ВВЕДЕНИЕ. Позиция государств, ужесточающих режим контроля за психоактивными веществами (героин, опий, каннабис, маковая соломка и др., далее – ПАВ), обращение которых запрещено, вследствие ратификации Конвенций ООН бесспорна. При этом важной составляющей государственной концепции в области здравоохранения и противодействия наркотизации населения является упрощение регулятивных нормативно-правовых норм, регулирующих доступность для пациентов, страдающих болями различного генеза, к наркотическим анальгетикам. Поэтому правоохранительные органы Украины и России (МВД, СБУ, ФСКН, ФСБ и др.), осуществляющие борьбу с наркобизнесом, постоянно устанавливают причины и условия, способствующие распространению наркобизнеса и незаконного обращения ПАВ, опираясь на результаты оперативно-розыскной, судебно-фармацевтической, следственно-криминалистической и судебной практик. Низкий уровень доступности для пациентов жизненно важных наркотических лекарственных средств (НЛС) сопровождается ограничениями, связанными с реализацией права на жизнь и здоровье, следствием чего может быть рост смертности. Право на жизнь и здоровье регламентированы международными нормативными документами ООН: – Всеобщая декларация прав человека (ст.3, ст.5), ратифицированная Украиной [4]; – Конвенция о защите прав человека и основных свобод и Протоколов к ней (ст. 2) [15, 47]; а также норм, установленных в Конституциях Украины и России [20, 21].

Целью работы является изучение роли судебной фармации в государственной политике противодействия наркотизации для повышения доступности  населения Украины и России к НЛС.

Для достижения поставленной цели были определены задачи работы:

• изучение международных и внутригосударственных нормативных документов, регламентирующих доступность для пациентов НЛС;
• анализ статистических данных общей смертности в странах Европы, сравнение количества потребления НЛС на примере морфина (мг на душу населения);
• рассмотрение конкретных примеров из судебно-фармацевтической практики Украины и России в условиях отсутствия доступности к НЛС;
• поиск путей решения повышения уровня доступности для пациентов НЛС путем внесения изменений в соответствующие нормативно-правовые акты Украины и России.

В качестве материалов для исследования были использованы конкретные примеры из судебно-фармацевтической практики; действующие нормативно-правовые акты Украины, РФ, ЕС в сфере здравоохранения и уголовного права; материалы научных статей, сайты Internet. Определение понятия доступности НЛС включало физическую и экономическую доступность. Физическая доступность ЛС подразумевает предложение ЛС в необходимом количестве и ассортименте, а также выполнение требований ко всем этапам обращения ЛС [24, 55]. Во время проведения исследования были использованы такие методы как наблюдение, судебно-фармацевтический, документальный, ретроспективный, сравнительный, графический анализ.

При изучении международной и внутригосударственной нормативной базы отмечено, что сотрудничество стран в противодействии наркотизации населения регламентировано в рамках Единых Конвенций ООН 1961, 1971 и 1988 гг. и др. [11, 18, 19]. В свою очередь, Украина и Россия, ратифицировав Конвенции ООН, приняли следующие законы и нормативно-правовые акты, регламентирующие противодействие наркотизации общества, а именно:

• распоряжение Кабинета Министров Украины от 22.11.2010 р. № 2140-р «Об утверждении плана мероприятий относительно выполнения концепции реализации государственной политики в сфере противодействия распространения наркомании, борьбы с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров на 2011–2015 годы» [33];
• распоряжение Кабинета Министров Украины от 28.08.2013 г. № 735-р «Об утверждении Стратегии государственной политики относительно наркотиков на период до 2020 года» [34];
• Указ Президента РФ № 690 от 9.06.2010 года «Об утверждении Стратегии государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года» [41];
• Указ Президента РФ от 18.10.2007 г. № 1374 «О дополнительных мерах по противодействию незаконному обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров» [42];
• Распоряжение Правительства Российской Федерации от 4.03.2013 г. №294 -р. «Об утверждении представленную ФСКН России государственную программу Российской Федерации «Противодействие незаконному обороту наркотиков» [41, 42, 30].

