Введение. Ранее диагноз расстройств шизофренического спектра (РСШ) становился буквально пожизненным приговором и клеймом, препятствующим социальной интеграции пациента и ещё сильнее погружая в аутизацию. Ведущие основоположники психиатрии, такие как E. Bleuler, и вовсе отрицали существования излечения от шизофрении, указывая в своих трудах на тот факт, что лишь ненадлежащий осмотр пациента и некомпетентность психиатра могут послужить фактором принятия мнимого благополучия за выздоровление [1, 2]. Со второй половины 20 века применяется подход, ориентированный на личность пациента и его социальную адаптацию после перенесённого первого психотического эпизода (ППЭ) [3]. Исследования последних лет привели к формированию понятия - восстановление «recovery», включающего в себя не только купирование симптоматики, но и формирование оптимистичного самовосприятия пациента, которое обеспечивает возможность полноценной адаптации и социализации в условиях болезни [4]. Восстановление после ППЭ не является однонаправленным линейным процессом, и трудно предположить, что ждет пациента и врача на последующих этапах болезни и когда именно наступит выздоровление.

Концепция «recovery» многогранна и включает в себя комплекс основных аспектов в восстановлении, включающих клиническое (симптоматическое), функциональное (социальное) и личностное (личностно-ориентированное) [5]. Современные подходы к лечению и реабилитации пациентов с ППЭ предполагают развитие программ, направленных на снижение стигматизации, поддержку социальной активности и включение пациентов в общественную жизнь. Акцент на индивидуализированный подход, а также применение междисциплинарных аспектов в терапии, таких как психотерапия, медикаментозное лечение и социальная поддержка, способствует улучшению качества жизни пациентов, повышая их уровень функционирования и уменьшая симптомы расстройства.

За счёт многогранности и субъективности понятия личностного восстановления перед врачами-психиатрами всегда стоит не менее важный вопрос поиска новых способов оценки личностно-ориентированного восстановления. Примером такого психометрического инструмента является шкала оценки восстановления – домены и стадии: Recovery Assessment Scale – Domains and Stages (RAS-DS), разработанная в 2015 году Австралийскими учёными (Хэнкок, Н., Сканлан, Дж.Н., Банди, А.С. и Хани, А.). В последние годы этот опросник стал предметом внимания психиатров со всего мира и был переведён на 18 языков и валидизирован в 26 странах, зарекомендовав себя как быстрый и надёжный инструмент [6, 7]. Из-за отсутствия русскоязычных психометрических шкал, которые объективно могут оценить параметры личностного восстановления («recovery»), актуальной является адаптация и валидизация RAS-DS для русскоговорящих респондентов. Шкала состоит из различных доменов, каждый из которых отражает ключевые компоненты процесса восстановления. Домены включают: личное самосознание и понимание психического состояния; ощущение надежды и уверенности в будущем; социальные связи и поддержка со стороны окружающих; уровень вовлеченности в жизнь и активное участие в сообществах. Валидизация и адаптация данной шкалы не только способствует развитию научных знаний в области психического здоровья, но и расширяет возможности для персонализированной реабилитации, способствуя преодолению болезни и успешной интеграции в общество.

Авторами данной статьи (Чинарев В.А., Малинина Е.В., Обухова М.Д., Россия) осуществлён перевод опросника на русский язык, создав его русскоязычную версию, аналогичную оригиналу на английском. При этом были учтены этнолингвистические особенности локальной популяции, что соответствует принципам доказательной медицины и требованиям Good Clinical Practice (Рис. 1).

До настоящего времени валидизация русскоязычной версии опросника не проводилась.

