Введение. Возрастная жизнеспособность (жизнестойкость) представляет один из интенсивно развивающихся концептов современной геронтологии [1, 2, 3]. Изучение жизнестойкости особенно актуально в связи с продолжающимся старением населения в различных государствах – как индустриальных, так и развивающихся. За последние годы был достигнут заметный прогресс в снижении смертности и расширении глобальной продолжительности жизни. Тем не менее, этот переход привел к распространению нелетальных заболеваний и проблем, кульминацией которых является глобальное старение населения [4, 5]. Кроме того, с увеличением ожидаемой продолжительности жизни наблюдается одновременное увеличение хронических заболеваний и инвалидности, так что по крайней мере одно хроническое заболевание наблюдается у 84,1% пожилых людей [6]. Хронические и изнурительные заболевания могут вызывать различные психологические проблемы, что приводит к высокой заболеваемости психическими расстройствами после физических заболеваний [7]. Учитывая возросшие психические расстройства и важность проблем старения, облегчить беспокойство и проблемы этой группы населения можно рассматривать как социальную необходимость. Одной из областей, вызывающих беспокойство у исследователей, является удовлетворенность пожилых людей жизнью. Удовлетворенность жизнью или воспринимаемое качество жизни – это сложная конструкция, которая передает позитивное отношение человека к миру, в котором он живет, и состоит из ощущения удовольствия, на достижение которого человек тратит много времени [4].

В настоящее время в связи с увеличением продолжительности жизни и увеличением потребности в развитии специализированных видов медицинских, социальных, психологических, духовных услуг людям старших возрастных групп происходит переосмысление старения как этапа жизни человека [8, 9]. В последнее время все большее количество специалистов в области геронтологии и гериатрии рекомендуют добавлять возрастную жизнеспособность (resilience). Возрастная жизнеспособность – это сочетание всех физических и психических возможностей человека, отражающих возможности биопсихосоциальной адаптации человека к стрессам позднего возраста, которое складывается из нескольких доменов, а именно, когнитивного, двигательного, психологического, сенсорного и телесного [10, 11, 12].

Жизнестойкость пожилого населения зависит не только от указанных выше факторов, но и от адаптационных возможностей организма, уровня образования, соматического, гериатрического и психологического статуса [13, 14, 15]. Что касается демографических факторов, общий показатель Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC) незначительно положительно коррелировал с возрастом. Это противоречит результатам исследования, в котором приняли участие женщины того же возраста, проживающие в сообществах. Исследование показало, что общий балл CD-RISC слабо и отрицательно коррелировал с хронологическим возрастом. Однако корреляция возраста как с фактором упорства, так и с фактором адаптивного преодоления трудностей согласуется с исследованиями, которые показывают, что и упорство, и адаптивное преодоление трудностей усиливаются с возрастом. Хотя образование не было связано с общим показателем CD-RISC, оно имело небольшую положительную связь с фактором «активное преодоление трудностей». Это имеет смысл, если рассматривать процесс получения образования как источник контролируемого стресса, с которым наиболее эффективно справляются те, у кого высокий уровень самоэффективности в активном преодолении трудностей. Образование также имеет небольшую отрицательную связь с фактором «духовность». Следует отметить, что общая оценка CD-RISC имела небольшую, но значимую отрицательную связь со шкалой MMSE, что указывает на то, что в среднем люди с более высоким уровнем когнитивных функций были менее устойчивыми [16].

Однако, несмотря на проводимые исследования многие аспекты жизнестойкости рассматриваются чаще в концептуальном аспекте, проводится операционализация жизнестойкости и её критериев (параметров), предлагаются различные биомаркеры жизнестойкости для различных соматических заболеваний и травм. Жизнестойкость редко анализируется среди пациентов пожилого и старшего возраста в различные критические периоды их жизни: выход на пенсию, получение травм с переломами различной локализации, черепно-мозговой травмы, выявление тяжёлых и опасных для жизни заболеваний – новообразований, инсульт, инфаркт миокарда. Жизнестойкость остаётся практически неизученной в указанные критические точки старения человека среди пациентов с нарушением зрения и травмами.

Цель исследования. Исследование возрастной жизнеспособности в критические периоды жизни пациентов при зрительном дефиците и травмах.

