Введение. Роль γ-ИФН в лечении туберкулеза до последнего времени остается мало изученной, несмотря на явную привлекательность цитокина для клинической практики.

В эксперименте были показаны выраженные иммуномодулирующие эффекты γ-ИФН [6].

Оптимальная доза γ-ИФН до сих пор не определена, а рекомендуемое назначение γ-ИФН в дозе 100 μg/m² основано на экспериментальных данных. При этой дозе у больных наблюдалась максимальная иммунологическая активность γ-ИФН: активация лимфоцитов и моноцитов [7], антитело-зависимая цитотоксичность моноцитов, экспрессия рецепторов Fc [1] и индукция в плазме ß-2-микроглобулина и уровня неоптерина [3], и такие эффекты сочетались с достижением лечебного результата.

В экспериментах на животных было показано, что ежедневное введение γ-ИФН было менее эффективным, чем введение 3 раза в неделю [5]. Лабораторные и клинические данные показали, что ежедневные инъекции препарата в конечном счете повышают иммунные параметры исходно повышенные после введения γ-ИФН [2,10,11].

В настоящее время возрастает интерес к клиническому изучению γ-ИФН, учитывая его механизмы действия и особое положение в системе интерфероновой физиологической системы. Особенно привлекает изучение комбинации γ-ИФН и противотуберкулезной химиотерапии [4, 9].

Ингарон – рекомбинантный интерферон гамма человека, получен микробиологическим синтезом в рекомбинантном штамме Escherichia coli и очищен колоночной хроматографией.

Интерферон - γ является важнейшим цитокином, продуцентами которого  в организме человека являются естественные киллерные клетки CD4 Th1 клетки и CD8 цитотоксические супрессорные клетки. Рецепторы к интерферону гамма имеют макрофаги, нейтрофилы, натуральные киллерные клетки, цитотоксические Т-лимфоциты. Этот препарат активирует эффекторные функции этих клеток, в частности их микробиоцидность, цитотоксичность, продукцию ими цитокинов, супероксидных и нитрооксидных радикалов. Являясь гуморальным продуктом цитотоксических Т- и NK-клеток, он, по-видимому, участвует в реализации цитотоксического эффекта [7].

Существует перспектива улучшения режимов лечения при использовании современной химиотерапии и иммунотерапии туберкулеза, в частности гамма – интерферона.

Цель исследования: изучить эффективность препарата ингарон в интенсивную фазу комплексного лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением, динамику клинических и иммунологических показателей.

Методы исследования. Обследовано 60 больных (клиническое исследование препарата ингарон проведено у 30  впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с выделением микобактерий туберкулеза при микроскопии мазка мокроты).

Основными критериями включения пациентов в клиническое исследование препарата были: впервые выявленное заболевание, обнаружение микобактерий туберкулеза методом микроскопии мазка мокроты и выявляемые при рентгено-томографическом исследовании деструктивные изменения в легких. 

В группе обследованных больных превалировали в основном мужчины – 21 человек (70%), женщин – 9 человек (30%) в возрасте от 34 до 58 лет. Средний возраст составлял 43,7±1,7 лет.

В качестве контроля обследовано 30 здоровых доноров, из них 25 мужчин (83%) и 5 женщин (17%) в возрасте от 29 до 46 лет. Средний возраст составлял 41,1±2,8 лет.

Лабораторно-инструментальный комплекс обследования больных включал:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы (ммоль/л), общего белка (г/л), СРБ, холестерина (ммоль/л) и коэффициента атерогенности;
• коагулограмму;

- общий анализ и бактериологическое исследование мокроты, исследование мазков мокроты методом люминесцентной микроскопии.  Всем больным проводился посев мокроты на жидкие и твердые питательные среды и определение лекарственной чувствительности выделенных культур МБТ к противотуберкулезным препаратам.

Лекарственная чувствительность МБТ определялась, как при использовании непрямого метода абсолютных концентраций, который применяется в РФ в соответствии с Приказом № 109 МЗ РФ от 21 марта 2003г., так и  с помощью автоматической идентификации в установке «Bactec».

