Введение. Большая часть пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) страдает депрессией [1, 2]. Депрессия связана с различными негативными последствиями для здоровья кардиологических пациентов и считается независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и риска смертности [3, 4]. Пациенты с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, такими как артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет 2-го типа, дислипидемия, когнитивные нарушения, высокий уровень тревожности, подвергаются повышенному риску неблагоприятных нефатальных и фатальных исходов, инфицированию COVID-19 [5]. Всё чаще сообщается о сердечно-сосудистых осложнениях – инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, острое повреждение миокарда, сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, миокардит, перикардит, тромбоэмболия [5].

Тревожно-депрессивные расстройства распространены среди пациентов с АГ, достигая 60%, и их частота прогрессивно коррелирует со степенью тяжести АГ [6]. Исследования показывают также ассоциацию депрессии среди пациентов с хронической сердечной недостаточностью, обусловленной АГ и ИБС [7]. В исследовании КОМЕТА, включающем 1687 пациентов с изолированной АГ и 1015 пациентов с АГ и ИБС из 30 различных городов Российской Федерации, обратившихся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения, тревожная симптоматика (≥8 баллов по шкале HADS-A) обнаружена у 47,4% пациентов старше 55 лет с изолированной АГ и у 47,3% пациентов с сочетанной АГ и ИБС, а клинически выраженная тревожная симптоматика (≥11 баллов по шкале HADS-A) у 24,7% и 27,4% соответственно [8, 9]. Однако в данных [8, 9], как и в других исследованиях [6] рассматривались пациенты различного возраста и, в частности, в [8] – в возрасте 55-60 лет, старше 60 лет, в работе [7] – от 26 до 72 лет; в публикации [9] – менее 60 лет, 60-69 лет, 70-79 лет и старше 80 лет, что указывает на гетерогенность возрастного состава обследованных и несоответствие общепринятой градации людей пожилого возраста 60-74 лет. Кроме того, в исследованиях [8, 9] из-за малого числа пациентов с изолированной ИБС не изучались тревожно-депрессивный статус, а также когнитивные нарушения. Последние, наряду с тревожно-депрессивными расстройствами, одновременно не рассматривались и не анализировались в других исследованиях.

Цель исследования. Изучение особенностей психологического дефиицтарного профиля пожилых пациентов с возрастассоциированной коморбидной кардиопатологией.

Материалы и методы исследования. В период госпитализации пациентов пожилого возраста в специализированное кардиологическое отделение проведена комплексная гериатрическая оценка [10] с изучением когнитивного статуса, изменения уровня тревожности и депрессии среди 212 пациентов с изолированной АГ, 208 пациентов с изолированной ИБС и 223 пациентов с коморбидной АГ и ИБС (АГ+ИБС). Пациенты выделенных групп не имели статистически значимых различий по возрасту: 69,2±2,1 лет, 68,7±1,9 лет и 68,9±1,7 лет соответственно (p>0,05). Сопутствующие заболевания у обследованных пациентов находились в стадии компенсации.

В исследование не включались пациенты других возрастных категорий, с преастенией и синдромом старческой астении. Определение когнитивных нарушений проведено по многократно валидированной шкале Mini-Mental-State-Examination (MMSE) [11]. Уровень тревоги и депрессии определялся по госпитальной шкале тревоги и депрессии – Hospital anxiety and depression scale (HADS) [12]. При анализе результатов данной шкалы придерживались следующих критериев: 0-7 баллов – отсутствие тревоги и депрессии, 8-10 баллов – субклиническая тревога и депрессия,11 баллов и более – клинически выраженная тревога и депрессия.

Диагностика АГ осуществлялась в соответствии с «Клинические рекомендации. Артериальная гипертония у взрослых» [13]. Диагностика ИБС выполнялась с учётом критериев клинических рекомендаций «Стабильная ишемическая болезнь сердца» [14].

Пациенты включались в исследование после получения письменного согласия на обследование и использование полученных результатов в научных целях. Исследование проводилось с соблюдением морально-этических норм и принципов надлежащей клинической практики («Good Clinical Practice»).

При статистической обработке использовался стандартный статистический пакет «Statistica 10.0». Рассчитывались среднеарифметические величины и ошибки среднеарифметических величин. Оценка статистической значимости проведена по непараметрическому критерию Х², а различие принималось статистически значимым при р<0,05.