Доверие населения к государству, которое обеспечивает соблюдение прав и свобод, жизни и здоровья, равенство всех перед законом и неотвратимость наказания, как отмечает Е. Е. Тонков, − необходимое условие эффективного противодействия преступности. И прежде всего, в таких формах насилия как умышленные убийства, причинения тяжкого вреда здоровью, ограничение доступа лиц, страдающих тяжкими заболеваниями, к жизненно важным ЛС [39]. Криминалистическая и судебно-фармацевтическая характеристика преступности позволяет выделить следующие негативные тенденции:

• количественный рост преступности в целом;
• значительное увеличение в структуре преступности доли тяжких и особо тяжких преступлений;
• существенное изменение мотивации противоправного поведения;
• преобладание среди преступников лиц без постоянного источника дохода;
• увеличение относительного удельного веса преступности несовершеннолетних, находящихся под воздействием ПАВ.

В правовом современном государстве, отмечает Волконский Ю.К., законодательство не должно противоречить социально-нравственным устоям общества [3]. Личность во взаимодействии, как с государством, так и с другими членами общества должна руководствоваться нормами права, основанными на моральных предписаниях. Превыше всего для личности должны быть чувство долга, честь и достоинство, моральные обязанности. Личность (гражданин), государство, право, политика должны выступать в крепкой взаимосвязи с нравственностью и гуманизмом. Таким образом, «правовые и нравственные основы политико-правовых связей личности и государства теснейшим образом взаимосвязаны, хотя под давлением неправовых усилий определенных криминально-политических сил и нагнетаемым ими страха эта связь подвергается частым деформациям». У человечества имеется два основных рычага цивилизованного регулирования общественных отношений – мораль и право. Причем нравственные нормы имеют первостепенное значение в регулировании поведения личности изнутри, в расчете на его совесть, но они мало что значат без внешней регуляции, где ведущая роль отведена правовым нормам, опирающимся на силу и неотвратимость наказания.

На взгляд Тация В. Я., тремя векторами взаимодействия криминального права с другими науками являются, во-первых, связь криминального права как составляющей общей системы научных знаний с гуманитарными и даже естественными областями, во-вторых, связи науки криминального права с другими правовыми науками, и, в-третьих, связь данной науки с другими науками, так называемого криминально-правового цикла [37, 38].

Кроме того, особое значение в аспекте обозначенного взаимодействия имеют положения криминального права для формирования современной криминально-правовой политики борьбы с преступностью в Украине, которая, в свою очередь, является предметом пристального внимания криминологической теории, особенно во время разработки стратегии и тактики противодействия преступности в стране. Так же только совместно с криминологией становится возможным решение вопросов относительно оценки реальной роли криминального закона и его реального влияния на поведение человека в этом плане, откровенно говоря, недостает фундаментальных и прикладных криминологических исследований относительно способности криминально-правовых средств удерживать определенную часть социума от совершения преступлений. Поэтому сегодня без учета положений закона о криминальной ответственности невозможно представить поступательное развитие криминологической науки, как и наоборот: прогресс в накоплении знаний в сфере науки криминального права не может соответственно происходить без обращения к наработкам криминологической науки.

В ходе анализа статистических данных общей смертности в странах европейского простора за период 2006-2010 гг. выделено 3 группы стран: 1 – страны с высоким уровнем смертности (7 стран - Казахстан, Россия, Молдова, Украина, Киргизстан, Беларусь, Румыния); 2 – страны со средним уровнем смертности (16 стран - Сербия, Эстония, Венгрия, Монтенегро, Азербайджан, Чехия, Дания, Словения, Португалия, Мальта, Англия, Финляндия, Бельгия, Германия, Голландия, Австрия); 3 – страны с низким уровнем смертности (4 страны - Франция, Исландия, Италия, Швейцария). Показано, что самый высокий уровень смертности (рис.1) -  в Казахстане; самый низкий – в Швейцарии; средний – в Чехии; Россия в рейтинге заняла второе место; а Украина – четвертое [10].

Рис. 1. Рейтинг общей смертности в странах Европы (2006-2010)

Fig. 1. Total mortality rating in Europe (2006-2010)

Изучение данных Международного Комитета по контролю за наркотиками, показало, что наиболее часто используемые НЛС в мировой медицинской практике: морфин, фентанил, оксидон, трамадол, омнопон, валькофен. При этом потребление морфина (мг/душу населения) за 2006 год (рис. 2) составляло: в России 0,3325 мг - 94 место, в Монголии 0.9169 мг - 67 место, на Кубе 1,3595 мг-58 место, на Украине 1,7845 мг -54 место, в Израиле 5,3707 мг - 27 место, в Германии 15,4580 мг- 17 место, в Великобритании 28 ,2392 мг– 12 место, в США 57,8888 мг – 3 место [9,  45, 46].