- рентгенологическое исследование органов грудной клетки, СКТ;

- исследование функции внешнего дыхания осуществлялось с помощью компьютерного спирографа SP-5000 («Fukuda-Denshi», Япония);

- с диагностической целью 42 больным проводилась ФБС, с использованием эндоскопа «Olympus BFP-40» (Япония). В процессе ФБС осуществлялось получение жидкости бронхоальвеолярного лаважа для цитологического, бактериологического и иммунологического исследования, что позволило комплексно оценить клеточный и гуморальный иммунитет бронхолегочного аппарата, а так же функциональное состояние альвеолярных макрофагов.

Материалом для иммунологических исследований служила кровь из локтевой вены. Определяли:

- субпопуляции Т- и В-лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD19);

- функциональную активность Т-лимфоцитов;

- концентрацию сывороточных  иммуноглобулинов методом радиальной иммунодиффузии;

 - уровень циркулирующих иммунных комплексов;

- фагоцитарное число и фагоцитарный ин­декс нейтрофилов.

Качество жизни пациентов оценивали с помощью опросника госпиталя Святого Георгия – SGRQ (для самостоятельного заполнения), который отражает субъективную оценку благополучия респондентов и их удовлетворенность условиями жизни.

Больные были разделены на две группы: 1-я (30 больных), получавших дополнительно к стандартной противотуберкулезной терапии ингарон по 500 000 МЕ в/м, через день, в течение месяца; 2-я (30 больных) пролеченных по стандартным режимам химиотерапии.

В табл. 1 представлено распределение больных в наблюдаемых группах по клиническим формам туберкулеза легких. Как видно из таблицы у больных в наблюдаемых группах клинические формы туберкулеза легких были также одинаковы (р>0,05). Преимуществен­ной клинической формой была инфильтративная, которая диагностирована у 80% больных обеих групп (р>0,05).

Таблица 1

Распределение больных в наблюдаемых группах по клиническим формам туберкулеза легких

Table 1

The distribution of patients in the observed groups by clinical forms of pulmonary tuberculosis

Все больные 1-й и 2-й группы были бактериовыделителями по микроскопии и посеву.

Распределение больных по полу, возрасту, характеру течения заболевания в группах было равномерным.

Полученные результаты обрабатывали статистически с оценкой средних показателей (М), их ошибки (m), достоверности различий  t-критерия Стьюдента (р) на персональном компьютере в среде Windows ^XP по программе «Биостатистика».

Результаты и их обсуждение. Сравнительный анализ динамики синдрома интоксикации, клиниче­ских проявлений и нормализация клинического анализа крови у больных 1-й и 2-й группы показал более высокую эффективность химиотерапии с использованием ингарона у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением.

Через 1 месяц лечения у больных 1-й основной группы интоксикацион­ный синдром был полностью купирован в 90,0±5,5% (у 27 из 30 больных). В то время как у больных 2-й группы только у 56,7±9,0% (у 17 из 30) больных, что было соответственно в 1,6 раза меньше по сравнению с больными 1-й группы (р<0,05).

         К концу третьего месяца лечения синдром интоксикации исчез у всех больных 1-й группы, а у больных 2-й группы у 83,3±6,8% (у 25 из 30), т.е. у больных 2-й группы в 16,7±6,8% случаев (у 5 из 30 больных) синдром интоксикации сохранялся и после трех месяцев химиотерапии.

         Таким образом, применение химиотерапии с использованием ингарона у впервые выявленных больных деструктивным туберкуле­зом легких с бактериовыделением позволяет на первом месяце лечения 1,6 раза больше купировать синдром интоксикации. При этом стойкость клинического эффекта сохраняется и на третьем месяце лечения, когда синдром интоксика­ции у больных 1-й группы, полностью купируется, тогда как у больных, где применялась только химиотерапия, у 16,7% пациентов – он сохранялся.

         Аналогичная тенденция  выявлена при изучении динамики показателей клинического анализа крови у больных 1-й и 2-й группы.

