Введение. В последнее время отмечается широкое распространение и рост коморбидной соматической патологии, которая существенно меняет классическую клиническую картину, характер течения, сопровождается увеличением количества осложнений, снижением функциональных возможностей и качества жизни пациентов и ассоциируется с повышенным риском смертности [1]. Феномен коморбидности (нам импонирует точка зрения, рассматривающая коморбидность как любую отдельную нозологическую форму/единицу, существовавшую, существующую или которая может появиться в ходе клинического течения индексного (исследуемого) заболевания у пациента) является повседневной клинической реальностью, определяющий необходимость глубокого детального изучения [2]. Коморбидные состояния варьируют в пределах от 3% до 82%. При этом у лиц в возрасте от 40 до 64 лет распространенность составляет 30%, от 64 до 85 лет – 65% и в группе от 85 лет и старше – 82% [3]. Известно, что риск смерти у пациентов с двумя заболеваниями равен 5-10%, с пятью и более – возрастает до 70-80% [4]. Так, например, среди пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, сочетанной с сердечной недостаточностью, летальность, включая и другие причины, возрастает на 7-31%, по сравнению с пациентами без сердечно-сосудистых заболеваний [5]. Весомым аргументом значимой роли коморбидных состояний в увеличении показателя летальности является высокая частота сочетанных заболеваний умерших пациентов с новой коронавирусной инфекцией: гипертоническая болезнь (98,9%), цереброваскулярная болезнь (96,9%), ишемическая болезнь сердца (83,9%), хронические болезни почек (96,7%), сахарный диабет второго типа и фибрилляция предсердий – по 42,2%, ожирение (36,6%) [6].

Все большее внимание научной общественности и медицинских работников привлекает проблема изучения самоубийств у пациентов с сочетанной соматической патологией. Суицидальное поведение (СП) у пациентов с хроническими заболеваниями наблюдалось в 90,0% случаев, при сопутствующей патологии - в 74,6%, соответственно [7]. В тоже время имеется существенный пробел в изучении СП у больных с коморбидной соматической патологией, так как акцент исследований направлен на изучение феномена суицидального поведения у больных, имеющих один терапевтический диагноз. Думается, это обусловлено отсутствием единых методологических подходов в определении причинно-следственных связей между суицидальностью и соматическими заболеваниями. Отметим, что, как правило, интернисты не владеют достаточными знаниями по диагностике суицидальных тенденций, а, соматические больные характеризуются большей закрытостью в отношении жалоб суицидального характера. Понимая обширность термина «коморбидность», автор настоящей работы ограничился исследованием феномена суицидального поведения пациентов с соматическими коморбидными состояниями.

Наличие теоретических и практических проблем в сфере исследований самоубийств в сочетании с соматическими расстройствами, недостаточная разработанность и высокая значимость решения задач превенции суицидального поведения у этих пациентов, обусловили актуальность выбора темы настоящей работы.

Цель исследования. Провести анализ современных данных по проблеме суицидального поведения пациентов с коморбидными соматическими заболеваниями.

Материалы и методы исследования. Настоящий анализ литературных данных проводился в соответствии с поставленной целью исследования: поиск высококачественных систематических обзоров, касающихся распространенности суицидального поведения у пациентов с коморбидными состояниями в сравнительном аспекте, то есть с общими популяционными показателями суицидальной активности. Для более тщательного и корректного отбора материала, мы следовали рекомендациям по составлению обзоров и мета-анализов, однако с акцентом на соответствие методологии касательно проведения литературных обзоров, чтобы обеспечить точное представление результатов. Рекомендации включают основные положения: непредвзятость, полнота представленных результатов других авторов, четкое формулирование темы, проблемы, вопроса, описание всех источников информации, процесса отбора исследований, характеристик, по которым были извлечены данные (например, объем исследования, период наблюдения), цитирование или ссылки на источники, создание общей интерпретации результатов в контексте других фактических данных, описания источников финансирования обзора и другую поддержку (например, предоставление данных) и роль спонсоров систематического обзора [8].