Материалы и методы исследования. При проведении исследования сформированы две клинические группы: основная группа (215 человек) и контрольная группа (208 человек). Основная группа представлена пациентами пожилого возраста с нарушением зрения и травмами, приведшими к потере зрения, переломам. Контролем служили пациенты аналогичного возраста без нарушения зрения и вышеназванных травм – с хронической патологией в стадии компенсации. Проведённая рандомизация позволила сформировать близкие по основным критериям группы пациентов (Табл. 1).

По сопутствующей соматической патологии пациенты сравниваемых групп не имели статистически значимых различий.

Обследование пациентов основной и контрольной групп проводилось в условиях специализированного стационара. При обследовании и включении пациентов в указанные группы обязательно соблюдались принципы «Надлежащей клинической практики» (Good Clinical Practice) с получением письменного информированного согласия на участие в исследовании. Оценка возрастной жизнеспособности проведена по тесту А.В. Махнача [17]. При этом выделялись следующие шкалы жизнестойкости:

– внутренний локус контроля,

– настойчивость,

– самоэффективность,

– семейные и социальные взаимосвязи,

– религиозная вера, духовная жизнь.

Максимальное количество баллов, которые может набрать по этому тесту обследованный пациент составляет 480, а минимальное – 120 [17]. Дифференциация пациентов обеих групп по степени возрастной жизнестойкости нами не проводилась. Определялись средние значения баллов по каждой шкале и интегральный показатель жизнестойкости.

Для оценки степени влияния анализируемых состояний в снижение жизнестойкости проводилось определение относительного риска общепринятым методом [18].

При обработке данных использовалась статистическая программа «Statistica 16.0». Для сравнения достоверности различий использовался критерий Х², а различие принималось значимым при р<0,05.

Результаты и их обсуждение. В двух сформированных с учётом цели исследования группах выявлены различные параметры жизнестойкости, которые определялись по большинству анализируемых шкал (Табл. 2). Оказалось, что среди пациентов, имевших зрительный дефицит и перенёсших травму в результате синдрома падений жизнестойкость наиболее существенно ниже по такому локусу как настойчивость, величина которой в 1,96 раз ниже относительно представителей контрольной группы. Это указывает на большую уязвимость пациентов основной группы, получивших переломы при травматизации, и пациентов со зрительным дефицитом.

Среди представителей основной группы существенно (в 1,74 раза) ниже жизнестойкость по внутреннему локусу контроля со статистически значимым различием в сравнении с участниками контрольной группы. Среди последних достоверно выше оказались параметры жизнестойкости по шкале самоэффективности в 1,62 раза с достоверным различием к основной группе. Между рассматриваемыми клиническими группами существенными и статистически значимыми оказались различия по шкале совладение и адаптация – в 1,71 раза, когда величина жизнестойкости у лиц основной группы была сниженной.

Вместе с тем, несмотря на влияние анализируемых травматических и стрессовых воздействий, у пациентов основной группы сохранилась жизнестойкость по локусам семейные и социальные взаимосвязи, а также – по локусу религиозная вера, духовная жизнь, что указывает на меньшую уязвимость пациентов основной группы с травмами и нарушением зрения вследствие офтальмологических заболеваний и травм глаза.

В целом, ухудшение жизнестойкости у пациентов основной группы в сравнении с контролем оказалось существенным со статистически значимым различием (Рис.). Жизнестойкость пациентов основной группы существенно (в 1,45 раза) ниже, чем у пациентов аналогичного возраста, включённых в контрольную группу.

Таким образом, интегральный уровень жизнестойкости пациентов основной группы существенно ниже, что обусловлено негативным воздействием перенесённых травм, зрительным дефицитом вследствие травм глаза и офтальмологических заболеваний.

Степень влияния перенесённых травм, развития зрительного дефицита вследствие травм глаза и офтальмологических заболеваний на ухудшение возрастной жизнеспособности пациентов, оценённая посредством расчёта величин относительного риска показала, что риск снижения жизнестойкости среди пациентов основной группы в большей степени может произойти по шкале настойчивости – в среднем в 2,77 раз с достоверным 95% доверительным интервалом (Табл. 3). Высокий риск ухудшения жизнестойкости у пациентов основной группы наблюдается также по шкалам совладение и адаптация, внутренний локус контроля, настойчивость и самоэффективность с приблизительно равным изменением.

