Введение. Несмотря на современные стратегии реабилитации, инсульт остается ведущей причиной инвалидности как в Европе, так и в России. Ежегодная заболеваемость инсультом и смертность от инсульта увеличилась во всем мире в период с 1990 по 2024 год [1, 2]. Инсульт является второй по значимости причиной смерти среди всех хронических неинфекционных заболеваний, третьей причиной смерти и инвалидности в мире, при этом отмечается рост как самого количества случаев инсульта во всем мире в период с 1990 по 2021 год, так и годы жизни с поправкой на инвалидность (DALY) [3]. В мире насчитывается около 62 миллионов человек, перенесших инсульт, при этом примерно треть из них живут с тяжелой инвалидностью III и IV степени, характеризующейся выраженными нарушениями двигательных и/или когнитивных функций. В 2021 году неврологические заболевания стали одной из ведущих причин потери лет жизни с поправкой на инвалидность (DALY), уступив лишь сердечно-сосудистым заболеваниям как основной причине смертности [4].

Показатели смертности от инсульта и его распространенности значительно варьируют между странами и регионами, что обусловлено различиями в уровнях социально-экономического развития, доступности медицинской помощи, а также особенностями организации систем здравоохранения и профилактики. Наибольшее бремя инсульта, как по частоте, так и по последствиям, ложится на страны с низким и средним уровнем дохода, где ограничен доступ к своевременной диагностике, специализированной помощи и программам реабилитации. Несмотря на наличие данных о распространенности традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (таких как артериальная гипертензия, курение, ожирение и сахарный диабет), их учет на уровне популяции демонстрирует слабую прогностическую ценность в отношении общей смертности от инсульта. Это указывает на существование других, менее изученных факторов — включая социальные детерминанты здоровья, неравенство в медицинской инфраструктуре, качество постинсультной помощи и уровень осведомленности населения, — которые могут объяснять повышенное бремя заболевания в странах с низким уровнем дохода [5].

Анализ смертности от субарахноидального кровоизлияния в странах БРИКС — Бразилии, Российской Федерации, Индии, Китае и Южной Африке — за последние десятилетия показал различия в динамике показателей между странами. Эти данные подчеркивают неоднородность бремени цереброваскулярных заболеваний и зависимость исходов от демографических, социально-экономических и организационных факторов здравоохранения [6].

Исследования показали, что первые три месяца после перенесенного ишемического инсульта являются так называемым «золотым окном» или критическим периодом нейрореабилитации, в течение которого происходят наиболее интенсивные процессы спонтанного восстановления функций и ремоделирования нейронных сетей [7]. В этот период наблюдается выраженная нейропластичность — способность мозга адаптироваться к повреждению путем перестройки нейронных связей, активации дремлющих зон, а также перераспределения функций между различными отделами головного мозга. Повышенная чувствительность центральной нервной системы к внешним стимулам делает реабилитационные вмешательства особенно эффективными в восстановлении двигательных, когнитивных и сенсорных функций. Регулярные и целенаправленные упражнения, проводимые в этот период, способны значительно улучшить функциональные исходы, сократить степень инвалидизации и повысить автономность пациента. Таким образом, своевременное начало реабилитации в пределах первых 90 дней после инсульта является одним из ключевых факторов успешного восстановления и улучшения качества жизни в дальнейшем.

В постинсультной острой фазе примерно у 60-80% выживших обнаруживаются двигательные нарушения верхних или нижних конечностей. Только 20% выживших после тяжелого пареза полностью восстанавливают функции верхних конечностей по сравнению с 80% выживших после инсульта с легким парезом [8]. У 50% выживших после инсульта с первоначальным проявлением плегии верхних и нижних конечностей частично восстанавливается двигательная функция [9, 10]. Одним из факторов, влияющих на повседневную активность после инсульта, является болевой синдром. В течение первого года он чаще локализуется в верхних конечностях и выявляется примерно у 50% пациентов, перенесших инсульт. Так установлено, что лечебная физкультура, физическая реабилитация с упражнениями помогают восстановлению ходьбы и равновесия у пациентов после ишемического инсульта. Также изучается влияние вмешательств с упражнениями на качество жизни, связанное со здоровьем (HRQoL). Упражнения способствовали умеренному улучшению физического и психического здоровья, а также показателей качества жизни в отдельных доменах, связанных со здоровьем. При этом влияние на социальный и когнитивный домены было менее выраженным. Вмешательства, которые были изучены в течение первых 6 месяцев после перенесенного ишемического инсульта, длились не менее 12 недель, включали не менее 150 минут в неделю и включали силовые тренировки, оказались наиболее эффективными и должны рассматриваться как неотъемлемая часть реабилитации [11]. Длительное функциональное восстановление также находится в прямой зависимости от исходной тяжести пареза [12].