Результаты и их обсуждение. Анализ шкалы MMSE показал, что у пациентов 60-74 лет, страдающих изолированной АГ, средний балл статистически значимо выше (р<0,001), чем у пациентов двух других выделенных клинических групп аналогичного возрастного ценза – с изолированной ИБС и коморбидной АГ+ИБС (Рис. 1). Величина среднеарифметического балла пациентов с изолированной АГ соответствует умеренным когнитивным нарушениям, тогда как у пациентов с изолированной ИБС – лёгкой деменции, а у пациентов с наличием одновременно коморбидной АГ и ИБС – деменции средней степени тяжести. Следовательно, степень когнитивной дисфункции существенно изменяется у пациентов пожилого возраста с изолированной АГ по сравнению с пациентами 60-74 лет с изолированной ИБС и ещё более существенно относительно пациентов того же возрастного ценза с наличием одновременно коморбидной АГ и ИБС. Наиболее негативно на ментальную функцию пожилых влияет, как видно из полученных результатов, коморбидная АГ и ИБС.

Средние величины тревожности по шкале HADS-A среди пожилых пациентов сопоставляемых клинических групп с изолированной и коморбидной сердечно-сосудистой патологией статистически значимо различались (Рис. 2). Статистически значимое различие в уровне тревожности установлено не только между пациентами с изолированной и коморбидной сердечно-сосудистой патологией, но и пациентами пожилого возраста с изолированными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Так, показатель тревожности по шкале HADS-A статистически значимо оказался выше у пациентов с ИБС относительно пациентов того же возрастного ценза с АГ (р<0,01). Несмотря на существенность различий уровня тревожности в вышеназванных когортах пациентов, он соответствовал в обеих группах субклинической тревоге. Однако среди пациентов с коморбидной АГ и ИБС уровень тревожности оказался максимальным со статистически значимым различием к ранее рассмотренным группам с изолированной кардиопатологией и соответствовал клинически выраженной тревоге, что свидетельствует о наиболее неблагоприятном воздействии именно коморбидной, чем изолированной АГ и ИБС на состояние тревожности пациентов 60-74 лет.

Депрессивный профиль пациентов с обсуждаемой кардиопатологией характеризуется статистически значимыми различиями во всех случаях (Рис. 3). Уровень депрессии имел значимое различие по шкале HADS-D среди пациентов с изолированной АГ и изолированной ИБС (p<0,01), но в обеих группах соответствовал субклинической депрессии.

Более высокий уровень депрессии имелся среди пациентов с коморбидной АГ и ИБС, статистически значимо превышая аналогичные параметры как пациентов с изолированной АГ, так и изолированной ИБС. Уровень депрессии у пациентов с коморбидной АГ и ИБС, в отличие от пациентов с изолированной АГ и ИБС, соответствовал клинически выраженной депрессии, что указывает на более значительное влияние коморбидной АГ и ИБС на состояние депрессии пожилых пациентов и согласуется с ранее полученными результатами [9], но уровень депрессии в указанной публикации был значительно ниже установленного нами.

В гетерогенной по возрасту группе пациентов от 55 лет и свыше 80 лет с АГ+ИБС и изолированной АГ не установлено статистически значимых различий по показателю тревожности шкалы HADS-A и доле лиц с тревожной симптоматикой любой степени выраженности [8], хотя величины депрессии у пациентов с АГ и коморбидной АГ+ИБС достоверно различались (p<0,001) и среди последних чаще обнаруживалась клинически выраженная депрессивная симптоматика (20,9% против 13,9% при изолированной АГ, p<0,001). Симптомы депрессии различной степени наблюдались у пациентов 65-79 лет с ИБС в 35,1% случаев и в 48,0% случаев у пациентов того же возраста с АГ [15], а депрессия соответственно – в 50,0% и 38,0% случаев. Показано также, что с умеренной/тяжёлой депрессивной симптоматикой связан, прежде всего, высокий уровень стресса [9]. Между депрессией и тревогой у пациентов в возрасте 66,5±11,2 лет с АГ+ИБС методом многомерной регрессии обнаружена ассоциация [16]. Распространённость депрессии среди пациентов с АГ, проживающих в Эфиопии, выявлена в 37,8% и ассоциирована преимущественно с женским полом [17], что существенно ниже, чем среди аналогичной группы, проживающей в Гане, – 6,3% [18]. Среди же пациентов с ИБС в возрасте старше 40 лет распространённость депрессии составила 11,4% [19].