Величины относительного риска для названных шкал жизнестойкости статистически значимы и во всех случаях имеют достоверные доверительные границы. Однако влияние рассматриваемых негативных жизненных событий в критические периоды старения не имеет существенной ассоциации с такими локусами жизнестойкости как религиозная вера, духовная жизнь, семейные и социальные взаимосвязи. Вместе с тем можно говорить о существенном влиянии перенесённых травм и зрительного дефицита на уровень жизнестойкости, отражающей адаптационный потенциал пациентов, поскольку возрастная жизнеспособность, по мнению Ильницкого А.Н., Прощаева К.Н. [11] характеризует функциональные резервы человека. Особенно это актуально для лиц старшего возраста, отягощённых функциональными дефицитами, полипрагмазией и полиморбидностью [19]. Пожилые люди часто сталкиваются с множеством жизненных проблем – выход на пенсию, смерть близкого родственника, различные травмы, травмы физического характера (переломы, ушибы и другие) и психологические травмы, социальная изоляция [20].

Жизнестойкость в широком смысле определяется как способность адаптироваться и преуспевать перед лицом невзгод. Первоначально концептуализированная как стабильная черта характера, жизнестойкость в настоящее время признается как многомерная динамическая способность, на которую влияют как внутренние ресурсы, так и ресурсы окружающей среды [21].

Жизнестойкость, зависящая от адаптационных возможностей человека, помогает людям облегчить негативные эмоции и улучшить качество жизни [22]. Понимая теорию положительных эмоций "расширяй и укрепляй", можно осознать, что положительные эмоции (такие как счастье и интерес) расширяют мысли и действия людей, преодолевают физиологические эффекты негативных эмоций, повышают жизнестойкость и приводят к повышению эмоционального благополучия, тем самым улучшая качество жизни человека [23]. Кроме того, систематическая модель саморефлексии для повышения жизнестойкости показывает, что те, кто пережил трудности или даже травму, будут обладать большей жизнестойкостью, чем те, кто этого не испытывал. Следовательно, когда пациенты с глаукомой сталкиваются с такими неприятными симптомами, как нарушение зрения, головные боли и отек глаз, эти неприятные симптомы могут стимулировать повышение сопротивляемости, что может повысить приверженность пациентов лечению, тем самым улучшая их качество жизни. Кроме того, большинство исследований показали, что у людей с высоким уровнем жизнестойкости в целом было более высокое качество жизни [24]. Показано, что качество жизни онкологических пациентов с более высоким уровнем жизнестойкости было значительно лучше, чем у пациентов с более низким уровнем жизнестойкости. В другом исследовании также сообщалось, что пациенты с артериальной гипертензией улучшили свое качество жизни, активно и стратегически сосредоточившись на повышении своей сопротивляемости [25]. Хотя связь между жизнестойкостью и качеством жизни изучалась при многих клинических состояниях, недостаточно исследований, касающихся жизнестойкости и качества жизни среди пациентов с глаукомой.

Проведённая нами оценка жизнестойкости по тесту, предложенному А.В. Махначом, показала снижение жизнестойкости как по интегральной величине, так и по большинству шкал данного теста, что соответствует ранее выполненным исследованиям [11, 26, 27]. В частности, показано по тесту А.В. Махнача снижение возрастной жизнеспособности у пациентов с артериальной гипертензией за счёт снижения самоэффективности, настойчивости, совладение и адаптации, а также внутреннего локуса контроля [11, 26]. При этом соматический статус пациентов с артериальной гипертензией и снижением возрастной жизнеспособности характеризовался следующим. Самыми распространёнными сопутствующими заболеваниями были неврологические, которые включали в себя мышечно-тонический синдром на фоне остеохондроза позвоночника, дисциркуляторные энцефалопатии и другие заболевания, на втором месте по распространенности были эндокринные заболевания, среди них сахарный диабет 2 типа, диффузный узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит и другие, на третьем месте по распространенности были заболевания желудочно-кишечного тракта, среди них хронический гастрит, гастрорефлюксная болезнь, синдром раздраженного кишечника и другие.

