Введение. Актуальность настоящего исследования определяется высоким уровнем заболеваемости туберкулезом  медицинских работников.

Туберкулез является второй по значимости причиной смерти от какого-либо одного инфекционного агента, уступая лишь ВИЧ/СПИДу. По данным 2005 г., 85% смертей от инфекционных и паразитарных болезней наступило от туберкулеза [6].  

В Российской Федерации с 1992 г. отмечен рост заболеваемости туберкулезом; ее максимум был достигнут в 2000 г. – 90,7 на 100 тыс. населения. К 2010 г. благодаря проведенному комплексу мероприятий заболеваемость туберкулезом снизилась до 77,4 на 100 тыс., но это все равно в 1,8 раза выше, чем в начале 1990-х гг. Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения эпидемия наступает при уровне заболеваемости туберкулезом 50 чел. на 100 тыс. населения [6,15].  

По оценкам 2013 года, у 480 000 людей в мире развился туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ).  В России, по данным мониторинга лекарственной устойчивости, частота МЛУ у впервые выявленных больных составляет от 4 до 15%, при рецидивах – 45–55%, а в случае неудачного лечения – до 80%. M.tuberculosis устойчива именно к основным противотуберкулезным препаратам: стрептомицину – в 63,5% случаев, изониазиду – в 48,6%, рифампицину – в 33,8%  [1,2,7, 8]. 

В настоящее время эпидемическая ситуация по туберкулезу в большинстве российских регионов характеризуется относительной стабильностью, в последние годы наметились отчетливые тенденции к снижению заболеваемости, инвалидизации и смертности населения от туберкулеза [3,5].

В период с 1990 по 2013 год смертность от туберкулеза снизилась на 45%. По оценкам, 37 миллионов человеческих жизней было спасено с 2000 по 2013 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза [14, 15].

Большую долю больных туберкулезом составляют лица из групп риска по данному заболеванию, к которым относятся и работники медицинских учреждений (РМУ). На медицинских работников действует комплекс факторов физической, химической, биологической природы, а также высокое нервно-эмоциональное напряжение, что может привести к развитию профессиональных заболеваний [2, 4, 9, 13].

За последние 16 лет в здравоохранении РФ было зарегистрировано более 6 тыс. случаев профессиональных заболеваний. Ежегодно порядка 320-ти тыс. медицинских работников не выходят на работу из-за болезней. Уровень смертности среди РМУ в возрасте до 50 лет на 32 % выше, чем в среднем по стране [12]. Анализ профессиональной заболеваемости медицинских работников, проведённый Федеральным центром Госсанэпиднадзора, и материалов социально-гигиенического мониторинга свидетельствует о том, что профессиональная заболеваемость российских медиков имеет устойчивую тенденцию к росту. По распространенности профессиональной заболеваемости они занимают 5-е место, опережая даже работников химической промышленности. Первое место в структуре заболеваний медперсонала стабильно занимают инфекционные патологии (от 75,0 до 83,8 %), второе — аллергические заболевания (от 6,5 до 18,8 %), на третьем месте — интоксикации и заболевания опорно-двигательного аппарата [12,14]. К многочисленной группе профессиональных болезней медицинского персонала от воздействия биологических факторов относятся инфекционные и паразитарные заболевания, в том числе туберкулез, с которыми работники находятся в контакте во время работы. В структуре инфекционной патологии туберкулёз органов дыхания занимает первое ранговое место, на его долю приходится более половины всех регистрируемых профессиональных заболеваний (50,4–67,9 %) [4, 13]. В структуре профессиональных болезней РМУ РФ  туберкулез составляет 48–62 и 48–50 % соответственно [3, 5].

Высокий уровень показателей заболеваемости туберкулезом РМУ обусловлен эпидемиологическим неблагополучием в нашей стране по туберкулезу, циркуляцией резистентных к антибиотикам штаммов возбудителя (10–15 %), материально-техническим состоянием учреждений туберкулезного профиля и явными проблемами в комплексе мер индивидуальной защиты персонала. Слабая материально-техническая база противотуберкулезных учреждений приводит к неудовлетворительным условиям труда медицинских работников, что значительно повышает риск заболевания их туберкулезом. Недостаточное материальное обеспечение медицинских кадров, несоответствующие современным требованиям условия труда и ряд других неблагоприятных факторов оказывают негативное влияние на состояние их здоровья [12,18].

Так же надо отметить, что инфицирование медицинских работников туберкулезом может произойти не только в противотуберкулезных учреждениях, но и в лечебных учреждениях общей лечебной сети (ОЛС) [12,16].

