Введение. Зрительный дефицит, обусловленный нарушением зрения вследствие различной офтальмологической патологии – диабетической ретинопатии, глаукомы, катаракты, возрастной макулярной дегенерации – выступает распространённой причиной снижения базовой функциональной активности различных возрастных групп населения и особенно пожилых людей во всём мире и его распространённость увеличивается с возрастом [1-9]. Во всём мире распространённость нарушения зрения составляет 7,7%, из которых 64,2% приходится на население в возрасте 50 лет и старше, а у 419 миллионов пожилых зрительный дефицит вызван нескоррегированной пресбиопией [10]. Учитывая быстрое старение населения и продолжающийся рост частоты нарушения зрения ожидается увеличение людей с различной офтальмопатологией, имеющих снижение активности (деятельности) в повседневной жизни, относящейся к фундаментальным навыкам, необходимым для повседневного ухода за собой.

Наиболее часто используемым инструментом для оценки активности в повседневной жизни пациентов, в том числе с нарушением зрения и саркопеническим ожирением, является шкала Actvities of Daily Living Scale (ADL) или шкала Бартел. Однако шкала Бартел для оценки базовой функциональной активности не всегда оказывается пригодной для пациентов с нарушением зрения, поскольку не учитывает специфические изменения в нарушении зрительных функций таких пациентов, связанных со снижением центральной остроты зрения и полей зрения при офтальмологических заболеваниях. Снижение же остроты зрения без коррекции, максимальной корригированной остроты зрения, полей зрения и контрастной чувствительности у пациентов с офтальмопатологией не позволяет им самостоятельно и эффективно выполнять отдельные виды деятельности, требующие точных действий и связанные с мелкими и нечётко различающимися предметами или объектами [10]. Такие виды деятельности в повседневной жизни пациентов со зрительным дефицитом не позволяет выявить шкала базовой функциональной активности Бартел и требуются новые подходы.

Поэтому для оценки базовой функциональной активности пациентов со зрительным дефицитом и саркопеническим ожирением необходимо использовать специфические критерии, показатели, ассоциированные со зрительным дефицитом, которые в наибольшей степени влияют на базовую функциональную активность и значительно её снижают именно из-за нарушения зрительных функций в виде снижения остроты зрения, прежде всего.

Цель исследования. Апробация в клинической геронтологической практике разработанного и валидированного нами теста оценки базовой функциональной активности пациентов с саркопеническим ожирением и нарушением зрения вследствие различной офтальмопатологии.

Материалы и методы исследования. В исследовании, проведённом в Тамбовском филиале «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» приняли участие 125 пациентов пожилого возраста с саркопеническим ожирением и катарактой и 138 пациентов аналогичного возрастного ценза, страдающих саркопеническим ожирением и первичной глаукомой.

Анализ клинико-анамнестических данных, обследованных двух групп пациентов пожилого возраста, не выявил статистически значимых различий по рассматриваемым показателям (Табл. 1). Пациенты с саркопеническим ожирением и катарактой были незначительно старше, но различие не имело статистической значимости. Среди пациентов с саркопеническим ожирением и катарактой оказался несущественно выше удельный вес, страдающих артериальной гипертензией без достоверных различий. По количеству лиц с наличием сахарного диабета 2-го типа, ишемической болезни сердца сравниваемые группы статистически значимо не различались. Количество одинокопроживающих в обеих группах было практически одинаковым.

Пациенты с глаукомой имели 2 стадию развития с остротой зрения без коррекции 0,5 и ниже и снижение полей зрения до 25-32º. Пациенты с катарактой имели катаракту с остротой зрения без коррекции 0,5 и ниже и снижение полей зрения до 18-24º. Диагностика катаракты и первичной глаукомы проводилась на основе результатов комплексного клинического и аппаратного офтальмологического обследования пациентов. Выявление саркопенического ожирения осуществлялось по шкале European working group on sarcopenia in older people, дополненной кистевой динамометрией [11]. В исследование не включались пациенты с синдромом старческой астении, выраженными когнитивными нарушениями, так как это могло исказить достоверность полученных результатов. Тестирование в указанных группах пациентов осуществлялось непосредственно авторами в период оказания пациентам амбулаторной или стационарной офтальмологической специализированной медицинской помощи по разработанному и валидированному ранее нами тесту оценку базовой функциональной активности при зрительном дефиците [12].

Предлагаемый нами тест по оценке базовой функциональной активности пациентов со зрительным дефицитом включал следующие вопросы:

1. Как Вы вставите нитку в «ушко» иглы?

2. Сложно ли Вам читать текст?

3. Сложно ли для Вам отрезать бумагу заданных размеров?

