Когнитивная функция пациентов пожилого и старческого возраста на фоне фармакотерапии хронической сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса
Aннотация
Актуальность: Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) сопряжена с высоким риском развития психоэмоциональных, мнестических расстройств и нарушением когнитивной функции (КФ). Однако, большинство клинических исследований не включают пациентов старшей возрастной группы. Цель исследования: Изучить влияние длительной (12 месяцев) оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) на КФ больных ХСН с низкой фракцией выброса (ХСНнФВ) пожилого и старческого возраста. Материалы и методы: Обследовано 93 больных ХСНнФВ пожилого и старческого возраста. Проводилась электрокардиография, мониторирование скорости клубочковой фильтрации (СКФ), тестирование по шкале ШОКС, тест 6 минутной ходьбы (Т6МХ), КФ оценивалась по Montreal Cognitive Assessment (тест МоСА) и Mini-mental state examination (тест MMSE). Результаты: Через 12 месяцев фармакотерапии у больных ХСНнФВ пожилого возраста в большей степени по отношению к показателю группы старческого возраста увеличилась ФВ (p<0,05), улучшился МоСА-тест (p<0,05). Т6МХ (p<0,05), ШОКС (p<0,05). Установлено, что показатель скорости клубочковой фильтрации в группе пациентов пожилого возраста достоверно увеличился на 7,8% (р<0,05), в то время как в группе старческого возраста показатель СКФ оставался без достоверных изменений. Определена заметная корреляционная зависимость между показателями теста МоСа и ФВ ЛЖ (r=0,655, р<0,01), MMSE и ФВ ЛЖ (r=0,527, p<0,01), высокая корреляционная зависимость между показателями теста МоСа и СКФ (r=0,765, p<0,001), MMSE и СКФ (r=0,671, p<0,001). Определен прогноз уровня СКФ и теста МоСа 0,92±0,04 с 95% ДИ: 0,836-0,995 (p<0,001). Пороговое значение СКФ в точке cut-off равно 86,5 мл/мин/1,73м2. Наличие деменции прогнозируется при снижении СКФ ниже 86,5 мл/мин/1,73м2. Чувствительность и специфичность метода составили 75,6% и 88,9% соответственно. Заключение: Длительный прием ОМТ у больных ХСНнФВ улучшает систолическую функцию миокарда, повышает СКФ, что отражается на улучшении когнитивной функции и повышении толерантность к физической нагрузке, достоверно в большей степени изменения выражены в группе пожилого возраста, по отношению к больным старческого возраста.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса, скорость клубочковой фильтрации, пожилой возраст, старческий возраст, когнитивная функция, оптимальная фармакотерапия, когнитивные тесты
Введение. В настоящее время отмечается экспоненциальное увеличение доли людей старшей возрастной группы в общей численности населения. Не менее актуальной проблемой по своей масштабности, чем демографическое старение населения, остается проблема сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В структуре ССЗ старшей возрастной группы, ведущее место отводится артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточности (ХСН). С развитием интервенционной кардиологии существенно увеличилась выживаемость пациентов с ИБС, что привело к увеличению больных ХСН [1]. Однако, очень уязвимым остается звено оказания медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста в современной системе здравоохранения [2, 3]. Плеяда проведенных исследований показала, что заболевания сердца, сопровождающихся развитием ХСН повышается риск развития нарушений когнитивной функции (КФ) от 26% до 80% [4]. КФ – ряд сложных функций головного мозга, которые отвечают за процесс познания и взаимодействия с окружающей средой. К КФ относят: гнозис – восприятие информации, внимание – обработка, анализ информации, память – хранение и воспроизведение информации, речь – обмен информацией, праксис – целенаправленная двигательная активность, интеллект – способность к обучению и запоминанию на основе опыта [5, 6, 7]. Ухудшение КФ сопряжено с нарушением самоконтроля, режима приема и дозировок препаратов, с отрицательным влиянием на течение и прогноз ХСН [4, 8] Нарушение КФ у больных ХСН с низкой фракцией выброса (ХСНнФВ) связано с нарушением мозгового кровообращения [9, 10, 11]. Снижение систолической функции левого желудочка является одним из ведущих факторов в формировании нарушения КФ. В следствии уменьшения пропульсивной способности снижается церебральный кровоток, что приводит к формированию легких расстройств, а в последующем прогрессированию нарушений КФ вплоть до деменции [12, 13, 14].
