Введение. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смертности во всём мире, причём в подавляющем большинстве основой их патогенеза является атеросклеротическое поражение сосудов, что приводит к возникновению и прогрессированию ишемической болезни сердца (ИБC). В структуре болезней системы кровообращения на ИБС среди взрослых приходится 67,6% смертей (среди трудоспособных – 54,8%). Среди всех возрастных групп смертность от ИБС в Украине значительно превышает западноевропейские показатели [1]. Во всем мире постоянно растет количество больных сахарным диабетом 2 типа (СД 2-го типа). По данным Международной диабетической федерации, число больных СД в мире среди взрослого населения составляет около 382 млн. и к 2035 году составит 592 млн. [3,11]. Патология сердечно-сосудистой системы встречается более чем у половины больных СД 2-го типа, а по данным некоторых авторов ее распространенность достигает 90-100% [6,7,11]. СД 2-го типа характеризуется ускоренным развитием атеросклероза и ИБС вследствие наличия у этих больных диабетической дислипидемии (повышение уровней ХС ЛПНП, триглицеридов, снижение ХС ЛПВП), гиперинсулинемии, гипергликемии, активации системного воспаления, системного оксидантного стресса, дисфункции эндотелия [6,8,9,10]. Следует отметить, что патогенез сосудистых осложнений СД достаточно сложен и до конца не выяснен, что и обусловило актуальность проведённого исследования.

Исследования последних лет установили, что некоторые показатели эндотелиальной дисфункции ассоциируются с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Актуальным остается изучение взаимосвязи маркеров дисфункции эндотелия с ремоделированием сосудов при СД 2-го типа.

В частности активно изучалась роль эндотелиальной вазодилатации, роль асимметричного диметиларгинина (АДМА) в качестве конкурентного ингибитора оксида азотсинтазы, вследствие гиперпродукции которого снижается образование оксида азота, уменьшается вазодилатация и потенцируется дисфункция эндотелия. Но до сих пор четко не определена роль АДМА как маркера прогрессирования атеросклеротическогопоражения артерий у больных ИБС [9].  Также недостаточно известна диагностическая значимость уровней хемокина фракталкина в прогрессировании поражения сосудов у пациентов с ИБС как с СД 2-го типа, так и без него [8,10]. Отсутствуют прямые исследования, которые изучали бы взаимосвязь указанных маркеров эндотелиальной дисфункции и показателей поражения сосудов.

Цель работы -  оценить уровни фракталкина и асимметричного  диметиларгинина (АДМА) у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от наличия сахарного диабета 2-го типа и характера поражения коронарных артерий.

Материалы и методы:

В условиях кардиологического отделения КУОЗ «Областная клиническая больница – Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф»  г.Харькова было обследовано 131 пациента (89 мужчин, 42 женщин),  средний возраст которых составил 59,6± 9,11 лет.

Контрольную группу составило 20 практически здоровых добровольцев соответствующего пола и возраста.

Верификация диагноза – ИБС, стабильная стенокардия напряжения проводился на основании клинико-анамнестического и инструментального исследований путем проведения коронаровентрикулографии, велоэргометрии и холтеровского мониторирования ЭКГ с использованием критериев, рекомендованных Украинским обществом кардиологов (2007), Ассоциации кардиологов Украины (В.М. Коваленко, Н.И.Лутай, Ю.М. Сиренко, 2011), рекомендаций Рабочей группы по проблемам атеросклероза и хронических форм ИБС от 2008 года Ассоциации кардиологов Украины [4,5]; диагноз СД – согласно классификации нарушений гликемии (ВОЗ, 1999) [6,11]. Верификация диагноза СД 2-го типа основывалась на определении показателей углеводного обмена (использовались показатели краткосрочного и долгосрочного углеводного балансов - гликемический профиль и гликозилированный гемоглобин). Уровень фракталкина определялся с помощью набора реактивов RayBio^® Human Fractalkine (CX3CL1) ELISA Kit (США), уровень АДМА определялся с помощью набора реактивов ADMA ELISA Kit «Immundiagnostik» K7828 (Германия) имуноферментным методом.