4. Сложно ли Вам подстричь ногти?

5. Сложно ли Вам различать цифры на телефоне?

6. Сложно ли Вам писать текст?

7. Сложно ли Вам посчитать деньги?

8. Сложно ли Вам различать цвет предметов (одежды)?

На каждый вопрос предлагалось три варианта ответов: легко (0 баллов); сложно сделать, но я с этим справлюсь (1 балл); не смогу сделать (2 балла).

Максимальное количество баллов, которое может набрать пациент с нарушением зрения, достигает 16 баллов. В зависимости от набранного количества баллов базовая функциональная активность классифицировалась на:

- лёгкую зависимость в посторонней помощи (0-6 баллов);

- умеренную (среднюю) зависимость в посторонней помощи (7-10 баллов);

- выраженную (полную) зависимость в посторонней помощи (11-16 баллов).

Валидность теста по коэффициенту α-Кронбаха составила 0,85 против критического уровня 0,70.

При оценке достоверности использовался непараметрический критерий Х² и программа «Statistica 10.0». Статистически значимым считалось различие при p<0,05.

Результаты и их обсуждение. Проведённое тестирование деятельности в повседневной жизни пациентов сравниваемых групп выявило статистически значимые различия по многим составляющим базовой функциональной активности. При этом наиболее существенно пациенты с саркопеническим ожирением и катарактой отличались от пациентов с саркопеническим ожирением и глаукомой по такому виду деятельности как проведение нитки в иглу и имели высокие баллы, что свидетельствует о сложности и проблематичности его выполнения обследованными пациентами и особенно пациентами с саркопеническим ожирением и катарактой.

Для пациентов обеих групп со зрительным дефицитом трудно выполнить стрижку ногтей и в большей степени для пациентов с саркопеническим ожирением и катарактой. По третьей ранговой позиции, отражающей наличие ограничений в деятельности в повседневной жизни, пациенты сравниваемых групп различаются. Так, у пациентов с саркопеническим ожирением и глаукомой снижена автономность по прочтению текста, тогда как у пациентов с наличием саркопенического ожирения и катаракты – по написанию текста (Табл. 2).

Ранговые места других видов деятельности в повседневной жизни при самостоятельном выполнении среди пациентов с саркопеническим ожирением и катарактой и саркопеническим ожирением и глаукомой также различаются. У пациентов с саркопеническим ожирением и глаукомой на четвертой позиции находятся ограничения с прочтением текста, а у пациентов с саркопеническим ожирением и глаукомой – ограничения с написанием текста. У пациентов рассматриваемых групп существенно снижена способность самостоятельно различать цифры на телефоне и более существенно при катаракте. В меньшей степени пациенты с саркопеническим ожирением и катарактой и саркопеническим ожирением и глаукомой имеют ограничения самостоятельно отрезать бумагу заданных размеров и определить цвета предметов (одежды).

По величине интегрального показателя деятельности в повседневной жизни пациенты с саркопеническим ожирением и катарактой имеют, согласно принятой градации, выраженную (полную) зависимость в посторонней помощи, а пациенты того же возраста с саркопеническим ожирением и глаукомой – умеренную (среднюю) зависимость со статистически значимым различием (Рис. 1).

Такое существенное различие в зависимости от посторонней помощи у пациентов с саркопеническим ожирением и катарактой, на наш взгляд, связано с утратой центрального и периферического зрения вследствие данного заболевания и с относительным сохранением центрального зрения при потере периферического зрения при саркопеническом ожирении и глаукоме. Поэтому пациенты с саркопеническим ожирением и катарактой, несмотря на отсутствие различий в возрасте, в большей степени имеют ограничения в деятельности в повседневной жизни, нежели пациенты с саркопеническим ожирением и первичной глаукомой.

Следовательно, нарушения зрения приводят к несоответствию человека в окружающей среде, вызывая трудности в решении повседневных задач даже в знакомой ситуации [10]. Однако доказательств такой связи между зрительным дефицитом и деятельностью в повседневной жизни и используемых для этой цели тестов, специфичных и адекватных для пациентов с нарушением зрения и саркопеническим ожирением, в настоящее время недостаточно и поэтому у пациентов с офтальмологическими заболеваниями применяются шкалы, предложенные для оценки деятельности в повседневной жизни пациентов с соматической патологией без учёта зрительного дефицита, не позволяющие идентифицировать рассмотренные и включённые нами виды деятельности в повседневной жизни в тест оценки базовой функциональной активности пациентов с нарушением зрения.

