Списоксокращений

БРВ – безрецидивная выживаемость;

ВКЛ – В-клеточная лимфома;

ВКР – В-клеточный рецептор;

B-ОЛЛ – острый лимфоцитарный лейкоз В-клеток;

ВЭБ – вирус Эпштейна-Барра;

ДBКЛ – диффузная В-крупноклеточная лимфома;

ИКАНС – синдром нейротоксичности, ассоциированной с иммунными эффекторными клетками (immune effector cell–associated neurotoxicity syndrome, ICANS);

ИЛ – интерлейкин;

ЛХ – лимфома Ходжкина;

МКЛ – мантийноклеточная лимфома;

НК – натуральные киллеры;

НХЛ – неходжскинская лимфома;

ОМЛ – острый миелоидный лейкоз;

СК – стволовые клетки;

МГНЗ – моноклональная гаммапатия неопределенного значения;

ММ – множественная миелома;

ПК – плазматические клетки;

ПМВКЛ – первичная медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома;

р/р – рецидивирующая / рефрактерная;

СВЦ – синдром высвобождения цитокинов;

ХЛЛ – хронический лимфоцитарный лейкоз;

ХМЛ – хронический миелоидный лейкоз;

ФЛ – фолликулярная лимфома;

ОВ – общая выживаемость;

ОО – общий ответ;

ПО – полный ответ.

Введение. Начиная с конца прошлого века в лечении онкологических заболеваний (ОЗ) стали появляться таргетные препараты, способные уничтожать опухолевые клетки путем нацеливания на специфические молекулярные мишени. Согласно данным Национального Института Онкологии (National Cancer Institute, NCI) одобрение Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration, FDA) США для терапии ОЗ получили более 300 препаратов таргетной терапии [1]. Изначально развивавшаяся как подтип таргетной терапии, иммунотерапия стала следующим рубежом в борьбе с опухолями. Моноклональные антитела, направленные на специфические мишени, показали свою эффективность против многих типов ОЗ [2]. Революционной формой иммунотерапии стала CAR-T клеточная терапия, в основе которой лежит использование химерного антигенного рецептора (CAR). Ниша CAR-T терапии на данный момент – пациенты на поздних стадиях ОЗ, резистентные к другим типам лекарственной терапии. CAR-Т клетки показали беспрецедентные результаты в лечении рецидивирующих и рефрактерных (р/р) гематологических злокачественных опухолей.

Гематологические злокачественные новообразования характеризуются неконтролируемым ростом гемопоэтических и лимфоидных клеток и составляют 6,6% всех случаев онкологических заболеваний во всем мире [3]. По состоянию на начало 2024 года одобрение FDA получили шесть CAR-T препаратов, два из которых направлены на лечение B-клеточных лейкозов, четыре - на различные подтипы лимфом, тогда как два препарата разработаны для лечения множественной миеломы (ММ) (Рис. 1).

Во всех одобренных FDA препаратах, нацеленных на CD19, антигенсвязывающий домен CAR представлен одним и тем же фрагментом моноклонального антитела мыши FMC63. Препараты Yescarta (аксикабтаген цилолейсел) и Tecartus (брексукабтаген аутолейсел) имеют в своей основе одинаковый CAR, но отличаются технологией производства: в схеме получения Tecartus присутствует дополнительный этап по удалению из продукта лейкафереза злокачественных клеток. В препарате Kymriah (тисагенлеклейсел) CAR имеет другие шарнирные, трансмембранный и костимуляторный домены. Технология производства Breyanzi (лизокабтаген маралейцел) предполагает доставку определенного соотношения CD4⁺ к CD8⁺ Т-клеток. Антигенсвязывающий домен CAR в обоих препаратах против ММ нацелен на антиген созревания В-клеток (BCMA): в препарате Abecma (идекаптаген виклейцел) он представлен одноцепочечным вариабельным фрагментом мыши 11D5-3, тогда как в препарате Carvykti (цилтакабтаген аутолейцел) состоит из двух связанных между собой антигенузнающих участков однодоменных антител ламы (VHH). Kymriah, Breyanzi, Abecma и Carvykti имеют лентивирусную систему доставки, тогда как Yescarta и Tecartus используют ретровирусные вектора [4].