Нами проведен анализ 49 источников отечественных и зарубежных авторов. Мы исключили дублирующие материалы (16 источников) во время обработки данных после прочтения названия и аннотации каждой статьи. Поиск осуществлялся в специальных медицинских ресурсах, а именно: RusMed, Medline, PubMed, и Web of Science. Кроме того, были задействованы электронные библиотеки, такие как eLIBRARY.RU, КиберЛенинка и Библиотека диссертаций и авторефератов России dslib.net.

Во время подготовительного изучения литературы ключевое слово «суицид» появилось в качестве термина, который обычно использовался для обозначения изучаемой проблемы. В дальнейшем это привело нас к принятию формулы поиска: «суицид и неинфекционные заболевания», «суицид и соматическое заболевание», «суицид и коморбидность». Мы не ограничивали поиск по базам данных датой публикации, хотя акцент был на публикациях за последние пять лет, то есть с 2020 года.

Отбор материала осуществлялся по следующим критериям:

ü статьи, которые, согласно их аннотациям, касались главным образом взаимосвязи суицидального поведения и сочетанной соматической патологии. То есть суицидальностью и другими связанными с ней явлениями: стадия суицидального процесса (идея самоубийства, попытка самоубийства, завершенное самоубийство, риск самоубийства с клиническими характеристиками соматических расстройств): стадия и тяжесть течения, длительность болезни, влияние иных факторов на развитие заболевания и актуализацию суицидального поведения (стресс, эмоциональный статус, качество жизни, отношение к болезни и проводимому лечению, половая принадлежность);

üстатьи, опубликованные на русском и английском языках;

üстатьи, тезисы которых были доступны в любой базе данных.

Критериями исключения были следующие:

üматериалы, не содержащие сведения о самоубийстве, попытке самоубийства или суицидальных мыслях, как отдельно, так и в связи с соматической патологией;

üдублирующие материалы (16 источников);

üстатьи, опубликованные на французском, испанском, немецком и китайском языках;

ü отчеты и неопубликованные исследования;

üрезультаты поиска были ограничены статьями, опубликованными до 2020 года (за исключением рекомендаций по написанию литературных обзоров – датированы 2009 годом).

Использовались методы теоретического анализа: аналитическое сравнение, систематизация и обобщение научно-исследовательских и научно-методических отечественных и зарубежных работ по проблеме суицидального поведения пациентов с коморбидными соматическими состояниями.

Результаты и их обсуждение. Согласно концепции коморбидных состояний, на начальных стадиях болезни формируется синдром коморбидности у лиц молодого и среднего возрастов. Результат суммарного накопления коморбидности и период яркой клинической манифестации начинает проявлять себя соответствующим образом в пожилом возрасте (61-75 лет) [2]. Коморбидность рассматривается как маркер ускоренного старения [9]. Логично ожидать взаимосвязь увеличения количества соматических расстройств с продолжительностью жизни пациента, а, следовательно, повышения риска суицидальности с актуализацией суицидальных форм поведения. Косвенным подтверждением возрастной аккумуляции коморбидности и суицидальной активности являются данные, свидетельствующие о количестве пациентов с суицидальным поведением в молодом и среднем возрасте. Например, в Европе самые высокие показатели суицидов были среди молодых людей в возрасте от 24 до 34 лет, в Пакистане – 43,1% и Египте – 48,0% – в возрасте от 20 до 39 лет [10]. В России (2020 г.), средний возраст добровольно погибших мужчин варьировал от 20 до 24 лет, женщин – от 30 до 34 лет и от 50 до 54 лет. Однако с 2016 по 2019 гг. наибольшая суицидальная смертность среди лиц обоих полов приходилась именно на группу от 60-ти лет и старше, что, по-видимому, обусловлено более высокими показателями коморбидной соматической патологии [11]. Иными словами, омоложения коэффициента смертности среди мужского населения должно сигнализировать о необходимости срочной профилактики последующего ухудшения ситуации. Изучение сопутствующей соматической патологии пациентов (средний возраст – 43,6±17,9 и 44,3±18,0 лет) основных (341 человек) и контрольных (190 человек) групп выявило следующие особенности. В основной группе (с суицидальными попытками) чаще, по сравнению с контрольной группой (с суицидальными высказываниями) отмечались в анамнезе черепно-мозговые травмы, острые нарушения мозгового кровообращения, патология сердечно-сосудистой системы, сифилис и другие венерические заболевания. Тем не менее, различия между данными группами также не достигали статистически достоверного уровня [12]. Кстати, названы основные факторы риска повторных и неоднократных суицидальных попыток: женский пол, средний возраст; также относят мужской пол и пожилой возраст у женщин. Есть мнение, что не существует различий между полами и суицидальный риск высок для возраста от 50 до 70 лет и старше [13, 14]. В результате теоретического анализа проблемы СП (25 работ, выполненных в 19 странах на общем материале 77890 суицидов), определены факторы суицидального риска: множественные хронические соматические расстройства, женский пол, совершенные попытки и завершенные самоубийства в семье. Поэтому лечение сопутствующих заболеваний должно быть приоритетным в стратегиях профилактических программ самоубийств [15]. Иными словами, вне зависимости от половой принадлежности, обнаружен средний возраст людей как наиболее суицидоопасный период жизни.

