Введение.

Сложно переоценить значимость такой патологии в практической гинекологии, как синдром гемоперитонеума. Наиболее частыми причинами развития этого состояния, по данным разных авторов, являются: внематочная беременность, апоплексия яичников, разрывы кист. Применение традиционных, открытых вмешательств при названных заболеваниях связано с необходимостью иммобилизации пациенток в условиях постельного режима и обеспечении многокомпонентной аналгезии в раннем послеоперационном периоде и, в ряде случаев, сопровождается развитием раневых осложнений [1,6]. Все эти факторы играют ведущую роль в длительности госпитализации и сроках реабилитации пациенток. Внедрение видеолапароскопических методик в повседневную практику гинекологических отделений оказывающих экстренную помощь, позволило в значительной степени пересмотреть устоявшиеся подходы в неотложной оперативной гинекологии. В связи с ростом количества гинекологических операций, выполненных лапароскопически, по поводу внутрибрюшного кровотечения в экстренном порядке, вопросы, касающиеся места, роли и интеграции малоинвазивных вмешательств в лечении данной группы пациенток, на сегодняшний день, представляются весьма актуальными.

Цель исследования: изучение динамики частоты встречаемости и нозологической структуры синдрома гемоперитонеума при экстренной гинекологической патологии в современных условиях многопрофильного городского стационара с целью разработки мер по улучшению качества диагностики, своевременности оказания хирургической помощи с использованием современных технологий, сокращения сроков госпитализации и реабилитации женщин в послеоперационном периоде.

Методология: ретроспективное исследование.

Материал для исследования: анализ операционных журналов, годовых отчетов по работе отделения, 906 историй болезней пациенток с синдромом внутрибрюшного кровотечения, пролеченных в гинекологическом отделении МБУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Белгорода в период с 2008 -2011 гг. Оценивался возрастной спектр, причина и величина кровопотери, вид хирургического вмешательства, особенности течения послеоперационного периода, сроки пребывания в стационаре после операции,

Результаты и их обсуждение. Работа основана на анализе данных результатов обследования и хирургического лечения 906 больных которым были произведены неотложные операции по поводу внутрибрюшного кровотечения в гинекологическом отделении МБУЗ «ГКБ №1» г. Белгорода в период с 2008-2011 гг. Из общего количества ургентно госпитализированных в отделение пациенток репродуктивного возраста, синдромом гемоперитонеума отмечался : 2008 г.-222 наблюдения (24,5%), 2009 г.-194 наблюдения (21,4%), 2010 г.- 223 наблюдений (24,6%), 2011 г.-267 наблюдений (29,4%).

Всего оперировано 906 женщин, которые составили контрольную группу – 416 пациенток (45,9%) и основную – 490 пациенток (54,1%). В контрольной группе все больные были оперированы традиционными методами с 2008 по 2009 г.г.; в основной группе (период с 2010 – 2011 гг.) – приоритет отдавался лапароскопической методике; открытые операции выполнялись в самых тяжелых и технически трудных случаях (геморрагический шок, повторные операции на нижнем этаже брюшной полости и т.д.)

Распределение больных по возрасту в исследуемых группах представлено в табл. 1.

Таблица 1

Возрастной состав больных, оперированных по поводу внутрибрюшного кровотечения в исследуемых группах

Table 1

Age structure of patients operated for abdominal bleeding in the examined groups

Сравнение исследуемых групп показало отсутствие статистически значимых различий (р>0,05) в распределениях по возрастным категориям. В группу риска по данным исследования отнесены пациентки в возрасте от 20 до 35 лет (80,9% кровотечений), что вероятно детерминировано более высокой социальной и физиологической активностью пациенток данного возрастного интервала и в целом соотносится с литературными данными [4, 5].

Сроки от момента заболевания до поступления в стационар, представленные в таблице 2.

Таблица 2

Сроки от момента начала заболевания до поступления в стационар у больных сравниваемых групп

Table 2

Dates from the start of the disease to admission to hospital in patients of the compared groups

Из приведенной таблицы видно, что наибольшее количество пациенток (750 случаев или 82,8%) с поступало в сроки от 4-х до 12 часов от момента начала заболевания, что в рамках проведенного исследования позволяет отнести указанные сроки к наиболее актуальным в контексте клинически манифестируемых проявлений синдрома гемоперитонеума у больных с экстренной гинекологической патологией.

Анализ наблюдений по причине возникновения синдрома внутрибрюшного кровотечения представлен в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных в исследуемых группах по причине возникновения внутрибрюшного кровотечения

Table 3

 Distribution of patients with abdominal bleeding in the examined groups

Как видно из представленной таблицы причинами внутрибрюшного кровотечения в исследуемых группах явились: 1. Внематочная беременность – 369 наблюдений (40,7%); 2. Апоплексия яичника – 319 наблюдений (35,2%); 3. Разрыв кисты яичника – 218 наблюдений (24,1%), что так же согласуется с литературными данными [2, 3].