Перспективность CAR-T терапии подтверждается высоким клиническим ответом: при лечении неходжкинских лимфом общий ответ (ОО) на терапию Kymriah составил 52%, на Breyanzi – 61%, на Yescarta – 82%, на Tecartus – 85% [5], при лечении ММ общий ответ на терапию Abecma и Carvykti составил 72% [6] и 98% [7], соответственно. Однако все еще остро стоит проблема рецидивов для пациентов, достигших ремиссии после CAR-T терапии. Например, медиана безрецидивной выживаемости у пациентов, получивших Abecma, составляет 8,8 мес [8], у пациентов, получивших Breyanzi – 6,8 мес, у пациентов, получивших Yescarta – 5,9 мес [5].

Накоплено множество доказательств того, что успешность лечения онкогематологических заболеваний зависит от исходных параметров заболевания и от ответа на полученную ранее терапию [9]. Стратификация пациентов по таким параметрам как опухолевая нагрузка, наличие или отсутствие экстрамедуллярного заболевания, полученная ранее терапия позволит предсказать ответ на CAR-T терапию и увеличить продолжительность ремиссии [1]. Помимо учета индивидуальных параметров пациента, важно оптимизировать протоколы пре- и постинфузионного лечения, процесс производства CAR-T клеток и дизайн CAR-конструкта [4]. Для увеличения продолжительности ремиссии исследователи предлагают изменить каркас CAR в направлении оптимизации шарнирного, трансмембранного и костимуляторного доменов, а также нацелить CAR на несколько антигенов. В данном обзоре мы подробно разберем результаты клинических испытаний (КИ) моделей CAR-T, нацеленных на два и более антигена, и сравним клинические ответы моноспецифических и биспецифических CAR-T.

Цель исследования. Собрать и проанализировать результаты КИ биспецифических CAR-T, провести сравнение ключевых показателей клинического ответа с показателями одобренных FDA моноспецифических препаратов для CAR-T-терапии онкогематологических заболеваний.

Материалы и методы исследования. Для изучения механизмов резистентности к CAR-T-терапии и вариантов дизайна биспецифических CAR-T клеток проводился анализ литературы в базах данных PubMed, Scopus, WoS. Также был проведен поиск клинических исследований для оценки эффективности и безопасности биспецифических CAR-T-препаратов на сайте международного реестра клинических исследований Национального института здоровья США https://clinicaltrials.gov/. Статистическую обработку полученных данных проводили методом однофакторного дисперсионного анализа (One Way ANOVA) с помощью встроенного пакета в программе GraphPad Prism 8. Статистически достоверными считались значения при р≤0,05. Настоящая статья не содержит описания выполненных авторами исследований с участием людей или использованием животных в качестве объектов.

Результаты и их обсуждение

Причины возникновения рецидивов

Рецидивы возникают как из исходных CD19⁺ клеток, так и из CD19^- клеток опухоли. CD19^- -рецидивы (20-30% пациентов) являются следствием опухолевой гетерогенности и возникают в присутствии прекрасно функционирующих CAR-T клеток [10]. Так, у части пациентов с B-ОЛЛ (и взрослых, и детей) уже на момент постановки диагноза есть клоны клеток, в которых экспрессируются альтернативные формы CD19, например, дефектные по экзону 2, кодирующему эпитоп [11]. У таких пациентов после воздействия CAR-T клеток на CD19⁺ опухолевые клетки остается живым пул CD19^- клеток, который продолжает существовать и в итоге становится доминантным [12].

К рецидивам от CD19⁺ клеток (70-80% пациентов) могут приводить недостаточная экспансия и персистенция CAR-T клеток, а также различные модификации антигена. Воздействие на антиген может быть следствием: (1) приобретенных мутаций в антигене или альтернативного сплайсинга мРНК антигена, (2) снижения уровня экспрессии антигена, (3) переключения фенотипа клеточной линии, (4) потери или маскировки эпитопа, (5) трогоцитоза (Рис. 2).

Основной причиной потери антигена CD19 считается альтернативный сплайсинг, в результате иммунного пресса под действием CAR-T терапии клетки с альтернативными формами CD19 становятся доминантными (Рис. 2(1)) [13]. Мутации и альтернативный сплайсинг приводят к изменению исходной мишени, модулируя связывание CAR-T и опухолевой клетки. При этом иногда образуются варианты таргетного белка, которые не позволяют ему выходить на поверхность, но сохраняют при этом часть своих функций [13]. Снижение экспрессии также является частой характеристикой, приобретенной в процессе терапии (Рис. 2(2)). Для приобретения устойчивости к CAR-T терапии опухолевым клеткам не всегда требуется полностью удалить антиген, иногда достаточно снизить его плотность ниже порогового уровня [14].