Следует отметить работы, подтверждающие факт присутствия отягощенного соматогенного фона у детей и подростков, совершивших суицидальные попытки. В одном исследовании приводились данные, в которых число случаев завершенных самоубийств лиц до 19-ти лет составило 70% случаев, 63% случаев смерти произошли через повешение. При этом проблемы с физическим здоровьем, требующих медицинской помощи испытывали 76,6%. Кроме того, использование Интернета в целях самоубийства было зафиксировано в 23% случаях. За неделю до смерти 10% человек причинили себе вред, а 27% выразили суицидальные мысли. Респираторным заболеваниям (10%) сопутствовали дерматологические проблемы (11%). Справедливо отмечено, что оценка и коррекция суицидального поведения пациентов соматических стационаров может иметь значительный медико-социальный эффект [16]. На наш взгляд, устоявшаяся точка зрения в концептуальном понимании феномена коморбидности требует методологического и клинического переосмысления. Так как полученные выше результаты не подтверждают роль коморбидности в актуализации суицидального поведения только у лиц старшего и пожилого возраста. Косвенно это иллюстрируется эпидемиологическими данными по распространенности СП. Пик суицидальной активности во всем мире (охват 90 стран) приходиться на возраст от 13 до 18 лет [17, 18], в России более трети – дети и подростки до 18 лет [19]. Мы солидарны с мнением некоторых авторов, что невозможно объяснить высокую распространенность сочетания заболеваний только их математическим сложением с увеличением возраста [2]. Вероятно, разброс показателей обусловлен сбором данных с опорой на статистику скоропомощных и психиатрических больниц, тогда как значительная часть остается за «рамками» необходимой помощи [10], хотя по суицидальному поведению, например, в 2022 году опубликовано более 15000 научных работ [15]. Несмотря на то, что от 26% до 68% пациентов с завершенными суицидами обращались к врачам общей практики в течение месяца перед самоубийством, суицидальные намерения продолжают оставаться нераспознанными, так как суицидальные тенденции, как правило, являются завуалированными психосоматическими или аффективными жалобами [20, 21]. Кроме того, самые сильные корреляционные связи с суицидом показали коморбидные расстройства и факторы риска, связанные с поведением [22].