Хроническая болезнь почек (ХБП), определяемая по сниженной расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ), является частым сопутствующим заболеванием у пациентов ХСНнФВ. ХБП связана с высоким риском нарушений КФ [15]. Модификация факторов риска сосудистых заболеваний может быть полезной для ограничения ухудшения состояния КФ, хотя определенные данные отсутствуют. При этом остается недостаточно изученным вопрос влияние возрастных особенностей на КФ у больных ХСНнФВ, на фоне ХБП при назначении длительной оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ).
Цель исследования. Оценить особенности течения КФ у пациентов ХСНнФВ пожилого и старческого возраста на фоне длительной ОМТ.
Материалы и методы исследования. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации. Исследование проведено на базе ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа». Пациенты поступали в палату реанимации и интенсивной терапии отделения кардиологии, на фоне декомпенсации ХСН. Основными причинами которой послужили прием не оптимальной фармакотерапии, неадекватные дозы препаратов, эпизодический прием терапии, нарушение режима приема лекарственных средств по причине забывчивости, не обоснованная самостоятельная замена и отмена препаратов). Методом сплошного отбора были отобраны пациенты с ХСНнФВ от 60 до 83 лет, которые разделены были на две группы в зависимости от возраста (пожилого и старческого возраста). Обследовано 93 больных ХСНнФВ, из них 58 мужчин (62%) и 35 женщин (38%), в возрасте от 60 до 83 лет (средний возраст 68 ± 15,3 года) с длительностью заболевания от 5 до 20 лет (в среднем 12,4 ± 7,1 лет).
Критерии включения: 1) ХСН различного генеза; 2) Пациенты без приема базовой оптимальной медикаментозной терапии; 3) Возраст 60 -89 лет; 4) Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 40%; 5) ХСН II A стадии 6) Функциональный класс (ФК) II-III по NYHA; 7) ХБП С1-С2 стадии; 8) Умеренное когнитивное расстройство по DSM-V.
Критерии исключения: 1) Возраст менее 60 и старше 89 лет; 2) ФВ ЛЖ более 40%; 3) ХСН I, IIБ, III стадии; 4) ФК I, IV по NYHA; 5) острый инфаркт миокарда; 6) послеоперационный период менее 6 месяцев; 7) сахарный диабет I и II типов; 8) брадикардия (ЧСС˂60 уд/мин.); 9) синдром слабости синусового узла; 10) синоатриальные блокады; 11) атрио-вентрикулярная блокада II–III степени; 12) выраженная артериальная гипотензия (САД ˂ 90 мм рт. ст.); 12) клинически значимая гиперкалиемия (содержание калия в сыворотке крови в начале лечения >5,0 ммоль/л); 13) острая и хроническая почечная недостаточность (концентрация креатинина в плазме крови >2 мг/дл у мужчин или >1,8 мг/дл у женщин), ХБП выше С1-С2 стадии; 14) Выраженное расстройство КФ по DSM-V; 15) заболевания щитовидной железы; 16) феохромоцитома; 17) бронхиальная астма; 18) сопутствующие острые воспалительные, инфекционные, онкологические заболевания; 19) хронические заболевания в стадии обострения; 20) острая и хроническая печеночная недостаточность; 21) отказ больного от динамического наблюдения, обследования и лечения.
Группу пациентов пожилого возраста составили больные ХСНнФВ в возрасте от 65 до 74 лет, n=50 пациентов. Группу пациентов старческого возраста составили больные ХСНнФВ в возрасте от 75 до 83 лет, n=43 пациента. Пациенты двух групп достоверно не отличались друг от друга и были полностью сопоставимы. Данные приведены в таблицах 1-3.