Рис. 2. Потребление морфина за 2006 год, мг на душу населения

Fig. 2. The consumption of morphine in 2006, mg per capita

В ходе изучения медицинских карт Демина О. О. выявила тесную взаимосвязь между проявлениями семейной дезадаптации, непреодолимыми внутриличностными и межличностными конфликтами в семье, окружающим миром в отношении своего будущего, страхов, чувств, опасений, изменений в эмоциональной сфере, лежащих в основе патогенеза суицидального поведения лиц, страдающих длительными болями различного генеза [8]. Проведя исследование медицинских карт сотрудников МВД, Битенский В.С установил закономерность того, что будущий суицид у лиц, находящихся в закрытых коллективах в процессе своего формирования может «сигнализировать» о себе психосоматическими расстройствами. Поэтому для пациентов, страдающих длительными болями различного ґенеза, следует проводить широкий комплекс психопрофилактических мероприятий антисуицидальной направленности [28]. На основании комплексного клинико-психологического, экспериментально-психологического, социально-демографического, статистического методов исследования 3460 медицинских карт военнослужащих с аутоагрессивным поведением (далее − АП), Гичун В. С. установил основные факторы риска, мотивации и предикторы АП. Развитию АП у военнослужащих внутренних войск МВД способствовали: конфликты в семье 64,8% с завершенными суицидами и 77,8% с незавершенными суицидами; конституционально-биологические аномалии характера у близких родственников: 64,8% с завершенными суицидами и 72,2% с незавершенными суицидами; травмы головы и нейроинфекции в анамнезе - 30,6% с незавершенными суицидами;  патология беременности и родов у матери - 64,8% с завершенными суицидами, 44,4% с незавершенными суицидами; наличие тяжелых соматических заболеваний – 33%. Наиболее характерным является огнестрельный способ суицида (62,5% среди завершенных случаев суицида) [5].

На основании судебно-фармацевтических исследований установлено, что в Украине, России, Таджикистане, Беларуси и других странах СНГ стабильно высокий уровень наркотизации населения из-за распространения аддиктивной заболеваемости (особенно в молодежной среде) и незаконного оборота ПАВ (героин, кокаин, опий, каннабис, амфетамин, первитин, эфедрон и др.). При этом констатируется низкий уровень доступности для различных контингентов пациентов (онкологические, наркологические, психоневрологические и другие), страдающих болями различного генеза,  НЛС (морфин, омнопон, трамадол, метадон, промедол, кодеин, фенобарбитал и др.). Так, анализ Европейской базы данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ показал, что заболеваемость раком (по состоянию на 2012 год) в России составляет 368 человек на 100 000 населения, в Украине (2014) – 344 человека [10]. Согласно данным Комитета Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения, онкологическая заболеваемость составляет в Украине – 349 человек на 100 000 населения, в России - 367 человек (по данным А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой – Центра эпидемиологических исследований в области онкологии) [16, 43]. Кроме того, в последние годы в молодежной среде стран ЕС и СНГ остро стоит проблема, связанная со свободным обращением спайсов (Spice- в пер. с англ. «приправа», «специя») -  курительных смесей, в состав которых входят запрещенные к обращению ПАВ (синтетический каннабис и др.) [17]. Правоохранительные органы в государственном политике противодействия наркотизации населения занимают специфическое место в силу возложенных на них задач и функций, направленных на борьбу с незаконным обращением ПАВ, охрану общественного порядка, обеспечение безопасности граждан и защиту прав и свобод, жизни и здоровья пациентов. При этом доступность пациентов к НЛС при соблюдении судебно-фармацевтического критерия «режим контроля» в соответствии с Конвенциями ООН имеет две цели: обеспечить наличие контролируемых НЛС для медицинских и научных нужд; предотвращать незаконный оборот и злоупотребление НЛС [9].

Анализ судебно-фармацевтической практики свидетельствует о низком уровне доступности для пациентов НЛС в России и Украине, в отличие от США, Германии, Франции, Великобритании. Причинно - следственная связь в цепочке «длительные расстройства здоровья – боли различного генеза (терминальные стадии рака) – отсутствие доступности для пациентов НЛС – суициды и летальные исходы среди онкологических больных» подтверждена приведенными ниже типичными примерами из судебно-фармацевтической практики.