Установлено, что через 1 месяц лечения у больных 1-й группы, получавших ингарон, нормализация показателей клинического анализа крови наступила у 70,0±8,3% (у 21 из 30).За этот срок у больных 2-й группы добиться нормализации показателей клинического анализа крови удалось только у 43,3±9,0% (у 13 из 30) больных (р<0,05).

К концу третьего месяца лечения клинический анализ крови у больных   1-й группы полностью нормализовался, в то время как у больных 2-й группы у 8 (26,6 ±8,0%) пациентов в клиническом анализе крови сохранялись те или иные патологические изменения (в основном  ускорен­ное СОЭ в пределах 20-30 мм в час).

Иммунологический дисбаланс выявлен у всех пациентов.

Таблица 2

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением, M ± m

Table 2

Indicators of cellular and humoral immunity in patients with destructive pulmonary bacterially proven tuberculosis, M ± m

  Примечание: *  – достоверность различий в сравнении с контрольной группой

Анализ проведенного лечения показал, что ведение больных по стандартной методике без включения в лечебную программу ингарона не вызывает существенной динамики  со стороны показателей иммунитета.

При поступлении в стационар число Т-лимфоцитов было достоверно сниженным (р<0,001) по сравнению со здоровыми людьми, и составляло 43,88±2,13%. После лечения во 2 группе больных уровень Т-лимфоцитов достоверно не изменился и был равен 48,48±2,11%. Только у пациентов, получавших ингарон содержание Т-лимфоцитов отличалось от исходных данных, составляя 58,74±2,24% (р<0,001). В группе больных, поучавших дополнительно к базисной терапии ингарон, отмечено достоверное повышение относительного содержания Т-лимфоцитов на 25%.

Под влиянием иммунокоррекции происходит увеличение  содержания CD4 лимфоцитов: до 40,94±3,11% (р<0,001 по сравнению с этим же показателем до лечения). В группе больных, дополнительно получавших ингарон, количество CD4 превышало исходный уровень в 1,7 раза.       

Содержание CD8 лимфоцитов достоверно не отличалось от контрольной группы, как до лечения, так и после него.

         В отношении иммунорегуляторного индекса более эффективным было лечение с использованием ингарона, зафиксировано повышение в 1,8 раза по сравнению с исходным (р<0,001).

         После курса лечения с использованием ингарона отмечено повышение функциональной активности Т-клеточного звена иммунитета, что выражалось в достоверном повышении РБТЛ до 52,3±1,1% (р<0,001). У больных во 2 группе этот показатель не отличался от исходных данных, составляя 47,4±1,1%.

После лечения зафиксированы изменения и в гуморальном иммунитете. Во всех группах достоверно снижается содержание CD19 лимфоцитов по сравнению с исходными данными. У пациентов  1 группы после лечения отмечено уменьшение количества CD19 лимфоцитов в 1,4 раза.

Уровень IgA у больных, дополнительно получавших ингарон, повысился на 14%, но, как и в других группах, достоверно не отличался от исходного. Уровень IgG после лечения не достиг показателей контрольной группы, хотя  повышался на 25%. Использование иммуномодулирующей терапии позволило нормализовать содержание IgM, уровень которого повысился на 15 % и перестал отличаться от показателей контрольной группы.

Под влиянием ингарона в 1-й группе больных наблюдается достоверное снижение содержания ЦИК в 1,3 раза с 0,306±0,016 до 0,236±0,016 (р<0,02). Во 2-й группе этот показатель был равен 0,289±0,014, что на 18% выше, чем при использовании ингарона.

Фагоцитарное число нейтрофилов до лечения составляло 53,3±2,4%, а после лечения  достоверно не отличалось от нормальных цифр. После применения ингарона в 1-й группе больных фагоцитарный индекс возрос до  4,51±0,48, достоверно не отличаясь от контрольной группы.

Таким образом, применение ингарона в комбинации с химиотерапией у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением позволяет в на первом месяце лечения добиться практически у всех пациентов купирование клинических проявлений заболевания и исчезновение воспалительных изменений в периферической крови. В то время как применение комбинации основных противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол) у данного контингента больных позволяет добиться данных положительных результатов только у половины пациентов.

В табл. 3 представлена частота и сроки прекращения выделения МБТ в наблюдаемых группах по микроскопии мокроты.