По имеющимся данным установлена обратно пропорциональная зависимость между заболеваемостью туберкулезом медицинских работников и стажем их работы в медицинских учреждениях. Вследствие мощного воздействия биологического фактора РМУ в первые годы профессиональной деятельности испытывают иммунный стресс, приводящий к заболеванию внутрибольничной инфекцией, в том числе туберкулезом. В структуре всех заболевших туберкулезом РМУ половину составляют сотрудники со стажем работы в медицинских учреждениях менее 5 лет. А так же выявлена обратно пропорциональная зависимость уровня заболеваемости медицинских работников от их возраста. У РМУ до 30 лет риск заболеть туберкулезом в 16 раз выше, чем в возрасте старше 70 лет [10,12,16]. Наибольшее количество заболевших туберкулезом среди РМУ регистрируется в самом работоспособном возрасте — от 25 до 54 лет, удельный вес которых составляет 70 % в структуре всех заболевших туберкулезом медицинских работников [12, 17].

Как правило, туберкулез признается профессиональным заболеванием только у персонала противотуберкулезных учреждений, в то время как число заболевших туберкулезом медицинских работников в целом существенно больше. 

Так, в 2006 г. в Москве у 56 сотрудников медицинских учреждений был выявлен туберкулез, однако профессиональными заболеваниями были признаны лишь четыре случая (все у работников противотуберкулезных учреждений). В 2008 г. это соотношение составило 68 и 5, в 2009 г. – 69 и 5 [10]. По-видимому, такое положение обусловлено сложностью установления связи возникшего заболевания с профессиональной деятельностью медицинских работников общей лечебно-профилактической сети, а также недостаточной выявляемостью туберкулеза. 

Исходя из вышесказанного, изучение заболеваемости туберкулезом медицинских работников является актуальным и требует дальнейшего исследования с целью разработки мероприятий для ее уменьшения.

Цель: изучить ситуацию по заболеваемости туберкулезом медицинских работников в Белгородской области за 10 лет (2005–2014 годы).

Материалы и методы исследования. Нами проанализированы данные компьютерной программы «Контингенты ПТС» за 2005-2014 гг., входящей в территориальный программный комплекс мониторинга туберкулеза, разработанного ООО ЦМИТ «Логос - МИТ» совместно с НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова и адаптированного для Белгородской области, с последующей стандартной статистической обработкой данных.

Результаты исследования и их обсуждение. Мы изучили динамику показателя заболеваемости туберкулезом медицинских работников в Белгородской области (рис.1). За 2005-2014 годы было выявлено  126 случаев инфицирования медицинских работников и лиц, обслуживающих медицинские учреждения  M.tuberculosis. 

Рис.1 Динамика заболеваемости туберкулезом РМУ в Белгородской области по годам (абсолютные показатели)

Fig.1 Dynamics of tuberculosis in health workers in Belgorod Region by year (absolute figures)

         В ходе нашего исследования установлено, что самые высокие показатели заболеваемости медицинских работников были зарегистрированы в 2005, 2006 и 2007 годах,  достигая максимума в 2008 году —23 случая, в 2011 году показатель заболеваемости туберкулезом снизился по сравнению с 2008 годом в 11,5 раза. Однако в 2012году вновь отмечается  рост, выявлено 8 случаев, а в 2014году -11случаев заболевания туберкулезом медицинских работников, что указывает на не стабильность в данной проблеме и необходимость решения дальнейших мер профилактики.

Нами была так же  проанализирована заболеваемость сотрудников противотуберкулезных учреждений, общих лечебных учреждений и центральных районных больниц на фоне общей заболеваемости туберкулезом сотрудников  медицинских учреждений за 10 последних лет (рис.2).

Рис.2 Заболеваемость сотрудников противотуберкулезных учреждений, общих лечебных учреждений и центральных районных больниц на фоне общей заболеваемости туберкулезом сотрудников мед.учреждений в период 2005-2014 гг. (абсолютныепоказания)

Figure 2. The incidence of TB facilities personnel, general hospitals and central district hospitals against the overall incidence of TB in employees of medical institutions in the period of 2005-2014 (absolute figures)

Видно, что общие показатели заболеваемости туберкулезом сотрудников медицинских учреждений прямо пропорциональны таковым по отдельным рассмотренным профилям лечебных учреждений, о чем говорят параллельные кривые увеличения и снижения заболеваемости в годичных промежутках. Необходимо отметить, что кривая заболеваемости сотрудников центральных районных больниц (ЦРБ) занимает наиболее высокую позицию по отношению к кривым заболеваемости сотрудников противотуберкулезных станций (ПТС) и общих лечебных учреждений (ОЛУ), заболеваемость в которых имеет наиболее низкие показатели по отношению к общей заболеваемости туберкулезом медицинскими работниками на территории Белгородской области в период за 2005-2014 гг.

В ходе анализа результатов полученных данных были сформированы 4 группы риска медицинских работников в соответствии с профессиональной принадлежностью (рис.3).