Также показано, что при длительном воздействии на организм, которое характерного для CAR-T клеток, возможно перепрограммирование В-клеточной линии в миелоидный фенотип, что сопровождается потерей множества лимфоидных маркеров (Рис. 2(3)) [15]. В клиническом исследовании по применению анти-CD19 CAR-T терапии для лечения В-ОЛЛ у 7 пациентов, имеющих транслокацию гена MLL, была достигнута полная ремиссия у всех пациентов. Однако, в течение 1 месяца после инфузии у 2 из 7 пациентов был диагностирован ОМЛ, клонально связанный с клетками В-ОЛЛ и отрицательный на CD19 [16]. Также описан случай переключения линий после лечения хронического лимфоцитарного лейкоза (ХЛЛ) с трансформацией по Рихтеру с помощью CAR-T клеток к CD19: спустя 6 месяцев у пациента возникла плазмобластная лимфома без остаточных маркеров В-лимфоидной дифференцировки [17]. Авторы указывают на то, что селективно воздействуя на CD19, можно изменить дифференцировку лимфоидной ткани или способствовать клональной экспансии опухолевых клеток со статусом дифференцировки, отличным от основного пула опухолевых клеток.

В статье Ruella etal. впервые был описан случай рецидива лейкоза после лечения CD19 CAR-T клетками вследствие экспрессии CAR опухолевой клеткой [18]. Последовательность CAR была непреднамеренно введена в опухолевую В-клетку во время производства Т-клеток, и его продукт связался с эпитопом CD19 на поверхности опухолевой клеток, маскируя его от распознавания и придавая устойчивость к CD19 CAR-T клеткам (Рис. 2(4)).

Интересным вариантом взаимодействия CAR-T и опухолевых клеток является трогоцитоз, при котором CAR-T клетки, контактируя с опухолевыми клетками, встраивают часть мембраны этих клеток с целевым антигеном CD19 на свою поверхность (Рис 2(5)). В результате этого снижается плотность антигена на опухолевых клетках, что приводит к неэффективному лизису опухоли. Кроме того, такие CD19⁺ CAR-T клетки сами становятся мишенями CAR-T клеток, на поверхности которых нет этого антигена [19].

Применение монотаргетной CAR-T терапии приводит к потере антигена вне зависимости от изначальной мишени терапии. Так, у пациентов с рецидивами после анти-CD19 CAR-T препаратов, возникшими из-за наличия CD19^- клонов опухолевых клеток, в процессе применения анти-CD22 CAR-T были выявлены CD22^- клетки лейкоза [20]. В противовес этому, одновременное воздействие на несколько антигенов может не только снизить риск возникновения рецидива в результате потери антигена, но и повысить продолжительность ответа и эффективность терапии [20]. Воздействовать на два и более антигена одновременно можно разными способами. Например, комбинируя CAR-T терапию с моноклональными антителами к другой мишени. Так, в КИ NCT04002401 исследуется комбинация Yescarta и ритуксимаба, моноклонального антитела к CD20 [21]. Биспецифические антитела и биспецифические CAR-T представляют собой другой вариант воздействия на две мишени в одном цикле терапии.

Варианты дизайна биспецифических CAR-T клеток

Принцип, лежащий в основе работы биспецифических CAR-T, заключается в том, что при снижении или потере одного антигена на поверхности опухолевых клеток, CAR-T клетки сохраняют способность узнавать и уничтожать опухолевые клетки за счет связывания со вторым антигеном. А при наличии на опухолевых клетках двух и более пан-В-клеточных маркеров (например, CD19 и CD20/CD22/CD123), значительно повышается эффективность CAR-Т терапии за счет воздействия на два антигена.

