Введение. Атланто-окципитальный синус (АОС) является одним из недостаточно изученных венозных коллекторов, окружающих атлантную часть позвоночной артерии (ПА) [2, 10]. Этого анатомического образования нет в Международной анатомической номенклатуре. Не определено его название, а также имеются различные мнения о его анатомической структуре и входящих в его состав элементах.

Некоторые авторы относили АОС к экстракраниальным, или паракраниальным, венозным синусам, расположенным вокруг наружного основания черепа, к которым, кроме АОС, причисляли также венозное сплетение орбиты, крыловидное, сосцевидное, глоточное, позвоночное сплетение и сплетение сонного канала [1]. Другие авторы считали его затылочным венозным сплетением, которое возникает, в основном, из затылочной эмиссарной вены [8]. В. Zolnai (1959) описал атланто-затылочный синус как часть венозной системы позвоночного канала, имеющую связи с внутричерепным краевым синусом [16].

Е.М. Герасимов (1967) указывал, что анатомическая структура подзатылочного венозного сплетения обеспечивает возможность переключения кровотока из одной магистрали в другую в зависимости от положения головы и пульсового изменения калибра ПА. При этом автор объединял воедино и подзатылочные венозные сплетения мягких тканей и венозное сплетение вокруг ПА [4]. В то же время K.I. Arnautovic et al. (2009) выделяют два самостоятельных венозных образования: подзатылочный кавернозный синус (suboccipital cavernous sinus), расположенный вокруг горизонтального отдела третьего сегмента (V3) ПА, и венозное сплетение, окружающее вертикальный отдел V3 ПА [13]. Кроме того, авторы рассматривают отдельно подзатылочное венозное сплетение, которое локализуется между средним и глубоким мышечными слоями задней поверхности шеи и продолжается вниз в глубокую вену шеи. Оно анастомозирует с венозным синусом, окружающим горизонтальный отдел атлантной части ПА; с обеими анастомотическими венами в атланто-затылочном пространстве; поперечным и сигмовидным синусами твердой мозговой оболочки головного мозга через сосцевидную эмиссарную и затылочные вены [13].

Предполагается, что строение и функциональное значение АОС аналогичны таковым пещеристого синуса, в котором проходит внутренняя сонная артерия [2, 5,9]. При этом в АОС, как и в пещеристом синусе, возможна активация кровотока, в частности, путем передачи энергии пульсации ПА венозному звену кровообращения [9]. Возможна также функциональная связь АОС с общим и региональным кровообращением, вероятна его роль в осуществлении рефлекторных замыкательных механизмов ПА, описанных М.И. Мчедлишвили [7].

В настоящее время современные диагностические аппараты не визуализируют комплекс ПА/АОС. В единичных работах показана возможность идентификации АОС при магниторезонансной томографии [14, 15]. На наш взгляд, это связано не с техническими трудностями диагностики, а с недостаточными знаниями анатомии этой важнейшей области.

Рост количества операций в затылочной области и шейном отделе позвоночного столба диктует необходимость детального изучения анатомической изменчивости АОС, его взаимоотношений с атлантной частью ПА, внутреннего строения и роли в оттоке крови из полости черепа [2, 6, 12]. Актуальность проблемы подчеркивается неуклонно растущей сосудистой и онкологической патологией головного и спинного мозга, особенности развития которых непосредственно связаны с анатомо-физиологическими особенностями указанных анатомических образований.

Основная часть:

Цель работы – изучение клинической анатомии АОС и его взаимосвязей с атлантной частью ПА.

Материал и методы исследования. Нами проведено исследование 50 влажных препаратов, взятых от 25 трупов взрослых людей, умерших от причин, не связанных с патологией сосудистой системы головы. Из них было 17 (68%) трупов мужчин и 8 (32%) трупов женщин. Все исследования были выполнены с соблюдением биоэтических норм, регламентированных Конвенцией совета Европы о правах человека и биомедицины.

На влажных препаратах проводили послойное препарирование атланто-окципитальной области в положении трупов лицом вниз. Разрез кожи проводили в форме буквы І: продольную часть разреза выполняли по срединной линии от наружного затылочного выступа до остистого отростка С7. Верхнюю поперечную линию разреза проводили перпендикулярно продольной вдоль верхней выйной линии от уха до уха. Нижнюю поперечную линию разреза проводили перпендикулярно продольной на уровне С7. Кожу вместе с подкожной жировой клетчаткой отсепаровывали, два кожных лоскута П-образной формы отворачивали латерально в левую и правую стороны и закрепляли двумя зажимами.