Цель исследования. Адаптация и валидизация русскоязычной версии шкалы оценки восстановления - домены и стадии Recovery Assessment Scale - Domains and Stages по Никола Хэнкок (RAS-DS) на выборке пациентов, перенесших первый психотический эпизод, проходивших комплексную программу реабилитации в клиническом отделении первого психотического эпизода ГБУЗ «Областная клиническая специализированная психоневрологическая больница №1» г. Челябинска.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие пациенты после первого психотического эпизода, проходившие лечение и реабилитацию в первичном клиническом отделении. Критериями включения респондентов в выборку стали: наличие первого психотического эпизода (длительность заболевания не более 5 лет, количество госпитализаций не более 3); психотическое расстройство соответствует критериям F20, F23.0, F25, F23.1 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10); наличие информированного добровольного согласия на участие в научно-исследовательской работе. В исследовании не принимали участие пациенты, психотический эпизод которых возник вследствие употребления психоактивных веществ, в том числе алкоголя. Проведенное исследование соответствовало положениям Хельсинской декларации 1964 г., пересмотренной в 1975-2013 гг, и одобрено заседанием локального этического комитета №06 от 09.10.2024 г. ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России.

Были собраны социально-демографические данные о каждом респонденте, а русскоязычная версия шкалы оценки восстановления – домены и стадии (Recovery Assessment Scale – Domains and Stages по Никола Хэнкок – RAS-DS, см. приложение) и другие психометрические шкалы были заполнены врачом-психиатром, а также самим пациентом по время интервьюирования.

Участие в исследовании приняли 129 пациентов отделения первого психотического эпизода в возрасте от 16 до 50 лет (31±7,9 лет), прошедших комплексную программу реабилитации сроком до двух лет от начала госпитализации. Среди участников преобладали мужчины (79,1%, n=102), большая часть имела шизоидный преморбид в анамнезе (72,09%, n=93), у половины (49,61%, n=64) отмечалась наследственная отягощённость по психическим заболеваниям, а длительность госпитализации составила от 24 до 88 суток (42±13,8 дня). На момент госпитализации были трудоустроены 53,49% пациентов (n=69), имели свою семью лишь 20,16% (n=26). Клинико-функциональная характеристика представлена в Таблице 1.

Программа реабилитации и восстановления. Комплекс психосоциальной реабилитации был составлен индивидуально для каждого пациента и начинался со второй недели стационирования. Мероприятия продолжались после выписки в амбулаторном порядке и длились не менее 1,5 лет. Каждый пациент в обязательном порядке прошёл психотерапевтические индивидуальные сессии и групповые занятия с клиническим психологом не реже 2 раз в неделю [8, 9], занятия по социальной адаптации и обучение навыкам самоуправления не реже 1 раза в неделю [10], семейную терапию с психообразовательными сессиями для членов его семьи не реже 2 раз в месяц [11].

В качестве психометрической оценки степени выздоровления после первого эпизода психоза применялись следующие шкалы: шкала оценки позитивных и негативных симптомов (Positive and Negative Syndrome Scale – PANSS), шкала личностного и социального функционирования (Personal and Social Performance scale – PSP), шкала социального функционирования (Social Functioning Scale – SFS), шкала безнадёжности Бека (Beck Hopelessness Scale – BHS), шкала глобального функционирования (Global Assessment of Functioning – GAF), шкала оценки восстановления - домены и стадии (Recovery Assessment Scale - Domains and Stages – RAS-DS).

Шкала оценки позитивных и негативных симптомов – Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) [12, 13] – является наиболее широко используемым инструментом для оценки эффективности терапевтических подходов у пациентов с психотическими расстройствами. Она позволяет получить информацию о клиническом профиле пациентов и отслеживать динамику их состояния. PANSS включает в себя 33 признака, каждый из которых оценивается по семибалльной шкале, и предназначен для выявления уровня выраженности как продуктивной, так и негативной симптоматики, а также для формирования композитного индекса и оценки других психических нарушений в рамках общей психопатологической оценки [14, 15, 16].

Шкала личностного и социального функционирования – Personal and Social Performance scale (PSP) [17, 18, 19] рассмотрена в аспекте определения нарушений социального взаимодействия, что считается центральной характеристикой при непрерывном типе течения РШС. PSP даёт возможность объективной оценки степени затруднений, которые испытывает пациент за последнюю неделю в четырёх основных областях социального функционирования: социально-полезная деятельность, отношения с близкими и обществом, самообслуживание, а также нарушающее спокойствие окружающих и агрессивное поведение. Баллы выставляются по шкале от 1 до 100, разделенной на 10 равных интервалов, где каждый интервал соответствует определенной степени затруднений в социальном функционировании [20, 21, 22].