Есть несколько способов реализации биспецифических CAR-T (Рис. 3):

1) коктейль/последовательное использование двух продуктов моноспецифических CAR-Т клеток, индивидуально трансдуцированных двумя разными векторами;

2) биспецифические CAR-T клетки, полученные путем совместной трансдукции двух векторов, каждый из которых кодирует один индивидуальный CAR или путем трансдукции бицистронного вектора для введения двух отдельных CAR, каждый из которых имеет свой антигенсвязывающий домен;

3) биспецифические CAR-Т клетки, экспрессирующие один двухвалентный CAR с двумя антигенсвязывающими доменами. Бивалентный CAR можно разделить на две разные структуры, поместив тяжелую (VH) и легкую (VL) цепь антигенсвязывающего домена scFv в разном порядке, т.е. с VL-VH одного scFv, непосредственно связанного с VL-VH другого scFv, определенного как бивалентный тандемный CAR или с VL-VH одного scFv, разделенных VL-VH другого scFv, определяемого как двухвалентный петлевой CAR.

Наиболее оптимальный вариант получения биспецифических CAR еще предстоит определить, в данный момент разные варианты исследуются в КИ. При этом важно помнить, что при выборе антигенов для биспецифических CAR-T необходимо учитывать синергизм и комплементарность двух мишеней.

Мишени для CAR-T при В-клеточных и плазмоклеточных злокачественных заболеваниях в КИ

Первые CAR-конструкты, дошедшие до стадии одобрения FDA, имеют антиген-распознающую область антитела к CD19. Данный мембранный белок, принадлежащий к суперсемейству иммуноглобулинов, участвует в процессах дифференцировки и созревания В-клеток, его экспрессия теряется на стадии созревания до плазматических клеток (ПК). СD19 можно встретить на поверхности большинства В-клеточных злокачественных опухолей (включая ХЛЛ, B-ОЛЛ и многих НХЛ), что делает его хорошей мишенью для нацеливания CAR-T.

В таблице 1 представлены мишени, для которых инициированы КИ.

Мишени, указанные в таблице 1, рассматриваются как для создания моноспецифических, так и для разработки биспецифических вариантов CAR-T. Согласно данным международного реестра КИ Национального института здоровья США (clinicaltrials.gov) максимальное количество КИ зарегистрировано для комбинаций CD19/CD22, CD19/CD20 и CD19/BCMA.

CD22 (Siglec-2) представляет собой трансмембранный белок, который экспрессируется на ранних стадиях онтогенеза В-клеток и сохраняется до дифференцировки в ПК; на поверхности злокачественных B-клеток, особенно в маргинальной зоне, мантийных и фолликулярных B-клетках. Препараты на основе антител, нацеленных на CD22, такие как инотузумаб озогамицин и пинатузумаб ведотин, оказались успешными в лечении B-НХЛ и B-ОЛЛ.

Биспецифические CAR против CD19/CD22 при В-клеточных злокачественных новообразованиях исследуют для лечения ОЛЛ, НХЛ, ДBКЛ, МКЛ, ФЛ. Для данных мишеней на конец 2023 года зарегистрировано (clinicaltrials.gov) всего 55 КИ в 1 фазе и 37 КИ во 2 фазе. Результаты некоторых КИ, проведенных в Китае и США, представлены в таблице 2.

Исследование под идентификационным номером ChiCTR2000032211 – наиболее крупное из выявленных нами. В нем приняли участие 225 детей с р/р ОЛЛ: 194 – с гематологическим рецидивом и 31 – экстрамедуллярным рецидивом. ОО составил 99 и 100%, БРВ – 73,5 и 68,6 %, соответственно. У 28,4 % пациентов наблюдался СВЦ 3 степени и выше [25].

В других, описанных в таблице 2, КИ ОО варьировал от 62 до 100%, полный ответ (ПО) наблюдался у 29-88% пациентов [22-26]. Процент общей выживаемости варьировал от 53,7 до 90,5. БРВ – от 25,8 до 85,7%. СВЦ тяжелой степени наблюдался у 5-28% пациентов. Наиболее выраженная нейротоксичность наблюдалась в исследовании NCT03233854 и составила 37% [23]. В исследовании ChiCTR-OPN-16009847 наблюдалась лимфоцитопения четвертой степени у всех пациентов [24].

CD20 уже несколько десятилетий является мишенью для моноклональных антител и считается неотъемлемой частью лечения зрелых В-клеточных злокачественных опухолей [27]. Он представляет собой негликозилированный трансмембранный фосфопротеин массой 33-37 кДа, который экспрессируется только В-клетками [28]. Как и CD22, CD20 экспрессируется в большинстве В-клеточных лейкозов и лимфом, что делает его привлекательной мишенью для клеточной иммунотерапии [27]. Преимуществом CD20 как мишени для CAR-T является низкая частота потери этого антигена, несмотря на повторные циклы терапии, нацеленной на CD20 [29].