С учетом того, что практически все операции выполнялись в ургентном порядке и носили экстренный характер, для определения тяжести и ориентировочной величины кровопотери использовали значение шокового индекса Альговера. Распределение больных по величине кровопотери представлено в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных в исследуемых группах по величине кровопотери

Table 4

Distribution of patients in the examined groups according to the extent of blood loss

 Как видно из таблицы 4 - 873 наблюдения (86,4%) составили больные с легкой и средней величиной кровопотери и только в 33 наблюдениях (3,6%) имела место кровопотеря тяжелой степени, из чего можно сделать вывод о том, что малоинвазивный лапароскопический метод применим в подавляющем большинстве случаев при синдроме гемоперитонеума в неотложной оперативной гинекологии. Следует отметить, что объем кровопотери не является ведущим фактором для выбора метода оперативного лечения. Таковыми считали показатели гемодинамики. Проведение лапароскопии сочли возможным при стабильной гемодинамике и достаточной квалификации хирурга. Во всех других случаях выполнялась лапаротомия. Кроме того возможности лапароскопии были ограничены наличием спаечного процесса в брюшной полости после ранее перенесенных операций, что имело место у каждой 8 – ой пациентки в основной группе.

В контрольной группе все вмешательства выполнялись открытым доступом, при этом методика выполнения доступа, как правило, определялась оценкой степени тяжести кровопотери. Так, при кровопотере 1 ст. и стабильной гемодинамике использовали надлобковые поперечные доступы типа Пфаненштиля размерами от 6 до 10 см. При 2-3 ст тяжести кровопотери, нестабильной гемодинамике, клинике геморрагического шока а также у больных с ожирением использовали технически более простой нижнесрединный доступ.

В основной группе к открытому доступу прибегали в 24, случаях (5.3%) и основными показаниями к этому явились: клиника геморрагического шока и неоднократные вмешательства на нижнем этаже брюшной полости. Во всех остальных случаях вмешательства выполнены лапароскопически, в том числе и у пациенток с ожирением - 89 наблюдений (18%). Лапароскопию выполняли по общепринятой методике с применением электрохирургической техники под эндотрахеальным наркозом.

Характер выполненных операций в исследуемых группах представлен в таблице 4.

Таблица 5

Характер операций, выполненных в исследуемых группах

Table 5

Nature of operations conducted in the examined groups

Из таблицы 4 видно, что в основной группе гораздо чаще выполнялись щадящие операции органосохраняющего объема. Так например, цистэктомия в основной группе выполнена в 88 наблюдениях (17,9 %). В контрольной группе во всех случаях при кровотечении, причиной которого был разрыв кисты яичника, выполнялась резекция органа, что приводило к значительно большей травме железистой ткани последнего. К преимуществам лапароскопического метода следует отнести также возможность оптического увеличения оперируемого органа, за счет чего создаются условия для выполнения прецизионных манипуляций на нем.

 Ведение послеоперационного периода в сравниваемых группах было стандартным и не отличалось от общепринятых требований. Для оценки особенностей течения послеоперационного периода использовали следующие критерии:

1. Сроки активизации.

В контрольной группе среднее значение составило- 24-48 ч.±2,5ч, в основной - 6 ч.±2,4ч. соответственно.

1. Среднесуточное количество назначенных наркотических и ненаркотических анальгетиков и сроки их отмены.

 В контрольной группе потребность в наркотических аналгетиках составила в среднем 6 -8 мл в сутки с отменой на 3-и сутки. В основной группе наркотические аналгетики не назначались, а ненаркотические отменялись со 2-х суток. В основной группе анальгетики из группы НПВП пациентки получали в среднем до 5-6 суток послеоперационного периода.

Выводы.

1. Внутрибрюшные кровотечения в практической гинекологии составляют от 21,4 % до 29,4 % от общего количества ургентно госпитализированных пациенток репродуктивного возраста и имеют тенденцию к росту.
2. Причинами внутрибрюшных кровотечений являются: внематочная беременность (40,7%), апоплексия яичника (35,2%), разрыв кисты (24,1%)
3.  Лапароскопия в лечении синдрома гемоперитонеума в практической гинекологии, при наличии соответствующего оборудования и обученного персонала, является предпочтительным методом.
4. Клиническими критериями применения лапароскопии являются стабильное состояние пациентки и отсутствие признаков геморрагического шока.
5. Лапароскопические технологии позволяют сократить затраты, связанные с медикаментозным обеспечением послеоперационного периода и время пребывания больных гинекологического профиля в стационаре.