Не вызывает сомнения факт, что смертность от болезней органов кровообращения остается лидирующей в структуре смертности других заболеваний, при этом определенный вклад в общую смертность вносят сопутствующие заболевания (13%) [23]. Высокая распространенность указанных заболеваний сопряжена с приемом препаратов, действующих на систему кровообращения (β-адреноблокаторы, гипотензивные и противоаритмические средства, блокаторы медленных кальциевых каналов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента) с суицидальной целью. Частота намеренных самоотравлений варьирует от 5% до 11%, тогда как летальность составляет до 6,5%, тяжелая сопутствующая соматическая патология у этих пациентов отмечена у 60%, эти болезни сами по себе связаны с риском возникновения и хронификации депрессии и суицидального поведения [24]. Доказанным считается, что каждый десятый пациент, госпитализированный в кардиологический стационар с хронической ишемической болезнью сердца, имел антивитальные переживания, пассивные или активные суицидальные мысли. Тогда как обращаемость к психиатрам составила лишь 18,2% [25]. У пациентов, прошедших процедуру переливание крови, кардиологические расстройства (гипертония, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий) сочетались с другими сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, заболевания периферических сосудов, диабет, и ряд других терапевтических и психиатрических расстройств). В этой группе больных был выявлен высокий риск самоубийства [26]. Несомненно, кардиологические пациенты требуют более пристального внимания со стороны специалистов непсихиатрического профиля в виду существенной разницы мотивов употребления препаратов с намеренной суицидальной целью или случайными отравлениями.

Не менее значительную группу высокого суицидального риска составляют пациенты, страдающие болезнями органов дыхания в сочетании с другими соматическими расстройствами. В половине случаев наблюдений за больными туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, имело место наличие нескольких инфекций одновременно, в равной степени приведших к смерти, также были либо отдельные оппортунистические инфекции (кандидоз, пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз), либо онкологические расстройства. Обращает на себя внимания образ жизни пациентов, который являлся причиной летальных исходов, а именно: отравление наркотическими средствами и несчастные случаи, цирроз печени, развивающийся в результате злоупотребления алкоголем, гепатит С, заражение которым происходило при внутривенном введении наркотических веществ. Более того, при коморбидном течении туберкулеза и ВИЧ-инфекции, пациенты пренебрегали лечением в виде отказа от проведения антиретровирусной терапии, и не регулярного приема препаратов [27]. В след за некоторыми авторами, мы также полагаем, что модели подобного поведения являются формами скрытого или латентного суицидального поведения [28]. Обследование с охватом 8770 участников, показало, что от 2,2% до 8,4% всех смертей от туберкулеза были связаны с самоубийством: суицидальных мыслей за последний год заболевания было 8,5%, суицидальных попыток – 3,1%, по истечении двух лет заболевания, самоубийства были зарегистрированы у 0,92% больных туберкулезом. Факторная обусловленность была связана с суицидальностью у лиц женского пола. Также выявлены другие факторы суицида: повторное лечение туберкулеза, сопутствующая ВИЧ-инфекция, наличие другого хронического соматического заболевания, психологический стресс и сопутствующие психические заболевания [29]. Думается, что туберкулез вне зависимости от его течения как единственного заболевания или в сочетании с другими соматическими расстройствами, обладает суицидогенным потенциалом. То есть, коморбидные состояния могут выступать как дополнительные факторы суицидальности. В психологическом статусе больных туберкулезом прослеживаются идеи самообвинения, самоуничижения, повышается суицидальная готовность. В дальнейшем это приводило к формированию негативного отношения к заболеванию, врачебным рекомендациям, нарушению приверженности лечению [30], что, на наш взгляд, есть не что иное, как проявления скрытого суицидального поведения. Кстати, имеются исследования по взаимосвязи гриппа В и суицидального риска [31]. Соматические заболевания, особенно в их коморбидных соотношениях (обструктивные заболевания легких, кардиологические расстройства, инсульт и онкологические заболевания) повышают риск самоубийства. Однако это проблема остается не решенной, и в какой-то мере недооцененной в отношении ее серьезных последствий [32].

