Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире [2]. ХОБЛ входит в число заболеваний, которые лидируют по числу дней нетрудоспособности, инвалидности и занимают четвертое место среди причин смерти. При этом в развитых странах мира прогнозируется увеличение смертности от ХОБЛ в недалеком будущем. ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения [5, 11].

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ХОБЛ страдают 9 мужчин из 1000 и примерно 7 женщин из 1000. В России около 11 млн страдающих этим заболеванием. Хотя есть основания предполагать, что их гораздо больше.

Хроническая обструктивная болезнь легких – это самостоятельное заболевание, для которого характерно частично необратимое ограничение воздушного потока в дыхательных путях, имеет неуклонно прогрессирующий характер и спровоцировано аномальной воспалительной реакцией ткани лёгких на раздражение различными патогенными частицами и газами [2].

Характерной особенностью ХОБЛ является то, что оно наблюдается с клиническими проявлениями преимущественно у пациентов в возрасте старше 40 лет. В этом возрасте у людей учащаются и заболевания с поражением других систем, особенно сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочеполовой. Нарастание множественности заболеваний с возрастом отражает, прежде всего, инволюционные процессы (мультиморбидность), а детерминированная возможность их сочетания (коморбидность) остается трудной для изучения [7]. Известно, что при наличии множественности заболеваний у пациента возможны существенные изменения клинических проявлений, течения и исходов каждого из ассоциированных заболеваний [5, 6].

Крупные эпидемиологические исследования продемонстрировали, что летальность у больных ХОБЛ обусловлена преимущественно заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Наличие ХОБЛ у больного повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в 2–3 раза. Среди причин сочетания ХОБЛ и ССЗ можно отметить генетическую предрасположенность и общие факторы риска: неблагоприятную экологическую обстановку, высокий процент курящих, как среди мужского, так и женского населения, профессиональные вредности, алкоголизм, пожилой возраст, мужской пол, а также прием некоторых лекарственных средств, повышающих симпатическую активность (бета 2 - агонисты и др.) [9].

Согласно современным представлениям среди механизмов, объединяющих ХОБЛ, артериальную гипертензию (АГ) и ишемическую болезнь сердца (ИБС) важное место занимают гипоксемия, системное воспаление, системный окислительный стресс, нарушение метаболизма, возрастание активности прокоагулянтных факторов и другие [9].

По мере прогрессирования ХОБЛ накопление большого числа гладкомышечных клеток, протеогликанов и коллагена способствуют дальнейшему утолщению сосудистой стенки. Мелкие артерии и артериолы приобретают усиленный эластический каркас, гипертрофируется мышечный слой, появляются так называемые артерии замыкающего типа, свидетельствующие о наличии ЛГ [12]. Наличие лёгочной гипертензии (ЛГ) утяжеляет прогноз и является одним из основных факторов, определяющих выживаемость больных ХОБЛ. Диагноз ЛГ ставят при увеличении среднего давления в системе легочной артерии свыше 25 мм. рт.ст. в покое и 30 мм. рт. ст. при физической нагрузке [10].

Формирование легочного сердца является прямым следствием легочного сосудистого ремоделирования и одной из главных причин инвалидизации и смертности у больных ХОБЛ [14]. В патогенезе хронического лёгочного сердца (ХЛС) у больных ХОБЛ наряду с вентиляционными нарушениями, гипоксической вазоконстрикцией и легочной гипертонией, оказывающей прямое влияние на правые отделы сердца, важное значение играют внекардиальные звенья: гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем, выраженные нарушения функционального состояния эндотелия, вегетативной регуляции сердца, процессы апоптоза, окислительный стресс, синдром воспаления, которые являются не только звеньями одной цепи, но и взаимоусугубляют развитие и прогрессирование ХЛС [14].

Особая ранимость печени при недостаточности правого сердца объясняется тем, что печень является ближайшим к сердцу резервуаром, способным депонировать большое количество крови и тем самым значительно облегчать работу правого желудочка сердца. Повышение давления в правом предсердии непосредственно распространяется на нижнюю полую вену, подпеченочные вены, синусоиды и систему воротной вены, приводя к относительному снижению артериального кровоснабжения печени пропорционально уменьшению минутного объема сердца, гипоксии и ишемическим некрозам гепатоцитов [16].