Шкала социального функционирования – Social Functioning Scale (SFS) [23, 24], впервые была разработана с целью оценки адаптации пациентов, страдающих шизофренией. Этот инструмент включает 79 пунктов, охватывающих различные аспекты социального функционирования, такие как социальная изоляция, межличностные связи, уровень социализации, навыки самостоятельной жизни, адекватное социальное поведение и занятость. Основное внимание в оценке по данной шкале уделяется характеристикам социального окружения, а также навыкам и компетенциям индивидов. SFS может использоваться как в формате самооценки, так и заполняться специалистом в ходе беседы с пациентом. По результатам последних исследований, данная шкала рекомендуется для безопасного использования в научных исследованиях [25, 26].

Шкала безнадёжности Бека – Beck Hopelessness Scale (BHS) [27, 28, 29] представляет самоопросник, состоящий из 20 вопросов. Шкала направлена на измерение трёх основных аспектов безнадёжности: чувства по поводу будущего, потери мотивации и ожиданий [30, 31, 32]

Шкала глобального функционирования – Global Assessment of Functioning (GAF) [33] является инструментом для субъективной оценки психологического, социального и профессионального функционирования пациента, используемая по большей части в практике западных врачей-психиатров и психологов. Оценивается диапазоном баллов от 1 до 100, где наиболее высокие баллы указывают на лучшее функционирование. В последние годы шкала GAF вызывает определённые опасения относительно её субъективности, что связано с отсутствием ясных критериев для начисления баллов. Это может негативно повлиять на её надёжность и валидность при оценке психического состояния и выборе дальнейшей тактики лечения [34].

RAS-DS представляет собой психометрический инструмент, состоящий из 38 пунктов, и предназначен для оценки уровня восстановления пациентов в четырех ключевых областях [35, 36]: функциональные, социальные и психологические аспекты, а также управление симптомами болезни [37]. Оценка в каждом пункте производится по четырёх бальной шкале (1 – неверно; 2 – скорее неверно; 3 – скорее верно; 4 – верно). Интерпретация результатов шкалы предусматривает получения двух вариантов итоговых значений: бальная система основана на сложении выставленных баллов по каждому пункту шкалы и подсчёт итоговой суммы баллов (min=38, max=152). Процентная система основана на вычислении процента степени соответствия данных каждому домену, позволяющая сначала оценить выздоровление по каждому разделу, а после рассчитать итоговое значение для всей шкалы в совокупности (min=25%, max=100%). Повышение процентной составляющей в процессе терапии и реабилитации трактуется как положительная динамика выздоровления.

 Для проведения RAS-DS не требуется специального обучения, а руководство пользователя доступно на официальном интернет-ресурсе разработчиков [38]. Применение данной шкалы возможно, как во время интервью, так и применение в качестве самоопросника. Как показывает практика специалистов, которые уже применяют данную методику, заполнение опросника занимает до 15 минут, делая его удобным в рутинной практике. RAS-DS продемонстрировала хорошую надёжность, валидность и чувствительность к изменениям [39, 40, 41].

Психометрические шкалы применялись для валидизации и адаптации русскоязычной версии шкалы RAS-SD по трём основным направлениям восстановления пациентов. Для оценки клинического (симптоматического) восстановления использовалась шкала PANSS, для оценки функционального восстановления – GAF, PSP, SFS, для оценки личностного восстановления – BHS.

Валидизация шкалы RAS-DS осуществлялась в соответствии с международными стандартами [42, 43] и проходила через несколько ключевых этапов:

1. Для определения надежности и внутренней согласованности использовался коэффициент α-Кронбаха.

2. Конструктивная валидность опросника оценивалась с применением двухуровневого факторного анализа на основе метода главных компонент, который включал как эксплораторный, так и конфирматорный анализ факторов.

3. Для определения критериальной валидности и подтверждения корреляционной связи RAS-DS с уже валидизированными психометрическими инструментами был проведён корреляционный анализ схожих конструкт с 5-ти психометрическими шкалами: PANSS, GAF, PSP, SFS, BHS.