По данным Национального института здоровья США с комбинацией антигенов-мишеней CD19/CD20 на конец 2023 года было инициировано 39 КИ на 1 фазе и 21 КИ на 2 фазе. В таблице 3 собраны результаты шести исследований по CD19/CD20 CAR-T терапии. Наиболее крупное из них – NCT03097770 [32]. В нем приняло участие 87 пациентов. ОО составил 78%, ПО наблюдался у 70% пациентов. Общая выживаемость наблюдалась у 79% и составила 1 год, тогда как БРВ – у 61% и составила 1 год. У 10% испытуемых наблюдался СВЦ высокой степени, а у 17% – нейротоксичность 2 и более степени. Лейкопения наблюдалась у 81%, а тромбоцитопения – у 56% пациентов.

Согласно исследованиям, описанным в таблице 3, ОО на анти CD19/CD20 CAR-T терапию варьировал в среднем от 78 до 90%, полный ответ от 60 до 84% [30-34]. Медиана общей выживаемости в одном исследовании не достигла 8 месяцев, а в другом исследовании составила 20,3 месяцев. БРВ варьировала от 6,6 до 27,6 месяцев. Показатели СВЦ ≥3 степени были относительно низкими во всех исследованиях и не превышали 10%. Нейротоксичность ≥3 степени была максимальной в исследовании NCT03019055 и наблюдалась у 14% пациентов [30].

В таблице 4 представлено несколько вариантов других перспективных биспецифических CAR-T. Среди них результаты КИ доступны для мишеней BCMA/CD38, BCMA/CS1 и BCMA/TACI.

Для пациентов с ММ наиболее распространенной мишенью является антиген созревания В-клеток (BCMA, CD269, TNFRSF17). Экспрессия BCMA специфична для ПК и не была обнаружена в других тканях человека так же, как и на поверхности первичных CD34⁺ гемопоэтических клеток. BCMA присутствует практически на всех клетках ММ [35].

BCMA является членом суперсемейства рецепторов фактора некроза опухоли. Его связывание и стимуляция способствует росту и пролиферации ПК в костном мозге, его сверхэкспрессия имеет прогностическое значение при миеломе [36]. BCMA может находиться как в связанном с мембраной состоянии, так и в растворенной форме. Сывороточный уровень BCMA является диагностическим маркером при ММ [37]. Было показано снижение уровня растворимого BCMA в сыворотке крови после курса анти-BCMA CAR-T терапии и, наоборот, увеличение концентрации при прогрессировании заболевания.

Препараты CAR-T против BCMA отличаются высокой эффективностью. Тем не менее, проблема терапевтической устойчивости, которую связывают с гетерогенностью опухоли и потерей антигена, диктует необходимость разработки модификаций CAR, нацеленных на BCMA.

Новым подходом лечения ММ является использование анти-CD19 CAR-T клеток в виде монотерапии или в комбинации с анти-BCMA CAR-T клетками. В 2015 году пациенту с ММ после аутологичной трансплантации СК ввели CAR-T, нацеленные на CD19, что привело к полному ответу, отсутствию признаков прогрессирования и измеримого моноклонального белка в сыворотке или моче при наблюдении в течение 12 месяцев [38]. Были опубликованы результаты КИ NCT02135406, согласно которым анти-CD19 CAR-T терапия эффективна в лечении пациентов с р/р ММ, несмотря на отсутствие экспрессии CD19 в 99,95% неопластических ПК [39]. Авторы предположили, что данная CAR-T терапия воздействует на минорные субпопуляции клеток миеломы с фенотипом опухолевых стволовых клеток, которые экспрессируют CD19 [8]. Альтернативным объяснением эффективности такой терапии может быть то, что анти-CD19 CAR-T клетки воздействуют на незлокачественные CD19-положительные В-клетки, а они сами по себе могут воздействовать на противоопухолевый иммунитет, секретируя ростовые факторы [40]. Дальнейшие попытки использовать анти-CD19 CAR-T клетки для лечения ММ привели к противоречивым результатам. Например, в КИ NCT02135406 только у 2 из 10 испытуемых наблюдался положительный клинический ответ от применения анти-CD19 CAR-T терапии [41]. Это может быть следствием вынужденного использования более низкой дозы CAR-T, либо отсутствием CD19⁺ популяции у отдельных пациентов. Авторы указывают на то, что, вероятно, данный поверхностный иммунофенотип не является надежной прогностической характеристикой, поскольку варьирует от пациента к пациенту и зависит от истории самого заболевания.