Поверхностную фасцию и поверхностный слой мышц задней области шеи рассекали продольно по срединной линии. Выделяли с обеих сторон поверхностные мышцы спины и задней области шеи: m. semispinalis capitis, m. longissimus capitis, m. sternocleidomastoideus, m. splenius capitis, m. splenius cеrvicis. Отсекали их вверху от области прикрепления к затылочной бугристости и центрально вдоль остистых отростков, отводили вниз и в стороны, закрепляли зажимами. Далее отсекали вверху от затылочной бугристости мышцы глубокого слоя спины и шеи и отводили на зажимах в стороны: m. rectuscapitis posterior minor, m. obliguus capitis superior, m. rectus capitis posterior major и m. obliguus capitis inferior. Отсекали вверху атланто-затылочную мембрану и отводили вниз на зажимах.

Обнажали задние дуги С1-С7. Вдоль наружной поверхности чешуи затылочной кости выделяли комплекс ПА/АОС. Далее проводили тщательное препарирование области комплекса ПА/АОС с двух сторон, выделяя раздельно артерии, вены, их анастомозы и нервы. В большинстве случаев удаляли задние дуги шейных позвонков. Вскрывали атланто-окципитальные синусы и обнажали ПА и первые пары шейных нервов, при этом не всегда была возможна раздельная качественная визуализация АОС и ПА. Поэтому в части препаратов использовали предварительную инъекцию венозной системы головы подогретым раствором черной туши в 10% желатине, введенным через наружную яремную вену.

Окончательный вид препарирования фотодокументировали. Описывали форму, размеры комплекса ПА/АОС, степень его выраженности и взаимосвязи с атлантной частью ПА.

Результаты исследования и их обсуждение. В процессе исследования установлено, что в атланто-затылочной области находится сосудистый комплекс ПА/АОС, представляющий собой сложное артерио-венозное образование (рис. 1, 2). При этом АОС окружал всю атлантную часть ПА, включая ее вертикальный и горизонтальный отделы (рис. 2).

Диаметр и длина АОС зависели от длины атлантной части ПА и, особенно, от количества и выраженности ее изгибов. Так, чем больше изгибов имела ПА и чем больше была ее длина, тем меньшие размеры и длину имел АОС, и наоборот. Положение, форма, структура и размеры АОС различалась в широких пределах. Нами выделены два крайних варианта его строения: магистральный и рассыпной.

Магистральный (сплошной) вариант строения АОС имел вид трубчатого, ампулообразно расширенного образования, имеющего стенку.

Рассыпной (прерывистый, сетевидный) вариант строения АОС представлял собой синус с не сплошной поверхностью. Последняя полностью или частично имела вид венозного сплетения, охватывающего ПА.

По форме строения различали АОС цилиндрической, веретенообразной и неправильной формы. При цилиндрической форме АОС имел вид цилиндра с практически постоянным диаметром, который охватывал ПА со всех сторон. При веретенообразной форме АОС был расширен в средней части в виде веретена. Неправильная форма синуса не имела какой-либо геометрической формы и могла иметь различную конфигурацию. В большинстве препаратов не было симметрии по форме АОС с правой и левой сторон, с одной стороны синус мог иметь цилиндрическую форму, а с другой – иную (рис. 2). В некоторых случаях выявлены препараты с преимущественно односторонним развитием АОС.

Наружная поверхность АОС в большинстве случаев была неровной, имела различной формы и величины выпуклости и вдавления. На наружной поверхности были видны отверстия, через которые синус соединялся с экстра- и интракраниальными венозными сосудами. На разрезе АОС имел вид кавернозной структуры, содержащей трабекулы. Тушь-желатин заполняли его просвет не равномерно, а в виде ячеек. Трабекулы находились между стенкой синуса и стенкой ПА, расположены они были на различном расстоянии друг от друга, перпендикулярно оси артерии, толщина их была различной. Можно полагать, что ПА была фиксирована ими (рис. 3).

Достоверной связи между вариантами строения АОС, полом, формой черепа и стороной тела не выявлено.

Анатомические препараты вен головы и шеи с возможностью идентификации АОС были получены и при использовании коррозионных методик на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. Сотрудниками кафедры получены коррозионные препараты сосудов головы и шеи, на которых определяется АОС. Авторами использованы методики инъекции венозной системы головы акрилатовыми массами, коррозии, а также изготовления комбинированных коррозионно-костных препаратов: коррозионных препаратов синусов твердой мозговой оболочки и мозговых вен, совмещенных с костными препаратами черепа (рис. 4) [3].