Пример 1. Следователем СО СУ ГУМВД Украины в Одесской области проведена проверка по факту самоубийства, совершенного гр. У. Установлено, что в начале августа 2013 года в г. Одесса гр. У. совершил самоубийство, выбросившись с балкона из-за нестерпимой боли вследствие болезни [27]. На месте происшествия работала следственно-оперативная группа (в т. ч. эксперт-криминалист и судебно-медицинский эксперт), которыми были зафиксированы тяжкие телесные повреждения, не совместимые с жизнью. Также была обнаружена предсмертная записка, в которой гр. У. написал, что больше не может терпеть боль. В процессе проведения судебно-медицинского освидетельствования, изучения материалов дела и медицинской документации гр. У. было установлено, что он страдал онкологическим заболеванием на терминальной стадии, которое длительное время сопровождалось сильными болями. По свидетельствованиям врачей медицинского учреждения, где состоял на учете гр. У., своевременное принятие НЛС могло бы предотвратить суицид, однако в связи с ограничениями, такие НЛС не были доступны пациенту У. в необходимом количестве.

Пример 2. Правоохранительными органами г. Москвы проводилась проверка по факту смерти отставного генерала гр. Г., в ходе которой было установлено, что в мае 2014 года 68-летний гр. Г. застрелился из наградного оружия, причинив себе тяжкое телесное повреждение, несовместимое с жизнью [2]. Судебно-медицинские освидетельствование показало, что гр. Г. длительное время страдал мучительными болями нижних конечностей вследствие регулярного тромбообразования и процесса гниения.

Пример 3. Правоохранительными органами г. Москвы была проведена проверка по факту смерти отставного контр-адмирала гр. А., в ходе которой было установлено, что в феврале 2014 г. гр. А. совершил попытку самоубийства вследствие того, что длительное время испытывал физическую боль, выстрелив себе в голову из пистолета, и, как показала судебно-медицинская экспертиза, причинив себе тяжкие телесные повреждения, несовместимые с жизнью, вызвавшие расстройства здоровья - в течение четырех суток адмирал находился в коме [36]. Как свидетельствовала дочь гр. А. сотрудникам правоохранительных органов, причиной смерти гр. А. стало то, что накануне его жена в очередной раз не смогла приобрести в аптеке по рецепту врача НЛС (морфин) по причине того, что рецепт не был оформлен должным образом (отсутствовала подпись главного врача поликлиники).

Пример 4. Правоохранительными органами г. Москвы и Московской области были проведены проверки, связанные с самоубийствами – в ходе которых было выяснено, что [13]:

12.03.2014 г. на ул. Туристской гр. А., 71-летний полковник МВД в отставке, выпрыгнул с седьмого этажа жилого дома;

15.03.2014 в Девятом проезде Марьиной рощи 75-летний пенсионер, гр. В., застрелился из охотничьего ружья;

16.03.2014 на Фрунзенской набережной в своей квартире 76-летняя гр. Ж. повесилась;

17.03.2014 г. в своем гараже на Открытом шоссе гр. Ф.,52-летний москвич, был обнаружен повесившимся;

18.03.2014 г. в проезде Досфлота в своей квартире бывший высокопоставленный офицер, гр. С., застрелился из наградного пистолета;

19.03.2014 г. на ул. Тюленева женщина вызвала спасателей, когда не смогла попасть домой. После вскрытия двери сотрудниками МЧС совместно с полицией, в квартире был обнаружен 53-летний муж заявительницы, гр. У. который совершил самоубийство, перерезав себе горло;

23.03.2014 г. на Алтуфьевском шоссе выбросился с 12 этажа гр. Р., 69-летний пенсионер;

24.03.2014 г. на улице Цурюпы в Черемушках 72-летний гр. М. был обнаружен с ножом в боку. Супруга гр. М. утверждает, что ее муж неоднократно высказывал мысли о самоубийстве и, скорее всего, таким образом покончил с собой.