Застойные явления клинически выражаются в увеличении печени, нижний край ее достигает пупка, твердый, ровный и чувствителен при пальпации. Чувствительность увеличенной печени – ранний признак застоя, что предшествует отекам. Иногда она движется, пульсирует, так что можно наблюдать печеночный пульс. Пульсация встречается в период желудочковой систолы, имеет значение печеночно-ягулярный рефлюкс. Эти явления динамического характера наблюдаются чаще при недостаточности трехстворчатого клапана [16].

Больные могут жаловаться на спонтанные боли в правой половине живота, по интенсивности похожие на те, которые бывают на ранней стадии инфекционного гепатита. Очевидно, они связаны с натяжением нервных окончаний капсулы печени. Часто отмечается чувство тяжести, натяжения и полноты, наступающее во время еды и сохраняющееся долго после нее. Ухудшается аппетит, появляется тошнота и рвота, плохое самочувствие. Диспепсические явления связаны еще и с застойными явлениями в желудочно-кишечном тракте [16].

При застойной печени может развиться асцит, в происхождении которого имеют значение: повышение давления в венах печени, снижение содержания альбуминов в сыворотке и задержка натрия. Больные, у которых развивается асцит, чаще имеют особенно высокое венозное давление, низкий сердечный выброс в сочетании с тяжелыми центролобулярными повреждениями клеток [16].

Функциональные пробы печени обычно изменяются. Несколько повышается содержание билирубина и понижается уровень альбуминов в сыворотке крови. Наиболее выраженные изменения наблюдаются при применении функциональных проб, отражающих собственно функции печени (бромсульфалеиновый тест, радиоизотопное исследование). Правда, клинические симптомы застойной печени маскируются другими признаками расстройства кровообращения [14].

При легочном сердце часто имеется поражение и левого желудочка: так, почти у половины больных ХОБЛ, умерших от легочного сердца, на аутопсии находят гипертрофию левого желудочка [13].

Кроме того, больные ХОБЛ часто страдают ИБС, потому что в большинстве своем они заядлые курильщики, а курение – один из главных факторов риска атеросклероза.  В исследовании А.М. Шилова и соавт. при участии 70 больных распространенность ИБС у больных с ХОБЛ составила 47,5% [14, 17].

Вызванное дисфункцией левого желудочка повышение давления в левом предсердии усугубляет у таких больных легочную гипертензию. Таким образом, сочетание ХОБЛ и ИБС является прогностически неблагоприятным вследствие взаимного патогенетического отягощения течения заболеваний и раннего развития хронического легочного сердца [2].

По данным других авторов у 45 больных ХОБЛ: мужчин – 42, женщин – 3 человека, средний возраст – 63,1±1,5 лет и 60 больных ХОБЛ в сочетании с ИБС: мужчин – 54 человека, женщин – 6, средний возраст 61,1±4,7 лет, в результате проведённого эхокардиографического исследования наблюдались процессы ремоделирования левого и правого желудочков. У больных ХОБЛ отмечались признаки гипертрофии правого желудочка и увеличение его размеров. В группе больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС наблюдалось более выраженное увеличение размеров и толщины стенок левого и правого желудочков, снижение насосной функции левого желудочка [9].

Помимо лёгочного сердца, наиболее часто встречающимся сопутствующим заболеванием у лиц ХОБЛ является также артериальная гипертензия (АГ). Она значимо ухудшает прогноз у больных с ХОБЛ [3]. Распространенность АГ у пациентов с ХОБЛ варьирует от 6,8 до 76,3%, составляя в среднем 35% [4].

В результат исследования Акрамовой Э.Г. вошли 63 пациента ХОБЛ, причём вторую группу составили 24 больных (10 женщин и 14 мужчин) ХОБЛ в сочетании с АГ I–III степени. При проведении суточного мониторирования ЭКГ основной сердечный ритм изменялся у больных с сочетанными кардиореспираторными заболеваниями. У больных ХОБЛ на протяжении всего периода мониторирования регистрировали только синусовую тахикардию (в 16,6% случаев). При сочетании ХОБЛ и АГ помимо синусовой тахикардии (54,1%) выявили политопную предсердную тахикардию (4,1%) и пароксизмы фибрилляции предсердий (ФП) (4,1%). Следовательно, при сочетании ХОБЛ и АГ чаще выявляются нарушения основного ритма сердца и формируются более сложные его формы [1].

