придатков, у 12 надвлагалищная ампутация матки без придатков, у 11 консервативная миомэктомия, у 8 цистэктомия, у 5 аднексэктомия, у 37 стерилизация, у 3 убивание мочевого пузыря.

Всего родилось 1779 детей, причем 3 из них дети из двойни. Живыми родилось 1773 (99,8%) и мертворожденными 6(0,2%) детей. Гибель детей наступила в результате тяжелого гестоза (3), ВУИ (1), прогрессирующей гипоксии плода антенатально (2).

По полу родилось мальчиков – 906(51,0%) и девочек 873–(49,0%).

Имели массу тела при рождении до 2000 г – 71(4,0%), от 2001-2500г – 126(7,0%), от 2501-3000г – 200(11,2%), от 3001-3500г – 382(21,5%), от 3501 - 4000г – 596(33,5%), от 4001- 4500г – 230 (12,9%), от 4501-5000г – 161(9,0%) и свыше 5001г – 13(0,7%). Таким образом, преобладающее число детей имели массу при рождении от 3501-4000 г (596 − 33,5%).

Рост при рождении до 45 см имели 171(9,6%), от 46-50 см – 953 (53,6%), от 51-55 см – 425(23,9%), от 56-60 см – 123(6,9%) и свыше 61 см – 107 (6,0%)

Оценку по шкале Апгар имели: 0 баллов – 6(0,3%), 3-4 баллов – 55(3,0%), 4- 5 баллов – 205(11,5%), 6-7 баллов – 475(26,7%), 7-8 баллов – 952 (53,5%), 8-9 баллов – 86(0,4 %) детей.

Послеродовой период у большинства родильниц протекал удовлетворительно и только у 18 (0,1) осложнился эндометритом и субинволюцией матки.

Таким образом, течение беременности и родов у женщин с рубцом на матке характеризовалось высоким процентом осложнений. Частота беременных с рубцом на матке в Белгородском перинатальном центре составляет 11,0 % случаев. Основным методом родоразрешения было повторное кесарево сечение у 92,3% и только у 7,7% роды проведены через естественные родовые пути.