Введение. На сегодняшний день психиатрическая помощь включает в себя целый комплекс мероприятий от клинической и патобиохимической диагностики до медикаментозного лечения и психосоциальной терапии [1]. При этом подходы к терапии при первом психотическом эпизоде отличаются от таковых для пациентов с повторными приступами [2, 3]. Для сохранения приемлемого уровня социального функционирования пациента необходимо начинать терапевтические вмешательства уже на ранних этапах развития заболевания [4, 5]. Несвоевременное начало лечения пациентов с первым психотическим эпизодом приводит к утяжелению течения заболевания, понижает качество ремиссии, ухудшает социальное функционирование и качество жизни больного [6].

В связи с многообразием клинических проявлений шизофрении требуется дифференцированный подход к выбору определенного антипсихотика, наиболее подходящего для терапии пациентов с первым психотическим эпизодом [7].

Высокая эффективность и благоприятный профиль переносимости атипичных антипсихотиков, подтвержденные доказательными исследованиями, позволили рекомендовать их в качестве препаратов выбора у больных с впервые возникшими психотическими состояниями [8]. Однако, почти 20% пациентов с первым психотическим эпизодом госпитализируются в психиатрический стационар в недобровольном порядке, что обуславливает применение более широкого спектра антипсихотических препаратов и увеличивает сроки госпитализации [9, 10]. В свою очередь, высокий риск развития обострения и недостаточная комплаентность [11] являются показаниями для назначения терапии инъекционными формами антипсихотиков длительного действия, которые существенно снижают риск повторных обострений по сравнению с таблетированными формами [12].

Цель исследования. Проанализировать особенности социальной дезадаптации и подходы к психофармакотерапии, применяемые к пациентам с перенесенным первым психотическим эпизодом и госпитализированным в добровольном (ДП) и недобровольном порядке (НП).

Материал и методы исследования. Обследовано 145 пациентов с диагнозом «Шизофрения» (кодируется по МКБ-10 в рубрике F20), перенесших первый психотический эпизод. Возраст обследованных составил от 15 до 40 (27,4±6,5) лет, из них 68 (46,9%) лиц мужского и 77 (53,1%) женского пола. Выборка участников исследования включала пациентов, находившихся на лечении в отделениях острых психозов ОГКУЗ «Белгородская областная клиническая психоневрологическая больница» и ОГКУЗ «Грайворонская психиатрическая больница».

Критерии включения пациентов в исследование: 1) достоверно установленный диагноз шизофрении (соответствие критериям раздела F20 МКБ-10); 2) длительность заболевания не более 3 лет включительно; 3) госпитализация в психиатрический стационар в первый и второй раз – т.е. соответствие критериям «первого психотического эпизода»; 4) добровольное информированное согласие пациента на участие в клиническом исследовании. Критерии невключения: 1) диагноз, отличный от рубрики F20 МКБ-10; 2) наличие на момент осмотра выраженных когнитивных нарушений, нарушения сознания; 3) выраженные психотические симптомы, препятствующих выполнению процедур исследования; 4) продолжительность заболевания более 3 лет; 5) более двух госпитализаций в анамнезе пациента. Критерии исключения: 1) отказ пациента от участия в исследовании; 2) обострение заболевания в период проведения исследования и выявление иных критериев невключения.

Основными методами исследования были: клинико-психопатологический, клинико-динамический, психометрический (авторская шкала объективной и субъективной оценки социальной адаптации [13], «Шкала нарушения осознания психического расстройства» в адаптации Иржевской В.П., тест «Социальный интеллект» Дж. Гилфорда).

Статистическая обработка данных проводилась методами непараметрической статистики (описательная статистика: медиана и интерквартильный размах Q₂₅-Q₇₅; для сравнении двух независимых групп применялся критерий Манна-Уитни, сравнение частот бинарного признака проводилась при помощи критерия c² с поправкой Йетса для таблиц сопряженности 2х2) при помощи пакета прикладных статистических программ Statistica 6.0.

Результаты. Верификация формы госпитализации больных шизофренией после первого психотического эпизода показала, что 20% госпитализировались недобровольно. Причем среди лиц мужского пола эта цифра составила 30,9%, среди женского – 10,4% (c²=8,241 p=0,005 OR=3,9 95%CI-1,5-10,4). Таким образом, шанс госпитализации в недобровольном порядке у лиц мужского пола после первого психотического эпизода почти в 4 раза выше, чем у женщин.