Накопленный опыт медико-биологических и психологических исследований по пандемии COVID-19 показал связь этой инфекции с коморбидной соматической патологией и ростом показателей суицидального поведения. Детальный теоретический анализ проблемы суицидального поведения пациентов, инфицированных коронавирусной инфекцией, выявил высокий удельный вес самоповреждений и суицидальных мыслей: от 17% до 66%. Львиная доля суицидальных фо­рм аутоагрессии приходилась на детей, подростков и молодых людей в возрасте от 10 до 24 лет [33]. Во время эпидемии атипичной пневмонией в Гонконге уровень самоубийств ненадолго возрос среди людей в возрасте старше 65 лет, преимущественно среди лиц с более тяжелыми физическими заболеваниями [34]. Приводится клинический случай пациента, инфицированного COVID-19, совершившего попытку самоубийства посредством приема 10-15 таблеток баклофена одновременно. Помимо диагноза атипичной пневмонии, у него констатированы гипертония, сахарный диабет, ожирение и грыжевое выпячивание шейного отдела позвоночника [35]. Также обнаружено, что многие пациенты, выжившие после COVID-19, испытывали длительные стойкие соматические жалобы: кашель, усталость, одышка и боль, после выздоровления от первоначального заболевания. Высказано предположение, что постковидный синдром усиливает суицидальные мысли и попытки у этой категории пациентов [36]. В других исследованиях связи суицидальных мыслей с наличием соматических заболеваний не выявлено [37]. Вероятно, что статистические и иные клинические интерпретации относительно СП у пациентов с атипичной пневмонией, особенно в сочетании с другими соматическими заболеваниями, должны формулироваться весьма осторожно. Это связано рядом обстоятельств. Во-первых, COVID-инфекция остается еще малоизученной как вследствие временных параметров, так и неясности других клинических составляющих: патогенеза, клиники, течения, исходов и последствий. Во-вторых, это заболевание имеет волнообразное течение, следовательно, динамика суицидальной активности будет различной и выявить доминирующий тренд или сезонные колебания весьма сложно. И, наконец, в-третьих, до настоящего времени нет единой методологии по сбору информации и клиническому анализу феномена суицидального поведения. Кроме того, работ по изучению СП пациентов COVID-19 с соматической коморбидностью значительно меньше, по сравнению с исследованиями пациентов-суицидентов, страдающих только атипичной пневмонией.

Заболевания желудочно-кишечного тракта рассматриваются как потенциально суицидоопасные состояния. Суицидальные мысли выявлены у 15% пациентов с множеством расстройств желудочно-кишечного тракта. Клинически эти пациенты сообщали о более высокой распространенности подтипа диареи синдрома разраженного кишечника (P = 0,045), недержания кала (P = 0,020) и затрудненного акта дефекации (P = 0,005), тяжести запоров, вздутии живота и боли в животе (P <0,001 по всем шкалам) [38]. Другие исследователи полагали, что у пациентов с диагнозом «Рак пищеварительной системы» обнаруживается высокая сочетанная смертность, как от суицида, так и от сердечно-сосудистых причин [39]. Анализ литературных данных показал, что подавляющее большинство работ посвящено изучению суицидального поведения у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта либо как единственная нозология, либо в рамках онкологического расстройства, например рака желудка, кишечника. Вместе с тем, исследований по суицидальной активности у пациентов с заболеваниями органов пищеварения, сочетанных с другими соматическими расстройствами практически нет.

Заболевания кожи и сопутствующая им патология также сопряжены с риском самоубийства. Так, в период с 2014 по 2016 год в Англии из общего числа 922 смертей в результате самоубийства среди обследованных в возрасте до 25 лет было зарегистрировано пять случаев самоубийства среди детей в возрасте до 13-ти лет. Сопутствующие дерматологические и респираторные заболевания были одними из наиболее распространенных факторов суицидального риска (9%) [40]. Прямо указывается, что такие сопутствующие соматические расстройства как рак, диабет, сердечно-сосудистые заболевания являются предрасполагающими факторами риска суицида у пациентов с кожными болезнями [41]. Следует отметить, практически отсутствуют исследования по суицидальному поведению пациентов дерматологического профиля в связи с соматическими коморбидными состояниями.