Противоречивые данные были получены и в ходе исследования, описанного в статье Garfall et al., где была оценена безопасность и целесообразность комбинации анти-BCMA и анти-CD19 CAR-T, а также возможность использования CAR-T в более ранних линиях терапии (Табл. 5) [42]. Фрагмент антитела к CD19 в данном КИ был представлен гуманизированной формой - huCART-19. Ответ на CAR-T терапию сравнивали у пациентов после нескольких линий терапии (фаза А) и у пациентов с высоким риском после ответа на начальную терапию (фаза В). Пациенты фазы А получали анти-BCMA CAR-T совместно с анти-CD19 CAR-T, а пациенты фазы B получали либо только анти- BCMA CAR-T, либо совместно анти- BCMA и анти-CD19 CAR-T (Табл. 5). СВЦ был низкой степени тяжести, однако было установлено, что использование CAR-T клеток в ранних линиях терапии миеломы может дать лишь небольшие, а не трансформационные улучшения по сравнению с их применением в более поздних линиях терапии. Кроме того, авторы не обнаружили клинической эффекта от добавления huCART19 к анти-BCMA CAR-T, что возможно связано с тем, что CD19 не является значимой мишенью для большинства пациентов.

В публикации Du etal. представлены результаты по применению биспецифических CAR-T клеток, нацеленных на BCMA и CD19 [43]. ОО составил 93,1% (27/29), ПО – 82,8%, медиана БРВ – 38 месяцев (95% ДИ 11,8-НД). СВЦ наблюдался у 86,2% пациентов, у 6,9% в тяжелой степени. Нейротоксичность не была выявлена.

В работе Wang etal. была оценена эффективность и безопасность комбинации анти-BCMA и анти-CD19 CAR-T клеток среди пациентов с р/р ММ [44]. ОО составил 92% (57/62), а ПО наблюдался у 37 пациентов (60%). Медиана БРВ составила 18,3 месяца (95% ДИ от 9,9 до 26,7), а медиана общей выживаемости не была достигнута. СВЦ был выявлен у 95% пациентов, из них 10% пациентов были диагностированы с СВЦ 3 степени или выше. Нейротоксичность была выявлена у семи пациентов (11%), в том числе ≥3 степени тяжести у 3%.

CD38 относится к подтвержденным опухолевых антигенам при ММ. Также в качестве мишени его используют для лечения Т-клеточного ОЛЛ и ОМЛ (NCT03067571 и NCT03384654) [33]. Эффективны моноклональные антитела к CD38 (например, даратумумаб, изатуксимаб).

Анализ результатов тестирования CAR-T клеток, нацеленных на BCMA и CD38, представлен в таблице 5 на основании данных трех КИ [45-47]. Общая выживаемость варьировала от 87 от 90% в трех исследованиях. ПО наблюдался более чем у 52% испытуемых. ОВ для 1 года составляла 75-93%, БРВ – 55-68%. СВЦ тяжелой степени наблюдался у 22-30% испытуемых, получавших BCMA/CD38 CAR-T клетки. Нейротоксичность была зафиксирована в одном исследовании, характеризовалась легкой степенью и составила 13%. Цитопения наблюдалась у большинства испытуемых.

Однако следует отметить, что экспрессия CD38, как правило, наблюдается в небольшом количестве на клетках миеломы и снижается при прогрессировании заболевания [36]; таким образом, ожидаемо появление резистентности к анти-CD38 CAR-T. Кроме того, существует вероятность развития токсичности on-target/off-tumor, поскольку CD38 также экспрессируется на активированных Т-клетках, НК-клетках и нормальных клетках предстательной железы, нейронов и мышц.