Всем пациентам была назначена оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) в соответствии с Национальными Рекомендациями по диагностике и лечению ХСН (2020г.) [16]. ОМТ включала в себя: блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (периндоприл 2,5-5 мг/сут.), при непереносимости сартаны (валсартан 8-160 мг/сут.), бета-блокаторы (бисопролол 1,25-5 мг/сут., небиволол 2,5-5 мг/сут.), антагонисты минералокортикоидных рецепторов (эплеренон 25-50 мг/сут.), статины (аторвастатин 40 мг/сут., розувастатин 20-40 мг/сут.). ОМТ больные ХСНнФВ обеих групп получали в течение 12 месяцев.
Методы: Всем пациентам проведено клиническое обследование. Эхокардиографическое исследование выполнялась на эхо-сканере Vivid-7 с мультичастотным датчиком. Определялись ФВ ЛЖ (%), систолическое давление в легочной артерии (СДЛА). Толерантность к физической нагрузке определяли с помощью теста 6-минутной ходьбы (Т6МХ) и шкалы ШОКС [16] Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проводился по методике CKD-EPI с помощью калькулятора boris.bikbov>skf-klubochkovoy. Для оценки когнитивного домена у пациентов с ХСНнФВ пожилого и старческого возраста использовалось анкетирование Montreal Cognitive Assessment (тест МоСА) и Mini-mental state examination (тест MMSE). Выбор данного набора тестов основан на высокой специфичности, надежности и валидности, а также простоте применения в клинической практике [17]. После предварительного инструктирования больные самостоятельно выполняли тестовые задания. Исследование пациентов проводилось при госпитализации, до старта фармакотерапии и через 12 месяцев. Методы статистики: полученные результаты исследования статистически обработаны с помощью программы STATISTICA 10.0. Описательная часть результатов была представлена в виде медианы и квартилей Ме [LQ; UQ]. Взаимосвязь между показателями изучали с применением критерия Спирмена и линейного регрессионного анализа. Различия в сравниваемых группах считались достоверными при уровне статистической значимости р<0,05.
Результаты и их обсуждение. Через 12 месяцев фармакотерапии у больных ХСНнФВ установлено, достоверное улучшение инотропной функции как в группе пациентов пожилого возраста на 13,6% (p<0,05), так и в группе старческого возраста на 7,6% (p<0,05). Определено достоверное снижение давления в малом круге кровообращения, преимущественно в группе пациентов пожилого возраста на 30% (p<0,01), в группе пациентов старческого возраста на 21% (p<0,01). При межгрупповом сравнении выявлено достоверное улучшение в большей степени у больных пожилого возраста по отношению показателей группы старческого возраста (р<0,05). Данные приведены в таблице 4.
Что имело отображение в когнитивном домене пациентов обеих групп. Так, улучшение КФ отмечено достоверно в большей степени у пациентов пожилого возраста, по отношению к показателям группы больных старческого возраста. По результатам МоСА-теста в группе пациентов пожилого возраста, через 12 месяцев ОМТ, статистически достоверно увеличился средний балл на 16,5% (p<0,01), а в группе старческого возраста на 8% (p<0,05). Межгрупповая разница ∆% составила 8,5% (p<0,05).
По результатам MMSE-теста в группе пациентов пожилого возраста средний балл увеличился на 11,6% (p<0,05), а в группе пациентов старческого возраста средний показатель вырос на 8,2% (p<0,05) (Табл. 5).
В результатах Т6МХ и теста шкалы ШОКС статистически достоверно установлено, увеличение прохождения дистанции и снижения среднего балла ШОКС в обеих группах, с достоверной более значимой динамикой в группе пациентов ХСНнФВ пожилого возраста. Так в группе пациентов ХСНнФВ пожилого возраста установлено увеличение прохождения дистанции на 43м 10,5% (p<0,05), в группе старческого возраста на 28 м 7,2% (p<0,05). Средний балл ШОКС снизился в группе пациентов пожилого возраста на 17,1% (p<0,05), в группе пациентов старческого возраста на 7,5% (p<0,05). Данные представлены в таблице 6.