Инъекция венозных образований головы производилась на трупе посредством введения инъекционной массы («Этакрил», «Редонт», «Норакрил», подкрашенной художественной масляной краской «Голубая ФЦ») во внутренние яремные вены. Доступ к внутренним яремным венам осуществлялся с двух сторон обычным способом, после чего вены канюлировались и лигировались. При необходимости сосуды предварительно промывались водой при помощи шприца Жане с целью освобождения сосудистого руста от кровяных сгустков. Затем с целью экономии массы и предотвращения ее попадания в нижележащие участки сосудистого русла на шею дистальнее уровня доступа накладывался жгут. Труп располагался так, чтобы голова оказалась опущенной ниже уровня тела с целью максимального заполнения сосудистого русла. Инъекционная масса готовилась непосредственно перед введением в соотношении сухого и жидкого компонентов как 1:1. Масса вводилась постепенно и равномерно, до появления на противоположной стороне. На контрлатеральную канюлю в момент появления в ней окрашенной массы накладывался зажим, после чего инъекция продолжалась в прежнем темпе до ощущения сопротивления, свидетельствовавшего о наполнении венозного русла инъекционной массой. Затем на вторую канюлю накладывался зажим. После полимеризации инъекционной массы голова отделялась от туловища и фиксировалась в 10% растворе формалина [11].

Препараты голов взрослых людей с венозным руслом, заинъецированным акрилатовыми массами, подвергались мацерации посредством вываривания в воде с добавлением небольшого количества щелочи для ускорения процесса. При этом после отхождения мягких тканей и тщательного промывания получался комбинированный препарат черепа с акрилатовыми слепками синусов ТМО и вен мозга (рис. 5). После высушивания препарат подвергался дальнейшему изучению. Ценность данной методики состоит в сохранении краниотопографии венозных образований.

В Международной анатомической номенклатуре (2003) такое анатомического образования, как АОС, не обозначено. Единичные работы, посвященные этому вопросу, относят АОС к позвоночному венозному сплетению [1, 2], краевому синусу [16] или подзатылочному венозному сплетению [8].

Отнесение АОС к позвоночному венозному сплетению, на наш взгляд, не является целесообразным в связи с различным строением и положением АОС и позвоночных вен. Причисление АОС к краевому синусу невозможно, так как краевой синус является синусом твердой мозговой оболочки с соответствующим строением.

Отнесение АОС к подзатылочному венозному сплетению также представляется нам неправильным, так как АОС не является венозной структурой мягких тканей шеи. По данным Е.М. Герасимова (1975), роль подзатылочного венозного сплетения включая сплетение вокруг ПА сводится к венозному оттоку от головы и шеи. При этом автором выделены две крайние формы внешнего строения подзатылочного венозного сплетения. При одной из них — сетевидной, имеющей черты сходства с эмбриональной, венозные сети области дренировались по мелким, часто парным, венозным стволикам в эмиссарии основания черепа и в позвоночные вены; анастомозы с венами других областей малочисленны. При другой крайней форме, не свойственной ни одному из описанных различными авторами видов животных и не проявляющейся ни на одной из стадий эмбриогенеза, в задней части головы и шеи обнаруживали крупные венозные магистрали, отводящие кровь не только из тканей всех областей задних и боковых отделов головы и шеи, но также из эмиссариев и венозных сплетений основания черепа и проходящие в каждом из клетчаточных пространств задней части шеи [4].

Заключение

В атланто-затылочной области находится артерио-венозный комплекс, в состав которого входит атлантная часть ПА и окружающий ее венозный синус. Положение, форма, структура и размеры АОС различаются в широких пределах. Диаметр и длина АОС зависят от длины атлантной части ПА и, особенно, от количества и выраженности ее изгибов. Выделены два крайних варианта строения АОС: магистральный и рассыпной. Достоверной взаимосвязи вариантов строения синуса с формой черепа и полом не обнаружено.

Выявленные нами анатомические особенности формы, размеров, положения и внутренней структуры АОС (наличие трабекул, соединяющих стенку синуса и стенку артерии) отличают его от обычных венозных сосудов, а расположение его вокруг атлантной части ПА непосредственно перед входом в полость черепа указывают на его функциональную роль, которая, по-видимому, связана не только с возможностью движения венозной крови. Вероятно, основное анатомо-функциональное значение АОС состоит в уменьшении пульсации ПА перед входом в полость черепа.

На наш взгляд, целесообразно выделение АОС в самостоятельное анатомическое образование и введение его в официальную анатомическую номенклатуру. При этом атланто-окципитальным синусом целесообразно считать только ту часть сложной венозной системы атланто-затылочной области, которая окружает атлантную часть ПА и имеет многочисленные анастомозы с венами позвоночного венозного сплетения, синусами твердой мозговой оболочки и подзатылочным венозным сплетением. Функциональное значение АОС в комплексе ПА/АОС и роль синуса в развитии вертебро-базилярного синдрома требуют дальнейшего углубленного исследования.