Снижение длительности пребывания больного в стационаре не всегда является причиной снижения эффективности процесса реабилитации. Каждый тип медицинских организаций выполняет отведенные ему функции как в лечебно-диагностическом, так и реабилитационном процессах. Второй и третий этапы комплексной реабилитации, в том числе и медицинской, могут быть успешно реализованы вне стационарных медицинских организаций, например, в комплексных реабилитационных центрах, в том числе относящихся к системе социальной защиты населения. Для достижения клинически значимых результатов реабилитационный процесс должен быть безопасным, эффективным и, по возможности, доступным для выполнения в домашних условиях. По мере развития коммуникационных технологий появляется новый метод реабилитации. Этот метод называется зеркальная терапия (ЗТ), которая вызывает кортикальную реорганизацию и способствует пластическим изменениям в мозге без необходимости движения пораженной конечности. ЗТ может позволить продолжить реабилитационное обучение дистанционно после выписки пациента из стационара и применяется как новый метод телереабилитации (ТР). ТР представляет собой реабилитацию на расстоянии с использованием электронной связи, а не «лично». Этот подход особенно полезен в сельской местности, его использование возросло по необходимости во время пандемии COVID и позволило людям продолжать получать реабилитацию. Также телереабилитация может эффективно снизить нагрузку на лиц, осуществляющих уход за пациентами после инсульта, и повысить их осведомленность и уровень компетентности.

ТР для перенесших инсульт стала многообещающим вмешательством для дистанционно контролируемого применения физической, трудовой, речевой и других форм терапии, направленных на улучшение двигательных, когнитивных и речевых функций [13]. Согласно опросу, 82% членов семьи, осуществляющих уход, обеспечивали уход за больными с инсультом более 8 часов в день.

Доказательства с низкой степенью достоверности указывают на то, что внедрение вмешательств в реабилитацию после инсульта может привести к незначительной или нулевой разнице в соблюдении пациентом рекомендуемого лечения. В реабилитационных мероприятиях после перенесенного ишемического инсульта необходимо содействие нескольких квалифицированных медицинских работников, включая терапевтов, физиотерапевтов, кардиологов и логопедов [14].

 В настоящее время, благодаря быстрому прогрессу технологий лечения в острой фазе ишемического инсульта, смертность пациентов значительно снизилась, но число выживших инвалидов растет, и большинство из них — пожилые пациенты. Важным представляется доступность данных услуг, особенно для пациентов старших возрастных групп. Их недоступность может приводить к неполному и недостаточно эффективному восстановлению пациентов после инсульта. Дополнительно стоит отметить, что реабилитация пациентов в специализированных лечебных учреждениях под наблюдением медицинского персонала часто осложняется трудностями со стороны родственников больного или же самого пациента, связанных с транспортными ограничениями и доставкой пациента на процедуры [15]. При домашней ТР в качестве телекоммуникационных устройств могут использоваться простые гаджеты, которые есть во многих семьях: телефон, планшет, ноутбук или компьютер [16, 17]. С помощью ТР можно обеспечить жизнеспособный путь для удовлетворения потребностей в реабилитации лиц, перенесших инсульт, в сельских районах с ограниченными ресурсами.

Цель исследования. Изучить и проанализировать современную литературу по научным публикациям, посвященным эффективности и перспективам развития персонализированной телереабилитации у пациентов старших возрастных групп после перенесенного ишемического инсульта.

Материалы и методы исследования. В процессе подготовки обзора был проведен углубленный анализ современных отечественных и зарубежных исследований, посвященных персонализированной телереабилитации (ТР) пациентов, перенесших инсульт. Основу работы составили данные, опубликованные в научных рецензируемых журналах за последние десять лет (2014-2024 гг.), включая результаты рандомизированных контролируемых исследований, систематических обзоров и метаанализов.

Литературный поиск проводился в ряде международных и отечественных баз данных: PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane Library, eLIBRARY, с использованием различных комбинаций ключевых слов и терминов: телереабилитация; телемедицина; цифровое здравоохранение; реабилитация после инсульта; пожилой пациент. Поиск включал как заголовки статей, так и аннотации, без ограничений по языку публикации.