Статистическая обработка данных. Для определения внутренней надёжности структуры психометрической шкалы был использован коэффициента α-Кронбаха. Все тесты были двусторонними, различия между сравниваемыми группами считали статистически значимыми при p<0,001. Анализ влияния гендерно-возрастных характеристик участников на полученные результаты проводился посредством применения z-критерия для сравнения коэффициентов α-Кронбаха в выделенных подгруппах. Для оценки структуры опросника был применён факторный анализ по методу главных компонент. Факторизация проведена в два этапа, включающих в себя эксплораторный факторный анализ (ЭФА) и конфирматорный факторный анализ (КФА). Для сопоставления количественных величин различных групп психометрических данных, при условии нормального распределения переменных, применялся t-критерий Стьюдента. Для описания связи между шкалами использовали корреляционный анализ. Корреляционная связь рассматривалась как слабая при r≤0,3, умеренная – при 0,3<r<0,7, высокая – при r ≥0,7.

Результаты

Анализ надёжности. Надежность отражает способность метода давать постоянные и точные результаты при неизменности исходных параметров. В Таблицах 2 и 3 представлена структура шкалы RAS-DS с учётом обобщения результатов по каждому домену в процентном соотношении и вариант представления данных по каждому пункту отдельно в пересчёте на баллы. Коэффициент α-Кронбаха [44, 45] для общего показателя по шкале составил значение 0,90, что трактуется как отличная внутренняя надёжность русскоязычной версии шкалы RAS-DS. При исключении отдельных пунктов шкалы и перерасчёта достоверности отмечалось снижение коэффициента α-Кронбаха, что даёт основание для анализа представленной шкалы как единого массива данных в исходной структуре и компоновке по доменам.

Для оценки потенциальной статистической зависимости результатов исследования от половых и возрастных характеристик участников была проведена серия z-тестов для коэффициентов α-Кронбаха, рассчитанных по данным отдельных подгрупп. Анализ показал, что во всех случаях абсолютное значение |z| не превышало критический уровень (влияние пола: |z|=1,64, p=0,05; влияние возраста: |z|=1,31, p=0,05), что позволяет судить об отсутствии значимых различий между результатами тестирования, обусловленных гендерными или возрастными особенностями исследуемой выборки.

Анализ конструктивной валидности. Факторизация русскоязычной версии RAS-DS была проведена в два этапа, включающих в себя ЭФА и КФА, факторные нагрузки приведены в Таблице 3.

На начальном этапе исследования данные были проанализированы с помощью метода ЭФА, по результатам которого была обнаружена четырёхфакторная модель, объясняющая 51,2% дисперсии (значение критерия выборочной адекватности Кайзера-Мейера-Олкина равнялось 0,926; показатель сферичности Бартлетта был статистически значимым, p<0,001). В единый фактор депрессии вошли пункты с факторными нагрузками от 0,69 до 0,87.

После достоверной факторизации адаптированной шкалы RAS-DS была проведена оценка структуры с помощью КФА. Четырёхфакторная модель показала отличное соответствие по индексам среднеквадратичной ошибки аппроксимации RMSEA=0,0474, p<0,001; сравнительный индекс соответствия CFI=0,969; индекс Такера-Льюиса TLI=0,945. Пункты входили в общий фактор депрессии с факторными нагрузками от 0,57 до 0,82.

По результатам эксплораторного и конфирматорного факторных анализов была подтверждена валидность русскоязычной версии шкалы оценки восстановления - домены и стадии RAS-DS.

Анализ критериальной валидности. Для подтверждения корреляционной связи RAS-DS с уже валидизированными психометрическими инструментами и повышения надёжности был проведён анализ схожих конструкт. В связи с комплексной оценкой восстановления по модели «recovery» в анализ были включены 5 шкал: для оценки клинического восстановления использовалась PANSS, для оценки функционального восстановления – GAF, PSP, SFS, для оценки личностного восстановления – BHS. Была сформирована гипотеза об обратно-пропорциональной корреляции PANSSти BHS по причине оценки негативных симптомов в представленных шкалах, противоречя факту восстановления пациента. Оставшиеся шкалы прямо-пропорционально коррелируются с RAS-DS. В качестве теста на значимость был использован t-критерий Стьюдента, статистически значимая корреляция определялась при p<0,001, пороговое значение p<0,05. Корреляция определялась как высокая при r>|0,7|.Данные конвергентной валидности представлены в Таблице 4.