Что касается соматического здоровья детей и подростков, то сопряженными с суицидальным поведением были следующие психосоматические нарушения: нарушения пищеварения, вегетососудистая дистония, нарушения дыхания, расстройства сна, психогенные головные боли и головокружение. При этом главенствующим фактором суицидального риска выступали приступы негативных переживаний и осознание своей беспомощности перед непонятными и пугающими жизненными проблемами [42, 43]. Подчеркивалось, что при изучении феномена СП, особенно в части суицидальных попыток следует учитывать не только психологические и социально-психологические, но и психосоматические, и соматопсихические взаимовлияния при оценке его особенностей. Взаимосвязь физического здоровья (физические нагрузки, участие в занятиях спортом на открытом воздухе, здоровое питание, продолжительный сон, сведение к минимуму курения и потребление алкоголя) и риска самоубийства подтверждается исследованиями, в которых здоровый образ жизни способствует снижению уровня суицидальных мыслей и намерений [43].

Пристального внимания заслуживает проблема суицидального поведения в структуре онкологических заболеваний с сочетанной соматической патологией. Роль коморбидных состояний в актуализации суицидальности у онкологических пациентов подтверждается исследованиями, в которые были включены 152061 больных. Установлено, что совокупная частота суицидального поведения или самоповреждения в течение одного года составила 717,48 на 100 000 человеко-лет. В целом, тяжесть онкологической патологии, наличие в анамнезе суицидального поведения или самоповреждений, сахарный диабет и гипертоническая болезнь были связаны с риском суицидального или самоповреждающего (членовредительство) поведения. Предшествующие сопутствующие психиатрические заболевания не были связаны с суицидальным риском или самоповреждениями [44]. У больных раком предстательной железы последующее повышение риска суицида было обусловлено особенностями лечения, ухудшающимся соматическим статусом, прогрессирующей анемией и хроническим болевым синдромом [45]. В специальной литературе приводится клинический случай, в котором 89-летний онкологический пациент совершил покушение на самоубийство (выпил бутылку технической жидкости «Крот» для прочистки канализационных труб). Из сопутствующих заболеваний диагностирован атеросклероз аорты, сосудов сердца и головного мозга. Пациент совершил попытку самоубийства, так как потерял всякий интерес к жизни, утратил надежду на выздоровление и устал жить в полной зависимости от других, обременяя своей немощью жизнь членов семьи [46]. Вместе с тем, не подтвердилось устоявшееся мнение о том, что суицидальный риск возрастает с продолжительностью заболевания, то есть максимальные показатели суицидальности должны наблюдаться у лиц пожилого возраста. В Гонконге за период 2012 – 2016 гг. был проведен анализ документации 458 больных раком, покончивших собой с 766 сопоставимых контрольных случаев. Обнаружено, что у пожилых пациентов онкологического профиля, имеющих сопутствующие соматические заболевания, вероятность самоубийства была ниже. Авторы пришли к заключению, что наличие других соматических заболеваний у этих пациентов обусловило получение улучшенного ухода и поддержку от медицинских работников и близких родственников [47].

Нельзя не согласиться с точкой зрения зарубежных авторов, что хотя исследований по связи суицидального поведения с коморбидной соматической патологии недостаточно, однако существуют убедительные доказательства взаимоотношений между соматическими симптомами и связанными с ними расстройствами с суицидальными мыслями и попытками самоубийства. Требуется развитие будущих исследований в этом направлении для более полного выяснения потенциальных уникальных факторов риска для лиц, страдающих сочетанными, а соответственно, сложными соматическими расстройствами [48]. Важность изучения соматической, в том числе коморбидной патологии в развитии и актуализации суицидальных форм поведения подтверждается активным поиском и разработкой руководств для специалистов общей практики и психиатров [49].

На наш взгляд, акцент в профилактике суицидального поведения должен быть смещен

• на выделение пациентов в качестве самостоятельной группы суицидального риска;
• на повышение уровня знаний врачей-специалистов общей практики в области суицидологии;
• на разработку дифференцированных программ, включающих оценку факторов суицидального риска;
• на включении в план лечения консультаций медицинского психолога и психиатра с последующим сопровождением пациентов с коморбидностью на этапах амбулаторного и стационарного лечения.

Заключение. Таким образом, требуется проведение глубоких и масштабных исследований с большим количеством пациентов, применение унифицированных методов диагностики и обработки информации в отношении клинических проявлений суицидального поведения (мысли, попытки и завершенные суициды).

Информация о финансировании

Финансирование данной работы не проводилось.