Судебно-медицинское освидетельствование по фактам отмеченных суицидов показало, что все погибшие страдали нестерпимыми болями (на морально-физическом уровне) различного генеза вследствие онкологических заболеваний. При осмотре места происшествия следователями были обнаружены предсмертные записки, в которых погибшие просят никого не винить, и сообщают, что устали терпеть постоянную боль, недостаток НЛЗ, бороться с болезнью. Ни в одном из приведенных случаев претензий к медицинским организациям не предъявлялось, у онкологических больных весной и осенью обостряются психические нарушения, что необходимо учитывать врачам-психоонкологам [13]. Рассмотренные примеры из судебно-фармацевтической практики свидетельствуют о том, что пострадавшими являются 11 человек, среди которых 82% - люди пенсионного возраста обоих полов (90% мужчин и 10% женщин). Все они страдали разными онкологическими заболеваниями ІІІ-ІV стадий, которые сопровождались выраженным длительным болевым синдромом. При этом больные не получали должной медицинской и фармацевтической помощи в результате низкого уровня доступности к  НЛС. Выяснено, что причиной суицидального поведения больных были страдания, связанные с невозможностью прекращения боли: одни не могли получить рецепт на НЛС, а другие – приобрести такие НЛС в результате непродолжительного срока действия рецепта.

Судебно-фармацевтический анализ примеров из судебно-фармацевтической практики, материалов уголовных дел, суточных сводок, отказных материалов, за период с 2000 по 2011 годы ГУ МВД Украины  в Харьковской области [32, 44, 53, 54, 56, 57], а также публикаций по судебно-медицинской тематике (медицинские карты военнослужащих и других потерпевших) в отношении граждан, которые пытались или покончили жизнь самоубийством, позволил обобщить и классифицировать несколько групп для лиц с АП на (рис.3). Показано, что часто используемым способом суицида является повешенье (56%), наиболее редким – повреждение кровеносных сосудов с использованием холодного оружия и бытовых ножей (1%).

Рис. 3. Сравнительный анализ способов, к которым прибегали граждане и военнослужащие при АП

Fig. 3. Comparative analysis of the methods resorted to by the citizens and soldiers with AP

Именно врач может своевременно выявить признаки суицидального поведения и АП, предотвратив тем самым умышленные действия пациента, направленные на сведение счетов с жизнью путем самоубийства, у лиц, страдающих длительными болями различного генеза. Существенную роль играет третичная профилактика суицидального поведения, как отмечает Мудренко И.Г., – проведение профилактической работы по предотвращению суицидов (как первичных, так и повторных); санитарно-образовательная работа среди медицинских работников и населения с целью всестороннего освещения ранних признаков суицидального поведения и путей предотвращения ее реализации [25].

Так, сегодня в Украине – миллион онкобольных, но только каждый шестой пациент может получить адекватное обезболивающее НЛС в достаточном объеме, необходимом для полного обезболивания на терминальных стадиях раковых заболеваний [12]. Согласно официальной статистике МЗ Украины и МВД Украины, НЛС составляют 0,09% в общей структуре ЛС. В целом Украина занимает 78-е место в мире по доступности к обезболивающим, Россия – 82-е [1]. По экспертным оценкам, как отмечает Губский Ю.И., обеспеченность современными НЛС (обезболивающие опиоидные анальгетики) в Украине составляет не более 5-10%, что свидетельствует о том, что 9 из 10 онкологических больных умирают, не получая настоящего необходимого обезболивания так, как это делается в ведущих странах мира [7].

Поэтому проблема доступности НЛС для пациентов, страдающих хроническими болями различного генеза, заключается в том, что даже студенты медицинских вузов на вопрос о том, в каких случаях врач должен выписывать больному наркотические обезболивающие ЛС, отвечают, что лучше обойтись без этих медикаментов, потому что за это можно угодить в тюрьму [10]. Авторы статьи разделяют позицию экспертов Национальной медицинской палаты РФ, что в основе самоубийства лежит фактор, связанный с недополучением медицинской помощи [35]. При этом сотрудникам правоохранительных органов (досудебного следствия) в каждом конкретном случае необходимо полно, объективно и всесторонне выяснять причины и условия, способствующие самоубийству пациента, страдающего болями различного генеза (онкологическими и др. расстройствами здоровья).

Директор Московского научно-практического центра наркологии Е.Брюн утверждает, что легальный оборот наркотических и психотропных ЛС в нелегальном обороте наркотиков не участвует [52]. По его мнению, система легального оборота (отпуска) НЛС так усложнена, что врачам проще не назначать жизненно важные ЛС, чем их назначать. Те врачи, которые все же выписывают рецепты, часто становятся объектами пристального внимания сотрудников ФСКН РФ.