В обзор включены публикации, освещающие как физиотерапевтические, так и когнитивные аспекты реабилитационного процесса. Основное внимание уделено оценке эффективности различных технологических подходов к ТР, включая применение виртуальной реальности, сенсорных интерфейсов, мобильных приложений и систем дистанционного мониторинга [18].

Для систематизации и критического анализа собранной информации использовался сравнительный метод, позволивший выделить ключевые направления, преимущества и ограничения существующих стратегий дистанционной реабилитации, а также перспективы их дальнейшего развития.

Результаты и их обсуждение. Доказательства эффективности телереабилитации после инсульта начали поступать из рандомизированных контролируемых исследований. Метаанализ, проведенный в 2015 г. Chen et al., включавший 7 рандомизированных контролируемых исследований, оценил, привела ли ТР к улучшению способности в повседневной деятельности пациентов, перенесших инсульт дома, и не обнаружил существенных различий в способности к повседневной деятельности и двигательной функции между группами, получавшими традиционную реабилитацию и телереабилитацию [19]. Это дало возможность сделать вывод об эффективности данного метода реабилитации. Кроме того, ТР эффективно применялась для домашнего лечения дисфункции высших отделов коры головного мозга и депрессии после инсульта [20] в дополнение к физической реабилитации двигательных нарушений [16]. Определена эффективность улучшения функции верхних и нижних конечностей [21]. При этом, если говорить о дистанционной реабилитации при нарушениях моторики и высших отделов коры головного мозга, а также при постинсультной депрессии, то она оказалась столь же эффективна, как и индивидуальная терапия. Исследования показывают, что обучение сложным задачам имеет преимущества перед обучением простым задачам. Установлено, что тренировки повторяющихся движений при выполнении сложной задачи демонстрировали большую функциональную и структурную пластичность соответствующих областей коры, прошедшие тренировку по простой задаче имеют положительные данные. Также показано, что повторяющиеся тренировки при выполнении сложных ручных задач приводят к функциональной реорганизации корковых карт, в то время как повторяющиеся тренировки при выполнении простых ручных задач этого не делают. Pascual-Leone et al. [22] показали, что у здоровых людей повторяющееся обучение сложным задачам на фортепиано демонстрировало лучшее моторное обучение и изменения в возбудимости коры, чем повторяющиеся занятия по простым задачам на фортепиано. ТР с упором на тренировку сложных задач с паретичной конечностью может быть эффективной для содействия реорганизации мозга и дальнейшего выздоровления у людей с перенесенным инсультом [21, 23].

У большинства пациентов после инсульта нарушена способность к равновесию. Предыдущие исследования показали, что показатели баланса могут быть улучшены либо после традиционной тренировки баланса лицом к лицу, либо после групповой терапии для участников с подострым или хроническим инсультом. Lai JC, и др. применили восьминедельную ТР для пациентов, перенесших инсульт, и результат продемонстрировал значительное улучшение показателей по шкале баланса Берга [24]. Исследование Cikajlo и др. также указали, что использование ТР с обучением балансу с поддержкой виртуальной реальности может иметь такие же эффекты, как и обычная группа обучения балансу у пациентов с подострым или хроническим постинсультным состоянием, проживающих в реабилитационных больницах [25].

Телекоммуникационные инструменты для удаленного и домашнего управления здоровьем разрабатывались на протяжении многих лет [26]. Технологии беспроводной сенсорной сети с помощью информационно-коммуникационных технологий могут использоваться для передачи и мониторинга показателей жизнедеятельности клиентов врачам или терапевтам [27]. Внедрение системы ТР без адекватных функций мониторинга и оценки может быть рискованным для принятия решений [12, 28]. Преимущества ТР для пациентов с неврологическими заболеваниями включают более широкий доступ к услугам постреанимационной реабилитации на большом расстоянии [29] и меньшую стоимость, чем стационарные услуги [30].