Депрессия, как свидетельствуют современные исследования [9, 17], выступает ведущим фактором повышенного риска заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ИБС. В исследовании, проведенном на репрезентативной на национальном уровне когорте населения США, обнаружено, что уровень депрессии независимо связан с более высоким риском развития ИБС, инсульта, а также смертности от всех причин и сердечно-сосудистой смертности. У 20% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями наблюдалась депрессия от умеренной до тяжелой степени, а еще у 20% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями наблюдалась депрессия от легкой до умеренной степени, что примерно в два-три раза превышает показатель в общей популяции. Кроме того, метаанализ со средней продолжительностью наблюдения 8,4 года показал, что кумулятивная частота сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями (ТПЗ) составила 3,6% (95% ДИ = 2,7–5,3%), что значительно выше, чем у людей без ТПЗ (ОР = 1,78; 95% ДИ = 1,60–1,80) по сравнению с контрольной группой.

Механизмы, лежащие в основе данных коморбидностей, – депрессии и ИБС, являются сложными и текущие исследования показали, что депрессия и ИБС могут быть связаны биологическими и поведенческими механизмами, в том числе через метаболический синдром, который преобладает при депрессии, сахарном диабете 2 типа, увеличении толщины висцерального жира, изменении уровня кортизола из-за нарушения регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и нездорового образа жизни (курение, неправильное питание, отсутствие физических упражнений и т.д.) [7]. Более того, в исследованиях последних лет также сообщалось, что сердечно-сосудистые характеристики, такие как артериальное давление и жесткость артерий, зависят от депрессии и связаны с ней. Следует отметить, что депрессия приводит к снижению систолического артериального давления (САД) на 1 мм рт. ст. в возрасте 45 лет и снижению САД на 2,5 мм рт. ст. в возрасте 65 лет у лиц мужского пола [20]. Тем не менее, также стоит отметить, что средние значения САД у лиц мужского пола были около 140 мм рт. ст., как в группе здорового контроля, так и у пациентов с ИБС. В этом контексте влияние такой небольшой разницы САД на коронарные артерии было незначительным у представителей мужского пола. Таким образом, исследования показали, что ИБС и депрессия могут быть обусловлены общей генетической предрасположенностью, и каждое заболевание увеличивает риск другого.

Предыдущие исследования показали, что депрессия была идентифицирована как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний [8, 9], тогда как связь между конкретной тяжестью депрессии и ИБС, риском инсульта, а также смертностью до сих пор неизвестна. Обнаружено, что с каждым дополнительным увеличением уровня депрессии последствия такого увеличения риска развития ИБС, инсульта и смертности были огромными.

Таким образом, понимая взаимосвязь и степень воздействия, можно правильно выявлять, предотвращать и лечить ИБС, а также создавать политику и стратегии, которые помогут снизить её распространённость и улучшить качество жизни путем решения проблем депрессии. Это подчеркивает важность регулярного скрининга депрессии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе ИБС.

Интересно, что пациенты с более высоким уровнем депрессии имели более высокий риск смертности от всех причин и смертность пациентов с депрессией и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, у которых депрессия хорошо лечилась, была резистентна к лечению и недостаточно лечилась, составляла 2,4%, 5% и 6,9% соответственно [21]. Эти результаты свидетельствуют о том, что активное лечение депрессии снижает риск смерти от ИБС.

При анализе связи между уровнем депрессии и сердечно-сосудистой смертностью обнаружено, что риск сердечно-сосудистой смерти был самым низким в группе с тяжелой депрессией. Это явление можно объяснить результатами анализа причин смерти, согласно которому, ведущей причиной в этой группе были все остальные причины (5,03%), за которыми следовали несчастные случаи (непреднамеренные травмы) (1,79%), злокачественные новообразования (1,25%) и болезни сердца (1,05%) [15]. Поэтому, пациентам с депрессией могут потребоваться ранние и/или дополнительные меры первичной профилактики ИБС, чтобы уменьшить чрезмерное бремя сердечно-сосудистых заболеваний. 