Возрастную жизнеспособность в отдельных публикациях [2] предлагается рассматривать не с позиций антогонизма синдрома старческой астении, а определение уровня жизнестойкости недостаточно разработано и нуждается в объективизации [27].

Объективизация возрастной жизнеспособности у пациентов с катарактой и глаукомой, обуславливающих формирование зрительного дефицита, проведена по параметрам аллостатической нагрузки [27]. Показано, что возрастная жизнеспособность у пациентов пожилого возраста при сенсорных дефицитах, вызванных сочетанной закрытоугольной глаукомой и корковой катарактой, соответствует низкому уровню, определенному по физическому, психологическому и когнитивному компонентам.

Ведущими маркёрами возрастной жизнеспособности у пациентов пожилого возраста с сенсорными дефицитами являются: низкий уровень в крови альбуминов до 49,7±0,8%, повышение гликированного гемоглобина до 5,9±0,3%, С-реактивного белка до 12,4±0,3 мг/л, общего холестерина до 6,5±0,5 ммоль/л, триглицеридов до 2,4±0,3 ммоль/л, систолического артериального давления до 149,4±2,2 мм рт. ст. и диастолического артериального давления до 95,8±2,0 мм рт. ст. Корреляционные связи между вышеназванными маркерами и физическим, психологическим компонентами возрастной жизнеспособности по субшкале «Противодействие стрессу» представлены преимущественно обратными ассоциациями, а по субшкале «Перенапряжение» - достоверно чаще прямыми соотношениями [15]. Однако из семи известных исследовательских факторных анализов, которые проводились с различными группами населения с момента разработки CD-RISC, каждый из них сообщил о разной факторной структуре, и результаты одного исследования показывают, что факторная структура может отличаться в зависимости от этнической группы.

Распределение отдельных элементов в соответствии с фактором, на который они оказывали наибольшее влияние, выявила конструкты, связанные с выдержкой, активной самоэффективностью в преодолении трудностей, адаптивной самоэффективностью в преодолении трудностей и духовностью. Эти результаты согласуются с совпадением теоретических концептуализаций жизнестойкости и совладения. В то время как преодоление относится к когнитивным и поведенческим стратегиям, используемым для управления стрессором, жизнестойкость означает благоприятные результаты перед лицом неблагоприятных обстоятельств. Этот фактор согласуется с исследованиями, показывающими, что чувство цели связано с улучшением психического здоровья [15].

Активное или “ориентированное на проблему” совладание (усилия воздействовать на источник стресса) было связано с жизнестойкостью [26]. Однако исследования показывают, что, хотя активный подход является адаптивным к контролируемым факторам стресса, такие усилия становятся неадаптивными в контексте неконтролируемого стресса. В этих случаях усилия по адаптации или “приспособлению” к источнику стресса (например, посредством когнитивной переоценки или принятия связаны с улучшением самочувствия. Исследования показывают, что люди, способные гибко применять активное или адаптивное совладение в зависимости от стрессора, имеют более благоприятные результаты в области психического здоровья [1].

Однако считается, что поскольку пожилые люди сталкиваются с трудностями, отличными от условий жизни населения в целом, шкала Коннора-Дэвидсона, и другие шкалы жизнестойкости не кажутся полностью подходящими для измерения их жизнестойкости. Эти шкалы жизнестойкости, которые в основном фокусируются на оценке внутренних факторов жизнестойкости, имеют ограничения в отношении учета внешних факторов, таких как социальная поддержка со стороны семьи и общества. Кроме того, шкалам не хватает способности оценивать определенные факторы жизнестойкости, такие как смысл и цель в жизни, которые важны для развития жизнестойкости у пожилых людей [14]. Учитывая, что дезадаптация пожилых людей часто вызвана более чем одним неблагоприятным опытом, жизнестойкость пожилых людей сложна и разнообразна на разных уровнях. Шкала жизнестойкости пожилых людей должна включать оценку индивидуальных факторов защиты, социальную поддержку со стороны семьи, духовную поддержку и другие факторы внешней среды.