Интерес к антигену CS1 вызван тем, что он часто гиперэкспрессируется в клетках миеломы, его используют для создания CAR-T клеток как в моноформе, так и для получения биспецифических CAR-T. В статье Li et al.  приведены результаты тестирования анти-BCMA/CS1 CAR-T (NCT04662099) [48]. ОО составил 81%, строгий полный ответ – 37,5% при медиане наблюдения 9 месяцев медианы общей выживаемости и безрецидивной выживаемости не были достигнуты, у одного пациента был зафиксирован СВЦ высокой степени тяжести.

AUTO2 - CAR Т-клетка, предназначенная для одновременного воздействия на BCMA и TACI с помощью новой CAR-конструкции, использующей усеченную форму лиганда, индуцирующего пролиферацию (APRIL), в качестве домена, нацеленного на опухоль. В КИ 1 фазы были включены пациенты с р/р ММ в рамках эскалации дозы. В общей сложности 11 пациентов достигли минимального срока наблюдения и были оценены по конечным точкам безопасности. У пяти пациентов наблюдался СВЦ первой степени, а случаев нейротоксичности не было. Среди пациентов, получивших дозу ≥225×10⁶ клеток, ОО составил 45,5 % в этой ранней фазе исследования [49].

Триспецифические CAR также вошли на стадию КИ. В работе Fousek et al. представлено сравнение двух моделей триспецифических CAR: первая модель (TriCAR) представляет собой три моновалентных CAR второго поколения, которые нацелены на антигены CD19, CD20 и CD22, вторая модель – два CAR, первый из которых нацелен на CD19, а второй (SideCAR) представляет собой бивалентный CAR, нацеленный на CD20 и CD22 [50]. В данном исследовании было показано, что триспецифические CAR являются более эффективными вариантами, чем моновалентный CAR в лечении CD19-негативных опухолевых клеток при ОЛЛ.

Сравнительный анализ эффективности биспецифических модификаций CAR-T

Для оценки эффективности биспецифических CAR-T нами был проведен статистический анализ основных показателей представленных КИ, включая ОО, ПО, БРВ, СВЦ в целом и 3-4 степени отдельно для модификаций CAR-T, направленных на элиминацию CD19+ клеток (данные не представлены). В ходе анализа было выбрано два варианта биспецифических CAR-T (CD19/CD20, CD19/CD22), которые в дальнейшем сравнивали с одобренными FDA анти-CD19 CAR-T препаратами (Рис. 4).

При анализе КИ мы не смогли обнаружить достоверные отличия по основным показателям CAR-T терапии. При этом стоит отметить, что БРВ пациентов, получивших биспецифические варианты CAR-T, составила 61-90% для CD19/CD20 и 40-85% для CD19/CD22 по сравнению с 44-61% для моноспецифической анти-CD19 CAR-T терапии.

Заключение. Несмотря на высокие показатели ремиссии, достигнутые при использовании CAR-Т клеток для терапии гематологических злокачественных новообразований, у значительной доли пациентов возникает рецидив заболевания. Результаты КИ показали, что снижение экспрессии антигена-мишени и ограниченная персистенция CAR-Т клеток являются основными причинами развития рецидива заболевания. Риск развития иммуно- и нейротоксичности после введения CAR-T клеток также является препятствием, которое необходимо преодолеть для улучшения показателей терапии.

Описанные задачи привели к созданию нескольких десятков стратегий оптимизации CAR-T препаратов. В данном обзоре мы рассмотрели один из вариантов модификации CAR-T терапии В-клеточных и плазмоклеточных злокачественных новообразований – биспецифические CAR-T. Мы собрали имеющиеся данные о результатах КИ биспецифических CAR-T, одной из мишенью которых является CD19 или BCMA. Для таких модификаций, как CD19/CD20 и CD19/CD22 была оценена их эффективность по сравнению с одобренными FDA препаратами. К сожалению, нам не удалось обнаружить достоверных отличий между группами, что связано с небольшим количеством КИ для каждой группы, однако БРВ имеет тенденцию на увеличение в группах с биспецифическими CAR-T по сравнению с монопрепаратами к CD19. А значит стратегия использования биспецифических CAR-T может стать эффективной для снижения риска рецидивов, связанных с потерей антигена. Данный подход может быть использован для расширения списка целевых опухолей и увеличения общего количества пациентов, направленных на СAR-T терапию.

Информация о финансировании

Работа выполнена за счет средств субсидии, выделенной Казанскому федеральному университету для выполнения государственного задания в сфере научной деятельности (Проект № FZSM-2022-0016).