Сочетание ХОБЛ с ФП представляет серьезную проблему для врачей из-за наличия удушья и потери трудоспособности. В рекомендациях ACC/AHA/ESC по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий отмечено, что при обострении ХОБЛ часто наблюдаются нарушения ритма сердца и тромбоэмболии легочной артерии [18].

В работе C. Schneider et al. сравнивали прогноз 35772 больных ХОБЛ и такого же количества пациентов без ХОБЛ. Частота сердечно-сосудистых заболеваний была выше в первой группе. Более того, относительный риск развития нарушений ритма сердца, тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда и инсульта также был выше у больных ХОБЛ, чем в контрольной группе [7].

Среди лекарственных средств, доказавших свое благоприятное влияние на прогноз пациентов на протяжении всего сердечно-сосудистого континуума, центральное место занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и β-адреноблокаторы. Это вполне объяснимо, поскольку ключевым звеном патогенеза кардиологических заболеваний является гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем [2].

Блокаторы β-адренергических рецепторов, пройдя многочисленные рандомизированные испытания, стали краеугольным камнем лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Их применение абсолютно необходимо у всех больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) при отсутствии противопоказаний [8]. По данным разных исследований, ХОБЛ встречается у больных с ХСН в 8–52% случаев в зависимости от особенностей обследованной популяции. Такая комбинация заболеваний существенно затрудняет дифференциальный диагноз одышки и делает дилемму выбора между диаметрально противоположными группами лекарств (β-блокаторы и β-агонисты) особенно актуальной [2, 9].

Одним из основных побочных действий β-блокаторов является их способность вызывать бронхиальную обструкцию. Именно поэтому они абсолютно противопоказаны при бронхиальной астме и тяжелой бронхиальной обструкции при ХОБЛ. Этот эффект реализуется за счет блокады β2-адренорецепторов. При этом основные действия β-блокаторов, обусловливающие их положительное влияние при сердечно-сосудистой патологии, реализуются через блокаду β1-адренорецепторов. Фактором, обусловливающим безопасность применения β-адреноблокатора при наличии обструктивного заболевания легких, является его селективность, степень сродства к β1-адренорецепторам. В настоящее время наиболее селективным из применяемых в практике β1-адреноблокаторов является бисопролол [9].

В ретроспективном когортном исследовании P.M. Short et al. были проанализированы истории болезни 5977 пациентов с ХОБЛ и ССЗ, часть из которых по каким-либо показаниям получали β-блокаторы. Средний срок наблюдения за больными составил приблизительно 4 года. Оказалось, что общая смертность в группе больных, получавших на фоне базисной терапии ингаляционными бронходилататорами β-адреноблокаторы, была на 22% ниже, чем у больных, их не получавших. Более того, был отмечен положительный эффект длительной терапии β-блокаторами в плане частоты развития обострений ХОБЛ. В 88% случаев применявшиеся β-блокаторы были кардиоселективными (к сожалению, в работе не анализируется то, какие именно препараты и в каких дозах использовались). Возможно, хроническая блокада β-адренорецепторов может повысить эффективность β-агонистов, которая в противном случае со временем обычно снижается в связи с сенсибилизацией рецепторов [2].

Заключение

Хроническая обструктивная болезнь легких повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, является наиболее частой причиной развития легочного сердца, что в свою очередь приводит к застойным явлениям в печени. Как показывают многочисленные исследования, у значительного числа пациентов наблюдалось сочетание патологии сердечно сосудистой системы, поражения печени и ХОБЛ, что значительно утяжеляет клиническое течение легочного процесса.

Улучшить прогноз больных ХОБЛ могли бы правильная профилактика и лечение сердечно-сосудистой патологии. Поэтому выбор правильной медикаментозной терапии кардиологических заболеваний, не только эффективной, но и безопасной с точки зрения обструктивных нарушений, является важнейшей задачей для практического врача.