Всем пациентам проводилась коронарография  правой и левой коронарных артерий в стандартных проекциях с помощью ангиографа SiemensAXIOM Artis.

В зависимости от наличия СД  2-го типа больные ИБС были разделены на 2 группы: 1-ая группа (n= 70) - больные с сопутствующим СД 2-го типа, 2-ая группа (n= 61) - больные ИБС без сопутствующего СД 2-го типа.

Все пациенты 1-ой и 2-ой групп были разделены на две подгруппы в зависимости от наличия гемодинамически выраженных стенозов коронарных артерий (стенозирующий атеросклероз коронарных артерий более 70%). Пациенты первой группы разделены на - 1а подгруппу (стенозы коронарных артерий менее 70%), и на 1б подгруппу (стенозы коронарных артерий более 70%), пациенты 2-ой группы разделены на - 2а подгруппу (стенозы коронарных артерий менее 70%), и на 2б подгруппу (стенозы коронарных артерий более 70%).  В подгруппах с гемодинамически незначимыми стенозами 1а и 2а возраст, стаж ИБС, в 1а подгруппе стаж СД 2-го типа были ниже, чем аналогичные показатели в подгруппах с гемодинамически значимыми стенозами 2а и 2б, однако данная тенденция достоверной не была, возможно,  из-за недостаточного количества наблюдений в 1а и 2а подгруппах.

Также в зависимости от наличия диффузного поражения коронарных сосудов пациенты обеих групп были разделены на подгруппы  - 1в подгруппа  - пациенты 1-ой группы с диффузным поражением коронарных артерий, 1 г подгруппа - пациенты 1-ой группы без диффузного поражения коронарных артерий; 2в подгруппа  - пациенты 2-ой группы с диффузным поражением коронарных артерий, 2 г подгруппа - пациенты 2-ой группы без диффузного поражения коронарных артерий. Диффузный характер поражения коронарных артерий подразумевал собой многососудистое поражение с многосегментным поражением артерий (Табл.1.).

Таблица 1. 

Распределение больных с ИБС в зависимости от выраженности атеросклеротического поражения сосудов.

Table 1.

Distribution of patients with coronary artery disease, depending on the severity of atherosclerotic vascular lesions.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью пакета программ Statistica  ver. 10.0 for Windows и Exel 2010. Проверка нормальности распределения проводилась с помощью критерия Вилкоксона, Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилкса. В случае норамльного распределения использовались методы параметрической статистики, при ненормальном распределении оценивались методы непараметрической статистики [2].

Оценку достоверности различий между группами при нормальном распределении производили с помощью t-критерия Стьюдента, в случае ненормального распределения с помощью U-критерия Манна – Уитни. Статистически достоверным считали различия при p˂0,05. Сравнение частот наличия мужчин и женщин в исследуемых группах осуществляли с помощью биноминального критерия. Выявлена однородность групп по полу.

Результаты.

У пациентов с ИБС в сравнении с группой контроля были достоверно повышены уровни фракталкина и АДМА. Кроме того у пациентов 1-ой группы в сравнении со 2-ой группой были достоверно повышены уровни  фракталкина (611,84±123,94 пг/мл vs 495,36±95,56 пг/мл; р₁₂= 0,00001). Достоверных различий в уровне АДМА между 1-ой и 2-ой группами выявлено не было (Табл.2.).

Таблица 2.

Оценка уровней фракталкина и АДМА у больных ИБС в сравнении с контрольной группой.

Table 2.

The rating levels of fraktalkine and Adnan in CHD patients compared with the control group.

НД – не достоверно, р ˃ 0,05

При оценке показателей фракталкина у пациентов 1-ой группы выявлено его достоверное повышение у лиц 1б подгруппы с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий (630,22±135,46 пг/мл vs 562,53±66,24 пг/мл; р_1а1б= 0,0413). У лиц 2б подгруппы также была отмечена достоверная тенденция к повышению уровня фракталкина при большей выраженности атеросклеротического процесса (514,66±80,88 пг/мл vs 430,57±114,58 пг/мл; р_2а2б= 0,0026). У пациентов с гемодинамически значимыми н незначимыми стенозами коронарных артерий не было выявлено различий в содержании АДМА. Данный показатель был повышен во всех подгруппах у всех пациентов с ИБС (Табл.3.).