Субклиническая тревога и депрессия зарегистрированы среди пожилых пациентов с изолированной АГ соответственно в 27,2% и 32,7% случаев [20], что, по мнению авторов, указывает на актуальность проведения регулярного скрининга. Баллы депрессии по шкале Бэка оказались достоверно выше у пациентов с резистентной АГ (3,0-11,5) по сравнению с контролем (1-6 баллов) (p<0,05) [21], что соответствует нашим результатам для пациентов с изолированной АГ. Аналогичная закономерность установлена и для уровня тревожности как у пациентов с АГ, так и ИБС [22].

У пожилых пациентов с изолированной АГ гипертония является основным фактором риска снижения когнитивных функций и деменции. Однако утверждение о том, что снижение артериального давления снижает риск когнитивных нарушений, остается спорным. Некоторые исследования сообщают, что контроль артериального давления может эффективно снизить риск снижения когнитивных функций. Тем не менее, использование целевого значения систолического артериального давления <120 мм рт. ст. у пациентов с АГ существенно не снижает риск деменции по сравнению с уровнем 140 мм рт. ст. Аналогичным образом, исследование Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes показало, что кратковременное лечение, снижающее артериальное давление, не улучшает когнитивные функции пациентов с АГ в возрасте старше 60 лет. Показана U-образная связь между артериальным давлением и когнитивными способностями: как высокое, так и низкое артериальное давление отрицательно влияют на когнитивные функции [20]. Соответственно, взаимосвязь между АГ и развитием когнитивной дисфункции сложна. Оценка когнитивных способностей по шкале MMSE у 1171 пациентов старше 60 лет в северной части Китая выявила неоднозначные результаты [22]. Распространённость когнитивных нарушений среди обследованных составила 32,4% в целом, 25,6% среди лиц мужского пола и 38,1% - среди лиц женского пола. Однако распространённость когнитивных нарушений в группе АГ в целом и в группе с АГ 3-й стадии увеличилась на 41,5 и 73,4% соответственно по сравнению с таковой в группе без АГ. По сравнению с группой с нормальным артериальным давлением показатели ориентации, внимания и счета, а также языка в группе с АГ снизились более чем на 0,2 балла. С каждым увеличением стадии АГ баллы по MMSE снижались более чем на 0,5 балла.

Выполненное нами исследование установило снижение когнитивных способностей на фоне изолированной АГ, что согласуется с результатами предыдущих исследований, показавших, что АГ может вызвать снижение когнитивных функций, а АГ, начавшаяся в среднем возрасте, оказывает наиболее сильное влияние на когнитивные функции у пожилых людей [18]. В соответствии с результатами предыдущих исследований, по сравнению с лицами с нормальным артериальным давлением, распространенность когнитивных нарушений у лиц с АГ значительно выше на 41,5%.

Как отмечалось ранее, связь между АГ и когнитивными нарушениями не является прямолинейной. Это подтверждается тем, что у пациентов без АГ (с нормальным уровнем артериального давления) по сравнению с пациентами с АГ 1-й стадии и АГ 2-й стадии не установлено существенных различий в величинах баллов по MMSE (p=0,84 и p=0,05 соответственно) [23]. Напротив, существовала значительная положительная корреляция между АГ 3-й стадии и распространённостью когнитивных нарушений (отношение шансов 1,73; 95% доверительный интервал: 1,13-2,66; p=0,012). АГ без учёта стадии повышает вероятность развития когнитивной дисфункции в 1,42 раза (отношение шансов 1,42; 95% доверительный интервал: 1,01-1,99; р=0,047). Кроме того, выявлена значительная связь между стадиями АГ и артериального давления с показателями MMSE (p<0,05). В группе пациентов с АГ относительно пациентов без АГ достоверно ниже баллы за ориентацию, внимание и счёт, а также речь на 0,24, 0,23 и 0,27 баллов соответственно (p<0,05).

Однако взаимосвязь между артериальным давлением и когнитивными способностями не может быть прямолинейной, и существует нелинейная зависимость. Среди амбулаторных взрослых с АГ контроль целевого систолического артериального давления ниже 120 мм рт. ст. не привел к значительному снижению риска деменции по сравнению с 140 мм рт. ст. [20]. У взрослых с АГ снижение функции почек, измеряемое по расчетной скорости клубочковой фильтрации, связано с повышенным риском деменции; тем не менее, интенсивное лечение АГ не снизило риск. Это может быть связано с взаимосвязью между артериальным давлением и церебральной перфузией, при которой после интенсивного снижения артериального давления гипотония и церебральная гипоперфузия могут отрицательно влиять на когнитивные функции мозга.