Анализ факторов социальной дезадаптации больных шизофренией, перенесших первый психотический эпизод, показал (Табл. 1), что личностно-негативные факторы встречаются одинаково часто у пациентов, госпитализированных в добровольном и недобровольном порядке. При этом, аддиктивные факторы более характерны для лиц, госпитализированных недобровольно, а продуктивно-психопатологические – для пациентов, давших согласие на госпитализацию и лечение. Злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами чаще встречалось среди лиц мужского пола: 44,8% и 19,8% соответственно (c²=6,488 p=0,012 OR=3,3 95%CI-1,3-8,5). Следовательно, шанс социальной дезадаптации при первом психотическом эпизоде на фоне аддиктивного поведения у лиц мужского пола более чем в 3 раза выше, чем у пациенток женского пола. В то же время выраженные продуктивно-психопатологические расстройства у лиц женского пола наблюдались чаще (c²=4,855 p=0,028 OR=2,9 95%CI-1,1-7,8) – соответственно 52,6% и 27,6%. Таким образом, шанс дезадаптации среди женщин за счет большей выраженности продуктивно-психопатологических расстройств, сопровождающих первый психотический эпизод, почти в 3 раза выше, чум у мужчин.

Изучение уровня социальной адаптации (Табл. 2) показало, что пациенты, госпитализированные в добровольном порядке, были более адаптированы в производственной, административно-правовой сферах, а также в организации досуга.

В свою очередь, лица женского пола были более адаптированы в бытовой, производственной и административно-правовой сфере, чем мужчины.

Изучение критики к болезни (Табл. 3) показало, что госпитализированные добровольно более критично оценивали свое состояние и необходимость лечения. Кроме того, отмечается определенная тенденция к более высокой их восприимчивости к общему пониманию психического расстройства.

Изучение гендерных различий показало, что по медианному показателю лица мужского пола проявили полное отсутствие осознания болезни по параметру «Общая идея наличия психического расстройства» (Me=5,0). В то же время они оказались формально более критичными, чем женщины по показателю «Социальные последствия заболевания» (p=0,018). По параметрам «Необходимость лечения» (3 балла) и «Эффект медикаментов» (3 балла) все пациенты показали «неполное осознание».

Изучение социального интеллекта (Табл. 4) показало, что практически по всем шкалам он был выше у пациентов, госпитализированных в добровольном порядке.

Было установлено, что добровольно госпитализированные пациенты лучше (р=0,007) способны предвидеть поведение в определенной ситуации и предвосхищать дальнейшие поступки людей (субтест №1), точнее (р=0,001) могут выделить общие существенные признаки в невербальных реакциях (субтест №2), а также быстрее и правильнее (р=0,023) понимают смысл сказанного (речевую экспрессию) в конкретной ситуации и конкретным человеком (субтест №3). Композиционная оценка среди госпитализированных добровольно также оказалась выше (р=0,001).

Уровень социального интеллекта мужчин и женщин, перенесших первый психотический эпизод, также оказался различным. Так, мужчины отличались более высокими (р=0,034) показателями по субтестам №1 и №4, что свидетельствует о большей возможности предвидеть последствия поведения людей, предсказывать события, основываясь на понимании чувств, мыслей и намерений, а также лучшей способности анализировать взаимоотношения между людьми и понимать внутренние мотивы их поведения. Показатель развития социального интеллекта в целом тоже оказался выше у мужчин, о чем свидетельствует композиционная оценка (р=0,011).

Изучение сроков стационарного лечения (Табл. 5) показало, что среди пациентов с шизофрений, перенесших первый психотический эпизод, госпитализированные в добровольном порядке пребывали на лечении 7,2±3,4 недели, а госпитализированные недобровольно – 12,2±6,1 недели (t=0,71 p˃0,005). В общей совокупности сроки лечения пациентов с первым психотическим эпизодом составляли 8,2±4,5 недели.

Анализ особенностей лечения больных шизофренией, перенесших первый психотический эпизод, показал (Табл. 6), что значительная часть пациентов (19,3%) принимали 5 и более препаратов. В числе госпитализированных в недобровольном порядке эта цифра была еще выше и составила 34,5%, в сравнении с 15,5% среди согласившихся на лечение (c²=4,208 p=0,04 OR=2,9 95%CI=1,0-7,9).