Шкала деятельности в повседневной жизни (ADL) оценивает способность выполнять самостоятельно 10 основных видов деятельности в повседневной жизни: питание, перемещение со стула на кровать и обратно, личная гигиена и уход за собой, гигиена туалета, купание и принятие душа, перемещение, подъём и спуск по лестнице, одевание и поддержание контроля за кишечником и мочеиспусканием [13]. Как видно из вышеприведённых видов деятельности в повседневной жизни шкалы Бартел, многие из них не требуют наличия высокой остроты зрения как центрального, так и периферического. В частности, к таким видам деятельности в повседневной жизни следует, по нашему мнению, отнести питание, перемещение со стула на кровать и обратно, личная гигиена и уход за собой, гигиена туалета, купание и принятие душа, одевание и поддержание контроля за кишечником и мочеиспусканием. Нарушение зрения может влиять на такие виды деятельности в повседневной жизни, оцениваемые шкалой Бартел, как перемещение, подъём и спуск по лестнице в случае крайне низкой остроты зрения.

Исследование, проведенное среди пожилых людей, проживающих в учреждениях долгосрочного ухода в четырех странах (Канада, Соединенные Штаты, Финляндия, Бельгия), показало, что пожилые люди с нарушениями зрения с большей вероятностью имели сильно скомпрометированную независимость по ADL [14]. Обнаружено, что пожилые люди Сингапура с одним или обоими нарушениями зрения связаны с более длительными ограничениями физических функций по ADL [13]. Пожилые люди с нарушениями зрения также чаще сообщали о трудностях при ADL — например, при ходьбе, выходе на улицу, вставании с кровати или стула, приеме лекарств и приготовлении пищи - чем пожилые люди без нарушений зрения вследствие разных офтальмологических заболеваний. Выявлено, что пожилые люди с нарушениями слуха чаще называли подобные трудности по ADL, чем пожилые люди без зрительных нарушений [15]. Среди пожилых людей из двух домов социального обеспечения в Малайзии показано, что пожилые люди с нарушениями зрения испытывали больше трудностей по ADL [16].

Также отмечается в исследовании, оценивавшем связь нарушений слуха и зрения с негативным самочувствием среди пожилых людей, проживающих по месту жительства, установлена связь нарушения зрения со снижением функциональной активности у представителей обоих полов. Данные свидетельствуют о том, что, хотя женщины имеют более высокую продолжительность жизни, у них выше доля лет нетрудоспособности по сравнению с мужчинами [17].

Получены результаты модели логистической регрессии, которая иерархически описывает связи между нарушениями зрения и ограничениями по ADL [17]. У респондентов мужского пола нескорректированный показатель OR ограничений по зрению или по поводу нарушения зрения и ADL составил 7,35 (95%ДИ 4,25-12,72). Включение социально-демографических ковариат уменьшило степень связи между нарушениями зрения и ограничениями по ADL (OR 5,52; 95% ДИ 3,05-9,99). Добавление ковариат, связанных со здоровьем, дополнительно уменьшило величину ассоциации до OR 4,96 (95%ДИ 2,72-6,38). Добавление социальных ковариат дополнительно снизило OR до 3,79 (95%ДИ 2,26-6,38). Аналогичная картина наблюдалась среди респондентов женского пола. Нескорректированный показатель OR по поводу нарушения зрения и ограничений по ADL составил 4,13 (95% ДИ 2,22-7,67). В полностью скорректированной модели связь снизилась до OR 2,66 (95%ДИ 1,36-5,21) [17].

Более существенно показатели базовой функциональной активности у пациентов с офтальмологической патологией снижаются при сочетании зрительного дефицита с другим сенсорным дефицитом – нарушением слуха [17]. Показано на основе моделей логистической регрессии, иерархически описывающих связи между нарушениями слуха и ограничениями по ADL для каждого пола. У респондентов мужского пола нескорректированный показатель OR по нарушению слуха и ограничений ADL составил 7,97 (95%ДИ 5,19-12,23). Включение социально-демографических ковариат уменьшило степень связи между нарушениями слуха и снижением функциональности по ADL (OR 6,43; 95%ДИ 4,18-9,90). Добавление ковариат, связанных со здоровьем, немного уменьшило величину ассоциации до 6,30 ОR (95%ДИ 4,01-9,90). Добавление социальных ковариат дополнительно снизило величину OR до 5,76 (95%ДИ 3,52-9,40). Среди респонденток женского пола была обнаружена аналогичная тенденция. Показатель ограниченной функциональной активности без учета нарушений слуха по ADL без коррекции OR составил 4,57 (95%ДИ 1,67-12,50). В полностью скорректированной модели связь была снижена до ОR 3,30 (95%ДИ 1,17-9,33) [17].