Рис.3 Профессиональная структура медицинских работников, заболевших туберкулезом

Fig.3 Professional structure of health workers with tuberculosis

Исходя из данных, представленных на Рис.2, в первую группу риска входят представители среднего медицинского персонала в количестве 55 человек, что соответственно составляет 43,65% от общего числа заболевших за рассматриваемый десятилетний период. В состав 2-ой группы риска вошли младшие медицинские работники (33 человека и 26,19% соответственно), 3 группа риска – обслуживающий персонал медицинские учреждения – 20 человек (15, 87%), а на последнем месте находится группа с наименьшей долей риска среди представленных категорий – врачи – 14, 29% (18 человек).

Высокую заболеваемость среднего медицинского персонала можно объяснить тем, что они большую часть рабочего времени проводят в непосредственном контакте с больным туберкулёзом и с живой патогенной культурой. Росту заболеваемости способствует сниженный иммунный статус среднего медицинского персонала, что обусловлено длительным контактом с возбудителем туберкулеза.

Неукомплектованность кадрами в противотуберкулезных учреждениях ведет к повышению интенсивности и напряженности труда работающих сотрудников. Дефицит кадров обусловлен недостаточным притоком молодых специалистов на должности среднего медицинского персонала. 

Недостаточная обеспеченность дезинфекционными средствами (30–80% от должного), широкое использование неэффективных хлорсодержащих препаратов вместо более современных дезинфектантов (последние используются преимущественно для обработки инструментария) также вносят свой вклад в рост заболеваемости. 

Высокая устойчивость возбудителя в окружающей среде: M. tuberculosis сохраняет жизнеспособность в пыли при комнатной температуре и рассеянном свете 65–85 дней; в темноте – до трех месяцев; при температуре +37 °С – 15–20 дней, а при температуре +6–8 °С в пыли – 10 мес. В капельной фазе аэрозоля возбудитель сохраняет жизнеспособность 4 ч независимо от величины относительной влажности. Вместе с тем при низкой влажности (20–30%) возбудитель гибнет быстрее, чем при средних и высоких показателях относительной влажности воздуха. Таким образом, риск инфицирования среднего медицинского персонала, ухаживающего за больными туберкулезом, чрезвычайно высок. 

Также мы  проанализировали распределение случаев заболевания туберкулезом среди РМУ по возрасту (рис. 4).

Рис.4 Распределение случаев заболеваемости туберкулезом

среди РМУ по возрасту

Fig.4 Distribution of tuberculosis cases among health workers by age

Анализ данных заболеваемости туберкулезом медицинских работников на территории Белгородской области показал, что преобладающее большинство случаев приходится на возрастную группу от 35 до 50 лет, что составляет 41% от всех случаев, немного меньше составляет процент заболеваемости медицинских сотрудников в возрасте от 19 до 34 лет – 37%, а на последнем месте возрастная группа от 51 года – 22%. Из выше перечисленного можно сделать вывод, что есть прямая связь между трудоспособным возрастом и риском получения рассматриваемой патологии, т.к. преобладающая доля медицинских работников находится в возрастной категории от 19 до 50 лет, что составляет 78% случаев заболеваемости от всех рассмотренных за 10-летний период

В структуре заболеваемости РМУ туберкулезом по Белгородской области преобладают  — женщины 75% и лица мужского пола соответственно-25% (рис.5). Это связано с тем, что женский состав медицинских работников составляет 77,0–80,0 %.

Рис. 5 Структура заболеваемости туберкулезом РМУ по полу

Fig. 5 The structure of tuberculosis cases in health workers by sex

Выводы:

1. Не смотря на снижение числа заболевших туберкулезом РМУ по Белгородской области с 2005 по 2014 гг, данную ситуацию нельзя назвать благополучной. За последние годы (2012-2014) вновь наблюдается рост РМУ, заболевших туберкулезом.
2. Выявлено, что заболеваемость сотрудников ЦРБ выше, чем заболеваемость сотрудников ОЛУ и ПТС, что говорит о недостаточности оказываемого надзора за осуществлением мер профилактики заражения сотрудников туберкулезом в районных больницах, по сравнению с городскими.
3. В профессиональной структуре РМУ туберкулез среди среднего медицинского персонала был выявлен  43,65% случаев, младших медицинских работников - 26,19%, персонала обслуживающего медицинские учреждения – 15, 87%, врачей – 14, 29%.
4. Среди РМУ чаще туберкулезом болели женщины — 75 % в возрасте 19–50 лет, реже мужчины — 25 %.

   Полученные данные свидетельствуют о необходимости разработки и внедрения комплекса мероприятий по профилактике заболевания туберкулезом у РМУ по Белгородской области.