Применяемая терапевтическая тактика была схожей для пациентов с первым психотическим эпизодом, госпитализированных как добровольно, так и без согласия. Установлено, что в 25,9% случаев добровольной госпитализации и в 51,7% случаев недобровольной практиковалось снижение дозировки лекарственных препаратов за 2-5 дней до выписки с последующим назначением самостоятельного приема нейролептиков 3 раза в день.

Анализ назначаемых антипсихотиков (Табл. 7) показал, у большего числа пациентов, госпитализированных в недобровольном порядке, имело место сочетание классических и атипичных нейролептиков: 69% и 45,7% соответственно (c²=4,140 p=0,042 OR=2,6 95%CI=1,0-6,9).

Анализ комплаентности в амбулаторных условиях (после выписки из стационара) показал, что приверженность к лечению (в том числе и при контроле со стороны родных) сохранили 55,4% пациентов, госпитализированных добровольно, и лишь 27,6% среди поступавших в стационар в недобровольном порядке (c²=6,003 p=0,015 OR=3,2 95%CI=1,2-8,7).

Обсуждение. При лечении пациентов, госпитализированных в психиатрический стационар после первого психотического эпизода, важно учитывать тип дезадаптации. Почти в половине случаев для лиц мужского пола, наряду с психофармакотерапией, важно применять терапию, направленную на профилактику злоупотребления алкоголем и немедицинского употребления наркотиков, т.к. последнее отрицательно влияет на симптоматический и функциональный исход [14, 15]. В то же время для лиц женского пола более характерными были продуктивно-психопатологические расстройства, что также должно быть учтено при определении тактики лечения.

Приведенные результаты исследования подтверждают тот факт, что правильность назначения антипсихотической терапии непосредственно влияет на приверженность пациента к лечению и дальнейший прогноз. Резкая отмена одного из нейролептиков без постепенного снижения дозы, способствовала усугублению симптоматики и отказу от терапии, в особенности у пациентов, госпитализированных в недобровольном порядке.

При выборе терапевтической дозы препарата и прогнозировании побочных эффектов лечащим врачом обязательно должна учитываться высокая биологическая чувствительность к препаратам, характерная для пациентов на ранних стадиях течения шизофрении. Оптимально для терапии пациентов с первым психотическим эпизодом использование самых низких рекомендованных терапевтических доз в комплексе с психотерапевтическими мероприятия.

Недостаточное критическое восприятие своего заболевания и неполное понимание необходимости лечения, характерное для лиц, госпитализированнх недобровольно, негативно сказывались на комплаентности пациентов и препятствовали успешной психофармакотерапии. То есть, высокая вероятность обострения и недостаточная комплаентность пациента должны рассматриваться как показания для перехода на инъекционные формы антипсихотиков длительного действия, что является особенно справедливым в отношении пациентов, госпитализированных в стационар в недобровольном порядке, и может уменьшить число недобровольных госпитализаций в будущем [16].

Госпитализированные в добровольном порядке были более адаптированы в производственной, административно-правовой и досуговой сферах, а также были более критичными в аспекте необходимости лечения и эффекта медикаментов. У них же практически по всем шкалам социальный интеллект был выше. Поэтому для данной категории пациентов оптимальным является использование самых низких рекомендованных терапевтических доз.

Помимо медикаментозного воздействия подходы к терапии больных с первым психотическим эпизодом вне зависимости от типа госпитализации должны включать в себя образовательные мероприятия, направленные на просвещение больных и их родственников касательно природы заболевания, принципов терапии и ее необходимости, возможных побочных эффектах, организации взаимодействия с врачом в будущем. Это согласуется с данными зарубежных исследователей [17, 18], также указывающих на необходимость стандартизации таких вмешательств в отношении пациентов с первым психотическим эпизодом. Преемственность стационарного и поликлинического звеньев терапии позволяет достичь непрерывного наблюдения за состоянием пациента, своевременно скорректировать терапию, что способствует лучшему комплаенсу и повышает успех лечения.

Заключение. Для пациентов, госпитализированных в добровольном порядке, свойственна большая приверженность лечению, что дает возможность применения более щадящих схем психофармакотерапии. Для лиц, госпитализированных в недобровольном порядке наряду с психофармакотерапией, важно применять терапию, направленную на профилактику злоупотребления алкоголем и немедицинского употребления наркотиков. Правильность назначения антипсихотической терапии непосредственно влияет на приверженность пациента к лечению и дальнейший прогноз.

Информация о финансировании

Финансирование данной работы не проводилось.

Financial support