Травматические события могут привести к выработке избегающего стиля совладения или повысить вероятность использования избегающих стратегий совладения. Например, показано, что люди с историей жестокого обращения в детстве, насилия со стороны интимного партнера или сексуального насилия со стороны взрослых с большей вероятностью продемонстрируют избегающий стиль совладения за счет использования стратегий, которые считаются менее адаптивными (например, употребление психоактивных веществ) [28]. Поскольку предыдущие данные свидетельствуют о том, что воздействие травмы, последующий дистресс и избегающее преодоление взаимосвязаны, возможно, что люди, которые психологически устойчивы после воздействия травмы, могут продемонстрировать больший подход к преодолению. Появившийся во время пандемии данные также показали, что обучение навыкам преодоления трудностей может укрепить психологическое здоровье перед лицом стресса, связанного с COVID-19 [29].

Жизнестойкость у пациентов с катарактой и глаукомой оказалась по величине аллостатического индекса сниженной, чем у пациентов без данных офтальмологических заболеваний и была ассоциирована с таким функциональным дефицитом как риск синдрома падений, синдром падений [27]. Частота последнего среди пациентов с умеренной жизнестойкостью составила 22,6±3,9 против 41,3±4,5 случаев на 100 пациентов с низкой жизнестойкостью. При обследовании пациентов с глаукомой, осложнённой катарактой, выявлена более низкая жизнестойкость (30,65±5,73 баллов), чем у больных ревматоидным артритом (41,51±7,07 баллов) (р<0,07) [22]. Как видно из представленных результатов первичная глаукома существенные снижает жизнестойкость пациентов пожилого возраста, чем такое серьёзное соматическое заболевание как ревматоидный артрит. Это важно для понимания отечественными геронтологами и офтальмологами, что зрительный дефицит представляет значимый и весомый фактор снижения возрастной жизнеспособности и воспринимать это как объективный факт и недооценивать нельзя, и не игнорировать влияние офтальмологических заболеваний на более выраженное снижение жизнестойкости при нарушениях зрения и ухудшение в целом геометрического статуса при возрастной патологии органа зрения. В связи с этим, исследование жизнестойкости у пациентов с нарушением зрения необходимо рекомендовать офтальмологам и геронтологам без реверса в соматическую патологию.

Прогрессирование офтальмологических заболеваний и, в частности глаукомы, может оказать негативное влияние на психическое здоровье, и которое усугубляет течение глаукомы и ухудшает результаты её лечения [22]. Поэтому у трети таких пациентов необходимо проводить психологическое консультирование и реализовывать мероприятия по повышению жизнестойкости. Однако основным ограничением этого исследования является отсутствие контрольной группы. Кроме того, число испытуемых было небольшим, и исходы включали только ремиссии или частичные ремиссии глаукомы. Наконец, испытуемые должны были быть способны понимать анкету. Таким образом, круг пациентов с глаукомой, охваченных в этом исследовании, был узким. Тем не менее считается, что эти результаты могут предложить новые идеи и направления исследований для улучшения качества жизни пациентов с глаукомой. В другом исследовании [30] при использовании шкалы Коннора-Дэвидсона-25, также как и нами при применении теста А.В. Махнача у пациентов с нарушением зрения вследствие травм глаза и других травм выявлена общая закономерность – снижение жизнестойкости – до 61,75±9,35 баллов при максимально возможных 100 баллах. Однако ограничением этого исследования [30] по сравнению с нашим является отсутствие контрольной группы.

Заключение. Зрительный дефицит и травмы в пожилом возрасте способствуют снижению интегрального показателя возрастной жизнеспособности в 1,45 раза за счёт ухудшения таких позиций, как внутренний локус контроля, настойчивость, самоэффективность, совладение и адаптация. При этом риск снижения жизнестойкости среди обследованных пациентов ассоциирован с понижением настойчивости, совладения и адаптации, внутренним локусом и самоэффективностью в пределах 2,214-2,769 с достоверными доверительными интервалами. Установленное снижение возрастной жизнеспособности у пациентов с нарушением зрения и травмами свидетельствует о важности её определения офтальмологами, геронтологами и гериатрами на различных этапах взаимодействия с пациентами – до начала лечения, в реабилитационном периоде, после лечения и при геронтопрофилактике с целью обоснования мероприятий по улучшению возрастной жизнеспособности.

Информация о финансировании

Финансирование данной работы не проводилось.