Таблица 3. 

Оценка уровней фрактакина и АДМА у больных ИБС в зависимости от наличия СД 2-го типа у лиц с гемодинамически значимыми и незначимыми стенозами коронарных артерий.

Table 3.

The rating of fraktakin and ADMA levels in patients with coronary artery disease based on the presence of diabetes type 2 patients with hemodynamically significant and insignificant stenosis of the coronary arteries.

НД – не достоверно, р ˃ 0,05

Также нами были проанализированы уровни фракталкина и АДМА у пациентов с ИБС в зависимости от наличия диффузного поражения коронарных артерий. Уровень фракталкина у лиц с наличием диффузного поражения коронарных артерий в подгруппах обеих групп был достоверно выше, чем у лиц без диффузного поражения коронарных сосудов – у пациентов 1в-подгруппы достоверно выше, чем у лиц 1г-подгруппы (657,57±131,53 пг/мл vs 543,25±69,65 пг/мл; р_1в1г = 0,0001), у пациентов 2в –подгруппы достоверно выше, чем у пациентов 2г-подгруппы (558,50±44,12  пг/мл vs 485,83±97,81 пг/мл; р_2в2г =0,044). При анализе уровней АДМА у пациентов с ИБС в зависимости от наличия диффузного поражения коронарных сосудов в обеих подгруппах основных групп отмечалась тенденция к повышению его уровня при более тяжелом поражении коронарных артерий, а именно в 1в подгруппе уровень АДМА был достоверно выше, чем в 1г-подгруппе (2,39±0,57 мкМ/л vs 1,97±0,51 мкМ/л; р_1в1г=0,0024), во 2в подгруппе уровень АДМА был недостоверно выше, чем во 2г-подгруппе (2,62±0,44 мкМ/л vs 2,24±0,62 мкМ/л; р_2в2г>0,05) ввиду небольшого количества наблюдений в 2в подгруппе (Табл.4.). 

Таблица 4.

Оценка уровней фракталкина и АДМА у ИБС в зависимости от наличия диффузного поражения коронарных артерий.

Table 4.

Evaluation of fraktalkine and ADMA levels in CHD depending on the presence of diffuse coronary artery lesions.

НД – не достоверно, р ˃ 0,05

Выводы.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о повышении маркеров эндотелиальной дисфункции – фракталкина и асимметричного диметиларгинина у пациентов с ишемической болезнью сердца, а именно:

1. У пациентов с ИБС как с сопутствующим СД 2-го типа, так и без повышены уровни фракталкина и АДМА достоверно в сравнении с группой контроля.
2. У пациентов с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий был достоверно повышен уровень фракталкина (р˂0,05), в то время как уровень АДМА достоверно не различался между подгруппами в зависимости от наличия гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий (р˃0,05).
3. У лиц с диффузным поражением коронарных артерий у пациентов с ИБС как с сопутствующим СД 2-го типа, так и без уровни  фракталкина были достоверно выше, чем у лиц без диффузного поражения коронарных артерий (р˂0,05).
4. У пациентов с ИБС и сопутствующим СД 2-го типа на фоне диффузного поражения коронарных артерий были достоверно повышены уровни АДМА в сравнении с пациентами без диффузного поражения коронарных сосудов (р˂0,05). У лиц с ИБС без сопутствующего СД 2-го типа отмечалась недостоверная тенденция повышения уровня АДМА при диффузном поражении коронарных сосудов (р˃0,05).

Полученные в ходе исследования результаты демонстрируют влияние на развитие и прогрессирование атеросклероза дисфункции эндотелия, особенно выраженной на фоне сопутствующего сахарного диабета. В исследовании чётко прослеживаются тенденции неблагоприятного течения атеросклеротического процесса у пациентов с ИБС на фоне более выраженной дисфункции эндотелия, что необходимо учитывать при проведении ранней диагностики с целью улучшения первичной профилактики  атеросклеротического поражения сосудов, сердечно-сосудистых событий и разработки эффективных терапевтических стратегий.