Сравнительный анализ динамики показателей КФ и толерантности к физической нагрузке у больных ХСНнФВ пожилого и старческого возраста показал значимые различия в показателях теста МоСА, MMSE, Т6МХ и ШОКС. Сравнительный анализ динамики показателей представлен на рисунке 1.
Нами проведена оценка улучшения функции почек на фоне длительной оптимальной медикаментозной терапии (12 месяцев), так установлено, что показатель скорости клубочковой фильтрации в группе пациентов пожилого возраста достоверно увеличился на 7,8% (р<0,05), достигая нормальных значений у 8 (16%) больных, в то время как в группе старческого возраста показатель СКФ оставался без достоверных изменений (Табл. 7).
Проведен корреляционный анализ взаимосвязи когнитивной функции и систолической функции миокарда ЛЖ у больных ХСНнФВ. Так, установлена заметная корреляционная зависимость между показателями теста МоСа и ФВ ЛЖ (r=0,655, р<0,01), заметная корреляционная зависимость между показателями теста MMSE и ФВ ЛЖ (r=0,527, p<0,01). Полученные в нашей работе данные согласуются с результатами о связи между выраженностью когнитивной дисфункции и степенью снижения систолической функции ЛЖ сердца [18].
При этом особый интерес представляет связь нарушения функции почек как проявление хронической болезни почек на фоне ХСНнФВ с степенью выраженности когнитивной дисфункции. Так в нашем исследовании установлена высокая корреляционная зависимость между показателями теста МоСа и СКФ (r=0,765, p<0,001) (Рис. 2), корреляционная зависимость между показателями теста MMSE и СКФ (r=0,671, p<0,001) (Рис. 3).
При оценке зависимости уровня СКФ от значений теста МоСа была получена следующая ROC-кривая (Рис. 4).
Площадь под ROC-кривой, соответствующей взаимосвязи прогноза уровня СКФ и теста МоСа составила 0,92±0,04 с 95% ДИ: 0,836-0,995. Полученная модель была статистически значимой (p<0,001). Отмечалась обратная связь. Пороговое значение СКФ в точке cut-off равно 86,5 мл/мин/1,73м2. Наличие деменции прогнозируется при снижении СКФ ниже 86,5 мл/мин/1,73м2. Чувствительность и специфичность метода составили 75,6% и 88,9% соответственно.
Нарушений когнитивной функции распространены у пожилых людей с сердечной недостаточностью. Распространенность нарушений КФ выше среди пациентов с ХСНнФВ, чем у пациентов без неё. По определению, сердечная недостаточность является патологическим состоянием, влияющим на структуру и функцию всех органов в организме, а мозг и почки не является исключением из этого. В нашем исследовании было установлено, что на фоне ОМТ изменение когнитивного статуса у пациентов с ХСНнФВ связано с улучшением как структурно-функциональных показателей сердца, так и улучшением фильтрационной способности почек в виде изменении СКФ. Однако, определено, что при изначально равном состоянии по тяжести ХСН, когнитивного статуса и функции почек, длительная оптимальная медикаментозная фармакотерапия (12 месяцев) оказывала в большей степени влияние у пациентов пожилого возраста по отношению к больным старческого возраста.
Заключение. Положительное влияние длительной ОМТ на когнитивный и физический статус пациентов ХСНнФВ зафиксировано в большей степени в группе пожилого возраста по сравнению с больными старческого. Поражение почек и в частности СКФ является маркером нарушения КФ у пациентов вне зависимости от возраста и наличие деменции прогнозируется при снижении СКФ ниже 86,5 мл/мин/1,73м2. Следует отметить, что пациенты из группы старческого возраста уступали в конечных точках пациентам пожилого возраста. Отличие ответа на терапию у пациентов с ХСНнФВ пожилого и старческого возраста, дает повод для дальнейшего изучения возрастных особенностей течения ХСНнФВ.
Информация о финансировании
Финансирование данной работы не проводилось
Список литературы