Таблица 3

Частота и сроки прекращения бактериовыделения у больных

в наблюдаемых группах по методу микроскопии мокроты (M±m)

Table 3

The frequency and timing of bacterioexcretion in patients in the

observed groups, based on sputum smear microscopy (M±m)

Примечание: * - р<0,05 при сравнении между группами.

Как видно из табл. 3 у больных 1-й группы через 3 месяца лечения прекращение бактериовыделения произошло у всех 30 пациентов. В то время как у больных 2-й группы прекращение бактериовыделения удалось добиться в 70% случаев (р<0,05). Обращает внимание факт высоких темпов негативации мокроты у больных 1-й группы в период интенсивной фазы лечения в первые 2 месяца, когда прекращение бактериовыделения было достигнуто у 96,6% пациентов, а у больных 2-й группы только в 66,6% случаев (р<0,05).

Частота и сроки прекращения бактериовыделения у больных в наблюдаемых группах по методу посева представлены в табл. 4.

Через 3 месяца лечения абациллирование наступило у больных 1-й группы у 90% пациентов, а у больных 2-й – у 63,3% (р<0,05).

Таблица 4

Частота и сроки прекращения бактериовыделения у больных

в наблюдаемых группах по методу посева мокроты (M±m)

Table 4

The frequency and timing of bacterioexcretion in patients in the

observed groups, based on the method of sputum culture (M±m)

Примечание: * - р<0,05 при сравнении между группами.

Частота и сроки закрытия каверн в легких у больных в наблюдаемых группах представлены в табл. 5.

         Таблица 5

Частота и сроки закрытия каверн в легких у больных

в наблюдаемых группах (M±m)

Table 5

The frequency and timing of the closure of cavities in the lungs in patients in the observed groups (M±m)

Примечание: * - р<0,05 при сравнении между группами.

Как следует из табл. 5 у больных 1-й группы темпы закрытия каверн в легких существенно превышают данный показатель у больных 2-й группы. Так у пациентов 1-й группы через 2 месяца интенсивной фазы лечения каверны в легких закрылись в 23,3% случаев, а к 4 месяцу этот показатель составил 50%. В то время как у больных 2-й группы закрытие каверн в легких, соответственно составляло: 10% и 36,7% (р<0,05).

Таким образом, применение ингарона в комплексной терапии  у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением существенно повышает эффективность лечения, не только по показателю прекращения бактериовыделения, но и по показателю закрытия каверн в легких.

         Побочные реакции на противотуберкулезные препараты у больных 1-й группы установлены у 6 из 30 (20,0±7,3%), а у больных 2-й – у 5 из 30 (16,6±6,8%) (р>0,05). Все побочные реакции носили устранимый характер и купировались с применением патогенетических методов лечения.

При оценке эффективности иммуномодулирующей терапии необходимо соблюдать известный принцип клинического приоритета, а не ориентироваться на изменения иммунного статуса, данные которого могут служить лишь дополнительным критерием и отражать динамику воспалительного процесса.

         Использование ингарона в лечении больных  деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением достоверно улучшало качество жизни, оцененное по методике, рекомендованной ВОЗ.

         После комплексного лечения качество жизни больных в 1-й группе улучшилось по шкалам, характеризующим социальные взаимоотношения и психологическую сферу, отражающим физическое и психическое здоровье. Проводимая терапия привела к достоверному увеличению параметров сон/отдых, духовность, повседневные дела и снижению параметра зависимость от лекарств и медпомощи.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ иммуномодулирующей терапии с использованием ингарона является существенным дополнением к общепризнанной терапии деструктивного туберкулеза легких с бактериовыделением с позиций патогенеза.
2. Введение ингарона по предложенной методике у больных деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением  позволяет улучшить показатели иммунной системы.
3. Применение ингарона в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением показало его высокую эффективность в интенсивную фазу химиотерапии и существенно улучшает качество жизни больных.   

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ингарон в сочетании с противотуберкулезными препаратами может быть рекомендован к широкому применению в комплексном лечении впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом с бактериовыделением.