В свою очередь председатель комиссии по здравоохранению и охране общественного здоровья Московской городской Думы Л. Стебенкова считает, что ряд трагических фактов по большей части обусловлен излишней забюрократизированностью процесса получения пациентами НЛС [29].

В свою очередь директор ФСКН РФ В.П. Иванов заявляет, что это «…чиновники от медицины так перегнули палку, что она сломалась...» [36]. Следуя логике указанного алгоритма, именно ответственные специалисты МЗ, ФСКН, МВД, Генпрокуратуры каждой страны, в рамках возложенных на них государством компетенции и полномочий, опираясь на данные мониторинга, анализа судебно-фармацевтической, судебно-медицинской, уголовно-криминалистической, прокурорско-судебной и адвокатско-правовой практик, нерешенных проблем, своевременно должны были инициировать перед Кабинетом Министров, Государственной Думой внесение изменений и дополнений в соответствующие законы и нормативные акты, которые позволили бы повысить уровень доступности НЛС для пациентов, страдающих болями различного генеза.

Профилактика АП у определенных категорий пациентов, как считает Хаустова Е.А., встает важным социальным заданием, осуществление которого возможно только при интеграции усилий нескольких учреждений (врачей, социальных работников, провизоров, адвокатов и др.) в единую превентивную стратегию [50]. Ведущими факторами для лиц, склонных к АП. являются социально-психологические, но наличие психического, или тяжелого соматического расстройства, значительно увеличивают риск аутоагрессивной настроенности, что делает актуальной проблему суицидального риска и профилактики суицидального поведения для врачей-психиатров, онкологов, психологов, психотерапевтов и адвокатов.

Ведущими адвокатами, сотрудниками международной юридической компании «Hogan Lowells» был проведен сравнительный анализ нормативно-правовых документов, регулирующих оборот ЛС всех КПГ (наркотических – анальгетиков, психотропных – транквилизаторов и др. медикаментов), которые назначают врачи при хроническом болевом синдроме в Англии, Германии, Польше, США и России. Результаты анализа показали, что в странах существует серьезные различия, связанные со сроками действия рецепта на отпуск наркотических ЛС. Так, в США рецепт действует 60 дней, при этом врач может выписывать рецепт, чтобы создать запас медикаментов на срок до 90 дней; в Англии – 28 дней, и можно выписывать 30-дневный запас; в Германии – 7 дней; в Польше – 14 дней; в России – 5 дней. При этом в названных странах (кроме РФ) отсутствует понятие предельной разовой дозы, как и нет необходимости в коллегиальном назначении наркотического анальгетика [51]. В дальнейшем на основании изучения соответствующих приказов, регламентирующих сроки действия рецептов на НЛС, установлено: в Украине срок действия рецепта  ф-3 составляет 10 дней (п.3 приказа МЗ Украины от 19.07.2005 г. №360), в России – 15 дней (п. 4 в. ФЗ от 31.12.2014 №501-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон "О наркотических средствах и психотропных веществах») [26, 49]. Поэтому авторами предлагается внесение изменений в соответствующие регулятивные документы относительно увеличения срока действия рецептов на НЛС до 45 дней (табл.1), что даст возможность повысить уровень доступности НЛС для пациентов, страдающих болями различного генеза.

По инициативе МЗ РФ для облегчения мучений лиц, страдающих хроническим болевым синдромом, Государственной Думой РФ принят федеральный закон 12.12.2014 г., согласно которому срок действия рецептов на НЛС продлен с 5 до 15 дней [6, 49]. При этом медикаменты граждане смогут получать не только в аптеках, но и в медицинских учреждениях и их структурных подразделениях, расположенных в сельской местности, где отсутствуют аптечные предприятия.

Также немаловажным является вопрос о выполнении прокурорского контроля за соблюдением и правильным использованием законов должностными лицами лечебных учреждений в Украине (Закон Украины «О Прокуратуре») и России (Федеральный Закон «О Прокуратуре Российской Федерации») при обеспечении права больного на доступ к обороту НЛС [14, 48]. В случае выявления нарушений закона, прокурор в границах своей компетенции имеет следующие права: вносит представления; в установленном законом порядке инициировать привлечение лиц к дисциплинарной, административной ответственности; составлять протокол об административном правонарушении и начинать досудебное расследование; обращаться в суд в предусмотренных законом случаях.