Так как пациенты после перенесенного инсульта с выраженными функциональными нарушениями нуждаются в длительной реабилитации, использование двунаправленной и многопользовательской ТР системы в реабилитационных программах целесообразно для улучшения баланса и функциональной активности резидентов с хронической гемиплегией в системе долговременного ухода. Тем не менее не было продемонстрировано существенных различий в балансе и функциональной активности между группами вмешательства по сравнению с группой традиционной терапии. Характеристики настоящей программы ТР включали: краткосрочную небольшую терапевтическую группу и использование коммерчески недорогого сенсорного экрана с трехмерными интерактивными играми для соматосенсорной обратной связи руки, а также когнитивной задачи, например игры, во время тренировки равновесия сидя и стоя [31]. В текущем исследовании средние зарегистрированные различия (до и после) по шкале баланса Берга в обеих группах составляли приблизительно от 4 до 5. Однако исследование Hiengkaew и др. обнаружили, что минимальная клинически важная разница по шкале баланса Берга при хроническом инсульте составляет 4,66. Таким образом, как ТР, так и традиционная терапия могут поддерживать или немного улучшать баланс в небольшой выборке участников после перенесенного инсульта, проживающих в домах долговременного ухода. Лонгитюдные исследования показали, что почти все пациенты, перенесшие инсульт, испытывают небольшую предсказуемую степень функционального восстановления в первые 6 месяцев после инсульта [32]. Интересно, что упражнения на манипулирование верхними конечностями на тренировках будут иметь аналогичный эффект как при игре с сенсорным экраном (группа Tele), так и при игре с мячом/штырем (группа Conv). Подобные программы с тренировкой зрительно-моторной координации также показали важный эффект в повседневной функциональной активности участников [32]. Пациенты с высоким позитивным отношением к реабилитации сочли систему ТР более полезной и простой в использовании. Учитывая сокращение времени поездки из учреждения в больницу и обратно, а также повышенный интерес к играм, участники группы Tele имеют больше намерений рекомендовать систему ТР другим пациентам.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что эффективные терапевтические вмешательства для восстановления двигательной функции потенциально должны быть сосредоточены на выполнении функциональных задач. Тем не менее стратегии обучения, ориентированные на задачи, такие как двигательная терапия, вызванная ограничениями, требуют определенной степени произвольных движений и, следовательно, не применимы для людей с тяжелым парезом после инсульта. В новых стратегиях обучения для этой группы пациентов используются электромеханические тренажеры, электрическая стимуляция мышц или повторяющаяся пассивная или вспомогательная двигательная стимуляция.

В качестве альтернативного подхода к лечению была предложена зеркальная терапия (ЗТ) как потенциально полезная [33]. Зеркальная терапия представляет собой метод реабилитации, основанный на использовании визуального образа движущейся непораженной конечности для создания иллюзии движения в парализованной. Для этого между конечностями пациента устанавливается зеркало таким образом, чтобы он видел только отражение здоровой стороны, воспринимая его как движение пострадавшей. Данный подход применяется не только для восстановления двигательной активности, но также демонстрирует эффективность в коррекции сенсорных расстройств, устранении зрительно-пространственного игнорирования и снижении болевого синдрома после инсульта [34]. Так при работе пациента и наблюдая за движениями непаретичной конечности возникает видимость возможных движений паретичной конечности. Достоинствами зеркальной терапии являются относительная простота применения методики и возможность реабилитационных мероприятий у себя дома в кругу семьи и без дополнительных усилий, связанных с поездками в лечебное учреждение. Кроме того, было заявлено, что ЗТ облегчает гемипарез после инсульта. Недавно некоторые авторы описали «зеркальные» видео- или компьютерно-графические установки, в которых видео- или компьютерно-графическое изображение движущейся конечности представляется так, как если бы оно было противоположным [35].

Концепция ЗТ получила нейрофизиологическое обоснование. Имеются давние доказательства того, что наблюдение за движениями и выполнение наблюдаемых действий имеют схожие двигательные области коры головного мозга. Отражение движения (то есть инверсия зрительной обратной связи) приводит к дополнительной активации полушария, противоположного воспринимаемой латеральности конечности. Иллюзия зеркала может повышать корково-мышечную возбудимость. На сегодня остаются неизвестными точные патогенетические механизмы влияния зеркальной терапии на восстановление пациентов, перенесших ишемический инсульт. Считается, что визуальный образ паретичной конечности рассматривается как собственная конечность пациента. Иллюзия зеркала может предотвратить или обратить вспять заученное ее неиспользование. Кроме того, за счет модуляции корково-мышечной возбудимости ЗТ может напрямую стимулировать двигательное восстановление. Наконец, ЗТ рассматривается как вариант обучения воображению движений, который основан на повторяющемся воображении и мысленном повторении двигательных задач. При этом можно говорить о том, что определение визуальных образов паретичных верхних конечностей, контролируемых пациентом, зависит от непосредственной связи визуальной и двигательной обратной связи. Именно это активное действие отличает ЗТ от терапии наблюдения за действием [36].