Использованный нами тест оценки деятельности в повседневной жизни пациентов с нарушением зрения и саркопеническим ожирением ориентирован на анализ составляющих базовой функциональной активности, выполнение которых в повседневной жизни невозможно с существенным нарушением зрения, поскольку идентифицирует виды повседневной деятельности, ассоциированные с мелкими объектами, оценить которые не позволяет шкала Бартел, так как не содержит таких критериев.

В исследовании, выполненном в Малайзии с использованием традиционной шкалы Бартел, установлено, что нарушение зрения в значительной степени связано с ограничениями по ADL после поправки на ковариаты у обоих полов и возраст. Это согласуется с исследованием, проведенным среди пожилых людей из двух домов социального обеспечения, установившем, что пожилые люди с нарушениями зрения испытывали больше трудностей при ADL [18]. Сообщалось об аналогичных результатах, в которых была обнаружена значительная связь со снижением функциональной активности у представителей обоих полов с нарушением зрения. Аналогичным образом, нарушение зрения связано со снижением функциональности после поправки на социально-демографические характеристики и хронические заболевания у пожилых женщин. Пожилые люди с нарушениями зрения также чаще сообщали о трудностях при ходьбе, выходе на улицу, вставании с кровати или стула, приеме лекарств и приготовлении пищи по сравнению с пожилыми людьми без нарушения зрения [15]. Поэтому важно обеспечить адекватное лечение или коррекцию нарушений зрения у пожилых людей, особенно среди лиц с ограничениями по ADL, чтобы ограничить нежелательные последствия нарушений зрения для жизни пожилых людей.

Способность же выполнять виды деятельности в повседневной жизни, предусмотренные шкалой ADL, зависит от когнитивных (рассуждения, планирование), двигательных (баланс, ловкость) и перцентивных (включая сенсорные) способностей [18]. Также существует важное различие между способностью человека выполнять задачу (физическая и / или когнитивная способность) и способностью признать, что задача должна быть выполнена без подсказки (когнитивная способность). Оценка способности к ADL часто выполняется на средних или поздних стадиях деменции, но может осуществляться и в процессе выздоровления. Направление для оценки способности ADL может включать вопросы когнитивных, эмоциональных или поведенческих факторов, мешающих функционированию этих основных навыков, и способы преодоления этих ограничений для повышения независимости. Предложенный и использованный же нами тест оценки ADL пациентов с нарушением зрения и саркопеническим ожирением исключает влияние на его результаты когнитивной дисфункции кроме такого вида деятельности в повседневной жизни как подсчёт денег.

Снижение ограничений базовой функциональности может достигаться путем повышения информированности или медицинской грамотности пациентов, обследованных нами и других категорий пациентов, так как показано, что респонденты с более высоким уровнем образования связаны с более низкими шансами получить ограничения по ADL [17]. Этот вывод согласуется с предыдущими исследованиями, проведенными среди пожилых жителей сельской местности и показавшими, что низкий уровень образования является одним из факторов риска ограничений по ADL [19]. Национальный опрос пожилых людей в Таиланде показал, что респонденты без образования подвергаются более высокому риску ограничений. В Испании более низкий образовательный статус был связан с более высоким риском ограничений по ADL среди пожилых людей [20]. Аналогичным образом, отсутствие формального образования было связано с более высоким риском ограничений по ADL среди пожилых людей Индии [21]. Следовательно, уровень образования должен приниматься во внимание при разработке рекламных программ или политики, связанных с нарушениями зрения и ограничениями по ADL среди пожилых людей.

Разработанный нами тест оценки базовой функциональной активности пациентов с дефицитом зрительных функций исключает влияние не только, как отмечено ранее, когнитивных нарушений, но и воздействие другого распространенного среди пациентов с офтальмологическими заболеваниями гериатрического синдрома – депрессии [12], поскольку у пожилых пациентов обнаружена ассоциация депрессии с наличием отдельных ограничений по шкале Бартел [22]. Деятельность в повседневной жизни снижается с возрастом и многие повседневные действия трудно выполнять самостоятельно. Физическое ухудшение считается ключевой проблемой для способности пожилых людей к самообслуживанию. Ограничения в повседневной деятельности и физических функциях приводят к тому, что пожилые люди теряют независимость, что приводит к симптомам депрессии. Это состояние может привести к психосоциальным и финансовым трудностям. Существенные данные свидетельствуют о том, что ограничениям по ADL подвержены люди с более высоким риском развития симптомов депрессии, а физическая дисфункция ассоциировалась с симптомами депрессии у взрослых китайцев в возрасте 55 лет. Пожилые люди с повышенным уровнем функциональных ограничений могут иметь симптомы депрессии, ограничения по ADL, что может способствовать, в свою очередь, развитию симптомов депрессии. Авторы демонстрируют, как и предыдущие исследования, связь между физической функцией, ADL и симптомами депрессии. Пожилые люди с депрессией чаще имели физическую дисфункцию и ограничения по ADL. Выявлена сильная связь между ограничениями по ADL и физической дисфункцией и риском развития симптомов депрессии. Таким образом, необходимо уделять внимание физическому здоровью пожилых людей, особенно с нарушением зрения. Правительство и общество должны оказывать дополнительную помощь пожилым людям с нарушениями ADL и физической дисфункцией. У пациентов с нарушением зрения малоподвижный образ жизни приводит к снижению способности выполнять повседневную деятельность. Поэтому пожилым людям требуется достаточная физическая активность для повышения их функциональных возможностей и психического здоровья [22].