Низкая церебральная оксигенация, по мнению Gayda M. [24], лежит в основе развития когниивной дисфункции у пациентов с ИБС, модулирующей, наряду с возрастом, снижение ментальности. На основании сосудистой гипотезы высказано предположение, что особенно у пациентов с ИБС, наблюдаются более низкие уровни оксигенации крови и цереброваскулярного резерва. Проведенное исследование показало, что по шкале MMSE у пожилых пациентов с ИБС средний балл значительно ниже (28,1±1,1), чем у здоровых без ИБС (29,2±0,8 баллов) (p<0,01). Также выявлены статистически значимые различия в показателях кратковременной памяти – 8,3±1,7 баллов против 11,9±1,7 баллов соответственно (p<0,001). Ухудшение когнитивных способностей обусловлено снижением церебрального кровотока, составившего у пожилых с ИБС 36,0±8 мл/мин относительно пожилых без ИБС 42,0±6 мл/мин (p<0,01) и молодых без ИБС – 59,0±8 мл/мин (p<0,01) [24].

Таким образом, пациенты с ИБС, несмотря на хорошее состояние, показали значительно худшие результаты в когнитивных тестах, касающихся кратковременной и рабочей памяти, скорости обработки информации, торможения и гибкости, а также долговременной вербальной памяти, по сравнению с лицами того же возраста и у молодых здоровых людей из контрольной группы. Церебральная оксигенация/перфузия во время физических упражнений была значительно ниже среди пациентов с ИБС и контрольной группы того же возраста по сравнению с молодыми пациентами.

Большой и постоянно растущий объем данных подчеркивает положительную взаимосвязь, существующую между ИБС и когнитивными функциями как у здоровых взрослых среднего возраста, так и у пожилых людей. Кроме того, более высокая физическая форма в молодом возрасте предсказывает улучшение когнитивных функций в дальнейшей жизни. Эти данные также согласуются с другими данными, показывающими пользу физических упражнений для когнитивных функций у здоровых людей. Коррелятами этой ассоциации являются структурные различия (большая часть белого вещества, мозговой кровоток и т. д.).  Среди пожилых марафонцев (средний возраст 66 лет, функциональные способности 140% от прогнозируемых) продемонстрировано улучшение когнитивных функций в одной области управляющих функций (невербальная беглость, оцениваемая с помощью пятибалльного теста) по сравнению с контрольной группой того же возраста, в то время как все остальные исполнительные функции были схожими между группами. В небольшом исследовании среди спортсменов-мастеров (n=12, средний возраст 72 года) беглость букв и категорий была значительно лучше по сравнению как с малоподвижными пожилыми людьми, так и с молодыми людьми из контрольной группы, в то время как другие когнитивные области были одинаковыми во всех трех группах [24].

Когнитивная дисфункция по шкале MMSE у пациентов 50-60 лет с ИБС диагностирована в 61,4% случаев, а среди пациентов с АГ и сахарным диабетом 2-го типа – в 79,4% случаев [25]. При этом удельный вес средних и тяжёлых нарушений соответственно составлял 6,8% и 44,1%. Средний балл по сравнению с нашим исследованием у пациентов с ИБС 50-60 лет оказался существенно выше – 25,3±0,21 балла [25]. Пациенты 45-65 лет с изолированной АГ имели средний балл 18,9, а 93,3% обследованных ниже 26,0 по Монреальской шкале когнитивной оценки [26]. При этом 51,6% пациентов страдали умеренными когнитивным нарушениями. Среди пациентов с ИБС по вышеуказанной шкале средний балл составил 25,4±3,73 и частота умеренных когнитивных нарушений увеличивалась с возрастом [27].

Заключение. Коморбидная АГ и ИБС наиболее негативно влияет на все составляющие психологического дефицитарного профиля пожилых пациентов, обуславливая формирование деменции средней тяжести, клинически выраженной тревоги и депрессии. Изолированная АГ и изолированная ИБС способствуют развитию менее выраженных дефицитов психологического домена.

Информация о финансировании

Финансирование данной работы не проводилось.