При этом исследования изображений также предполагают, что зеркальные компьютерные графические изображения обрабатываются так же, как изображения реальных движений до тех пор, пока временная и пространственная согласованность с реальными движениями не опускается ниже определенных порогов. Таким образом, даже технически сгенерированные изображения движущихся конечностей человека могут быть интегрированы в схему тела с тем же чувством действия, что и при «реальном» отражении [37]. Это касается немоторных симптомов, некоторые исследования также обнаружили значительное влияние ЗТ на соматосенсорные нарушения после инсульта [38]. Было высказано предположение, что причиной этого эффекта является сильный визуальный стимул наблюдения за самостоятельно выполненными движениями в забытом полушарии. Однако это можно было подтвердить только в том случае, если зеркало было помещено на пораженную, а не на неповрежденную сторону тела [37, 39].

Стратегии реабилитации должны быть повторяющимися, интенсивными и специфичными для нейропластичности, чтобы обеспечить выздоровление. Установлено, что, когда терапия начинается в ранний период после ишемического инсульта — от 16 часов — и длится до 3–6 месяцев, наблюдается более значимое достоверное улучшение как показателей индекса активности повседневной жизни с помощью усиленной лечебной физкультуры, так и показателей качества жизни данной категории пациентов [34].

Показатели повседневной активности не улучшались при ЗТ в 3 исследованиях, равно как и качество жизни. Park J.Y. и соавторы установили влияние зеркальной терапии на функцию верхних конечностей и повседневную активность пациентов, перенесших инсульт [40]. Остальные исследования действительно показали улучшение показателей повседневной активности в основном за счет уровня функциональной независимости, в противном случае за счет индекса Бартеля и функционального индекса Репти. Во всех этих исследованиях не сообщалось о долгосрочных эффектах ЗТ на повседневную активность или качество жизни. Так Invernizzi M., и соавторы показали влияние на улучшение индивидуального домена жизнедеятельности и установили значимость добавления ЗТ для восстановления моторики верхних конечностей у пациентов с подострым инсультом [39].

На сегодня актуальны исследования, направленные на синтез доказательств применения зеркальной терапии с эффектом погружения в виртуальную реальность (IVRMT) при реабилитации верхних конечностей после инсульта. Проводится изучение и синтез существующих доказательств применения иммерсивной терапии зеркалом виртуальной реальности для реабилитации верхних конечностей после инсульта, а именно влияние на клинические результаты (восстановление моторики и неблагоприятные события). Продолжительность вмешательства составляет от двух до девяти, а основой вмешательства были виртуальные игры, упражнения или функциональные задачи. Хотя эта неоднородность обеспечивает широкий взгляд на потенциальное развитие и применение IVRMT, она подчеркивает необходимость внедрения более последовательной технологии, вмешательства и протокола дозировки, чтобы можно было проводить прямое сравнение между исследованиями. Терапия зеркалом виртуальной реальности с эффектом погружения была описана как безопасное, переносимое и осуществимое вмешательство для пациентов с инсультом и слабостью верхних конечностей [41]. Только в одном исследовании было показано, что IVRMT была менее комфортной, чем традиционная терапия зеркалом [42]. Этот дискомфорт может быть вызван гарнитурой и укачиванием, часто связанным с виртуальной реальностью с погружением. Следовательно, необходимы дальнейшие сравнительные исследования, чтобы сделать вывод о том, является ли IVRMT более эффективным для восстановления моторики верхних конечностей, чем традиционная терапия зеркалом при реабилитации верхних конечностей после инсульта. 

Заключение. Рутинное внедрение телемедицины для постинсультной реабилитации может быть особенно важным для регионов с ограниченными ресурсами (в странах с высоким уровнем дохода), где отсутствуют специалисты и/или учреждения для нейрореабилитации. ТР предоставляет пациентам возможность получать своевременную и квалифицированную помощь вне зависимости от их географического положения, что особенно актуально для сельских, отдаленных, малонаселенных и труднодоступных районов. Кроме того, современные цифровые платформы обеспечивают мультидисциплинарный подход, позволяя различным специалистам, включая физиотерапевтов, неврологов и логопедов, работать в единой системе и корректировать терапию в режиме реального времени. Интерактивные технологии, такие как виртуальная реальность и сенсорные системы, помогают повысить мотивацию пациентов и делают процесс реабилитации более эффективным. Вмешательства с использованием телефонной связи показали потенциальную эффективность для контроля артериального давления у пациентов, перенесших инсульт, а также могут применяться в программах постинсультной реабилитации [38-40]. Расширение телемедицинских программ и их интеграция в национальные системы здравоохранения могут существенно улучшить доступность реабилитации, повысить ее качество и способствовать снижению инвалидизации пациентов, перенесших инсульт [2].