В проспективном исследовании 2713 пожилых китайцев, которые прошли обследования в рамках Чикагского исследования китайской популяции пожилого возраста, была обнаружена значительная взаимосвязь между симптомами депрессии и возникновением функциональных ограничений [22]. В исследовании изменений уровня симптомов депрессии у пожилых китайцев было обнаружено, что ограничения по ADL являются группой высокого риска развития симптомов депрессии. В исследовании, проведенном в Пекине, было указано, что пожилые люди в возрасте 60-74 лет с ограниченными возможностями чаще испытывают симптомы депрессии. Аналогичным образом, установлена связь ограничений по ADL с повышенным риском развития симптомов депрессии у людей среднего и пожилого возраста. Данные одного исследования показали, что физическая дисфункция у пожилых людей достоверно связана с распространенностью симптомов депрессии. Кроме того, анализ факторов, влияющих на психическое здоровье пожилых людей 60-74 лет, показал, что физическая функция и ADL были тесно связаны с симптомами депрессии [20].

Наряду с этим продемонстрированно, что респонденты с более высоким уровнем образования, занятости и более высоким уровнем социальной поддержки связаны с более низкими шансами получить ограничения по ADL. У замужних женщин более низкие шансы получить ограничения по ADL. С другой стороны, падения были связаны с более высокими шансами ограничений по ADL среди мужчин [17].

Кроме того, исследование, изучающее связь между нарушениями зрения и снижением функциональной активности, не выявило существенной связи после поправки на социально-демографические характеристики и медицинские состояния. Несоответствия результатов, вероятно, вызваны различными методами, используемыми при сборе данных о нарушениях зрения. Предыдущие исследования оценивали нарушения зрения с использованием объективного метода, либо в соответствии со стандартным протоколом, как и в нашем исследовании, но по неспецифическим тестам, в отличие от данного исследования.

Практическое значение разработанного нами теста по оценке базовой функциональной активности определяется тем, что он позволяет выявить виды деятельности в повседневной жизни, которые требуют хороших зрительных функций и, прежде всего, остроты зрения. Выполнение же видов деятельности, представленных в обсуждаемом тесте, лицами со зрительным дефицитом вызывает зависимость в посторонней помощи, а выявление данных видов деятельности невозможно ранее предложенными шкалами – ADL, Katz и другими.

Использование созданного теста может быть реализовано офтальмологом, подобно тому, как офтальмолог определяет остроту зрения или поля зрения. Применяя наш тест офтальмолог может выявить ограничения в деятельности в повседневной жизни пациентов со зрительным дефицитом и предложить рекомендации для родственников или сотрудников социальной защиты по оказанию помощи в их реализации.

Заключение. Деятельность в повседневной жизни пациентов с саркопеническим ожирением и нарушением зрения, обусловленным катарактой и глаукомой, согласно результатам использованного нами специфического теста оценки базовой функциональной активности, существенно различается и характеризуется соответственно выраженной (полной) зависимостью и умеренной зависимостью в посторонней помощи. Однако наибольшая зависимость от окружающих в обеих группах установлена по выполнению таких видов деятельности в повседневной жизни как проведение нитки в иглу и стрижка ногтей. Далее среди рассматриваемых ограничений у пациентов с саркопеническим ожирением и катарактой находится затруднение в написании текста самостоятельно, а у пациентов с саркопеническим ожирением и глаукомой – прочтение текста. Использование созданного нами теста оценки деятельности в повседневной жизни не зависит от когнитивных способностей, за исключением выполнения подсчёта денег, и позволяет выявить ограничения видов деятельности в повседневной жизни, которые обусловлены, прежде всего, зрительным дефицитом.

Информация о финансировании

Финансирование данной работы не проводилось.