По итогам просчёта конвергентной валидности была подтверждена гипотеза обратной корреляционной связи со шкалами, определяющими суммарную оценку негативных проявлений РСШ, и высокую корреляцию с валидизированными психометрическими шкалами. Во всех случаях корреляция была статистически значимой (р<0,01).

Ограничения настоящего исследования: а) изучение психометрических характеристик шкалы в условиях популяции является важным, но недостаточным основанием для достоверных выводов о её применимости в клинической практике; б) будущее психометрических испытаний русскоязычной версии RAS-DS заключается в необходимости её клинической валидизации на выборках пациентов с различными психическими расстройствами; в) исследование было проведено на специальной выборке пациентов, перенесших первый психотический эпизод; г) заполнение RAS-DS носит самоотчетный характер, поэтому степень личностного восстановления оценивается субъективно и не может быть опровергнута или подтверждена данными медицинских наблюдений и обследований.

Обсуждение. Результатом проведенного исследования стало заключение о том, что русскоязычная версия шкалы RAS-DS представляет собой надёжный и валидный инструмент для оценки уровня восстановления пациентов после первого психотического эпизода в рамках концепции личностно-ориентированного восстановления (recovery). Коэффициенты α-Кронбаха для всех шкал и общего показателя по RAS-DS превышали значение 0,90, что характеризуется как отличным для внутренней надежности диагностическим инструментом [46]. При проведении z-тестирования не было выявлено статистически значимых различий между результатами тестов по возрастным и гендерным характеристикам у участников исследования. Полученные значения были ниже критического уровня (|z| = 1,64 при p = 0,05 для гендера и |z| = 1,31 при p=0,05 для возраста), что позволило отклонить гипотезу о влиянии этих факторов на изучаемые параметры. По итогам конфирматорного факторного анализа была подтверждена четырёхфакторная структура шкалы, оценивающая функциональные, социальные, психологические аспекты и управление симптомами. Данная модель продемонстрировала отличное соответствие данных с учётом применения в расчётах среднеквадратичной ошибки аппроксимации RMSEA (RMSEA=0,0474, p<0,001); сравнительного индекса соответствия CFI (CFI=0,969); индекса Такера–Льюиса TLI (TLI=0,945). Во время анализа конвергентной валидности была выявлена высокая прямая корреляция с психометрическими шкалами GAF (r=0,93, p<0,001), SFS (r=0,91, p<0,001), PSP (r=0,84, p<0,001) и обратная корреляция с опросниками PANSS (r=-0,71, p<0,001) и BHS (r=-0,83, p<0,001), что подтверждает валидность и надёжность исследуемого метода оценки комплексного восстановления.

Заключение. Русскоязычная версия шкалы RAS-DS была эффективно адаптирована на выборке пациентов, перенесших первый эпизод психоза, проходивших комплексную программу психосоциальной реабилитации. Несмотря на необходимость проведения дальнейших психометрических исследований, направленных на расширение материалов и методов для валидизации адаптированной шкалы, её можно рекомендовать как инструмент для скрининга личностно-ориентированного восстановления после ППЭ среди русскоязычных респондентов.

Применение адаптированной версии RAS-DS открывает новые возможности для углубленного анализа факторов, влияющих на процесс восстановления, а также поможет в создании индивидуализированных программ психосоциальной реабилитации. Учитывая сложную природу процесса восстановления при психических расстройствах, данное исследование может заложить основу для дальнейших исследований в этой области, расширяя представление о концепции восстановления — «recovery» и улучшая терапевтические подходы к лечению как для пациентов, переживших психотический эпизод, так и для лиц с другими психическими заболеваниями.

Информация о финансировании

Финансирование данной работы не проводилось.