По нашему мнению, необходимо отметить, что пациенты, получающие качественную, своевременную и эффективную медицинскую, фармацевтическую и юридическую помощь, не склонны к АП. В связи с этим при повышении квалификации важно разъяснять сотрудникам сферы здравоохранения, что в Украине и России предусмотрена уголовная ответственность за неоказание помощи больному (ст.124 УК РФ) и ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником (ст.140 УК Украины), оставление в опасности (ст. 125 УК РФ, ст. 130 УК Украины), доведение до самоубийства (ст.110 УК РФ, ст.120 УК Украины). С целью профилактики суицидов, как отмечает Гичун В. С. на необходимо постоянное проведение профилактических и психогигиенических мероприятий среди личного состава внутренних войск МВД [5]. Как уже говорилось выше, А. Старченко настаивает на рассмотрении такой статьи Уголовного Кодекса как «Доведение до самоубийства». Поэтому мы считаем необходимым внести некоторые коррективы в данную статью (табл.3,4), с указанием именно той категории больных, которой необходима длительная паллиативная помощь. Следует отметить, что в Украине ненадлежащее исполнение врачом, провизором или другим медицинским работником своих обязанностей перед пациентом, регламентируется ст.140 УК Украины, в России – ст.124 УК РФ [22, 23, 40].

Наше мнение разделяет Мудренко И.Г., которая в рамках межотраслевой комплексной программы «Здоровье нации» для граждан Украины предлагает укомплектовать должностями врачей-психотерапевтов и медицинских психологов ЦРБ, ЛПУ и специализированные учреждения здравоохранения, что приведет к предотвращению самоубийств [25, 31].

Несвоевременная доступность НЛС для пациентов, страдающих болями различного генеза, вследствие «врачебных ошибок», халатности и невежественного отношения медперсонала, приводит к уголовно-правовым последствиям. Для прекращения бюрократизации этого процесса необходимо внести изменения в ряд законодательных актов. Для защиты прав пациента на доступность для пациентов, страдающих болями различного генеза, жизненно важных обезболивающих ЛС, необходимо поднять уровень ответственности врачей и провизоров, что обеспечит адекватную ответственность их перед пациентами путем внесения дополнительной чиста – части 3 в статью 140 УК Украины, а также в часть 1 статьи 120 УК Украины: «отказ от выписки рецепта, что обострило страдания и боли» (табл. 2). Для усиления ответственности врачей: внести в часть 1 статьи 124 УК РФ «необоснованный отказ врача в выписке рецепта на обезболивающие ЛС, необоснованный отказ провизора в отпуске больному по рецепту врача лекарственного средства» (табл. 3).

Также мы считаем необходимым, адвокатам, должностным лицам МЗ, МВД, ФСКН и Генпрокуратуры Украины и России инициировать проведение Пленумов Верховного Суда Украины «О судебной практике в делах о преступлениях против жизни и здоровья» и России «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» по вопросам ненадлежащего исполнении медицинскими или фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, доведении до самоубийства, оставление в опасности в контексте случаев суицидального поведения и АП у пациентов онкологического профиля и других пациентов, страдающих продолжительными болями различного генеза.

Таблица 1

Предлагаемые редакционные изменения в приказы МЗ Украины и России, регулирующие отпуск ЛС по рецептам врачей

Table 1

The proposed amendments to the orders of the Ministry of Health of Ukraine and Russia regulating disposal of drugs prescribed by doctors

Таблица 2

Редакционные изменения в УК Украины

Table 2

Amendments to the Criminal Code of Ukraine

Таблица 3

Редакционные изменения в УК РФ

Table 3

Amendments to the Criminal Code

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Установлено, что судебно-фармацевтические исследования являются составной частью государственной концепции, направленной на противодействие наркотизации населения Украины и России и повышения уровня доступности наркотических анальгетиков для пациентов, страдающих хроническими болями. В ходе исследований было выяснено, что наблюдается высокий уровень смертности, который находится в причинно-следственных связях с непереносимыми болями вследствие онкологических расстройств здоровья и низким уровнем доступности НЛС для пациентов. Подтвержден низкий уровень доступности в Украине и России НЛС для пациентов на примере потребления ЛС морфин, в отличие от США и стран ЕС. Обоснована необходимость усовершенствования законов и нормативно-правовых актов, регулирующих оборот НЛС в России и Украине (в части повышения уровня доступности таких ЛС с одновременным упрощением процедуры выписки рецептов, продлением их сроков действия, повышением уровня ответственности врачей за выписывание рецептов).