Введение. В последние годы во всем мире регистрируется устойчивый рост числа больных, получающих лечение программным гемодиализом.  Это связано с увеличением продолжительности жизни пациентов, большей доступностью гемодиализа и с пересмотром многих критериев, регламентирующих отбор больных для проведения программного гемодиализа [12]. Одной из наиболее частых и трудных проблем, возникающих при лечении диализных больных, является коррекция фосфорно–кальциевого обмена [3].

Основная часть. При хронической почечной недостаточности нарушаются все звенья фосфорно-кальциевого обмена. При снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин/1,73 м² уменьшается фильтрация фосфора и повышается его сывороточная концентрация, что вызывает повышение секреции паратиреоидного гормона (ПТГ). Паратиреоидный гормон подавляет реабсорбцию фосфора, таким образом нормализуя его уровень в сыворотке крови, но при падении СКФ ниже 30 мл/мин/1,73 м² этот механизм поддержания нормальной сывороточной концентрации фосфора становится недостаточно эффективным и развивается стойкая гиперфосфатемия, что стимулирует усиленную секрецию ПТГ. При гиперфосфатемии  снижаются продукция и содержание в сыворотке крови кальцитриола. Дефицит кальцитриола вызывает нарушение всасывания кальция в тонком кишечнике и развитие гипокальциемии. При гипокальциемии, персистирующей в течение месяцев, развивается гиперплазия паращитовидных желез (ПЩЖ), обусловливающая избыточную продукцию и секрецию ПТГ, что наряду с гиперфосфатемией является проявлением вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ). Гипокальциемия, дефицит витамина D и гиперфосфатемия – самые важные факторы, ответственные за гиперплазию паращитовидных желез [8]. Важным  этапом  диагностического  подтверждения  вторичного  гиперпаратиреоза  является установление точной локализации патологически измененных (одной или нескольких) околощитовидных желез –  так называемая топическая диагностика [11].

Вторичный гиперпаратиреоз, развивающийся у пациентов с хронической почечной недостаточностью, способствует развитию фиброзно–кистозной остеодистрофии, характеризующейся высокой скоростью костного ремоделирования, снижением минерализации костей, формированием костных кист, остеосклерозом и остеомаляцией.  Основными клиническими симптомами остеодистрофии являются боли в костях и мышечная слабость. Важным клиническим следствием остеодистрофии становится высокая частота патологических переломов. Установлено, что гиперпаратиреоз играет важную роль не только в развитии изменений скелета, но и в патогенезе кальцификации сосудов и клапанов сердца, гипертрофии левого желудочка, дисфункции иммунной системы, анемии [3, 17]. Эмпирически доказано, что для поддержания процесса ремоделирования кости на нормальном уровне у пациентов с ХПН содержание ПТГ у них должно быть в 2-3 раза выше, чем у здоровых, и  должно составлять 120-200 пг/мл [11].

В мониторинг параметров фосфорно–кальциевого обмена у диализных больных входит определение в сыворотке крови кальция и фосфора, щелочной фосфатазы, ПТГ. У больных, получающих лечение препаратами, влияющими на фосфорно–кальциевый обмен, исследования необходимо проводить чаще [3]. Установлено, что изменения некоторых ключевых параметров фосфорно-кальциевого обмена являются факторами риска смертности у диализных больных [4, 13].

Коррекция  гиперфосфатемии  низкофосфорной диетой и применением фосфатбиндеров все чаще признаются в качестве важного терапевтического подхода к предотвращению опасных для жизни осложнений у диализных больных. Согласно Клиническим практическим рекомендациям K/DOQI, потребление фосфора следует ограничивать до 800–1000 мг/сут (с коррекцией на пищевую потребность в белке) [8, 14, 19]. Если, несмотря на ограничение потребления фосфатов с пищей, не удается контролировать уровень фосфора и ПТГ в пределах целевых значений, необходимо назначать фосфат-биндеры [7, 8, 21]. 

Наиболее часто используют кальция карбонат и кальция ацетат [8, 14, 19]. Однако, длительный прием фосфат-связывающих препаратов на основе солей кальция может вызывать гиперкальциемию, которая на фоне приема кальция карбоната бывает в 3,5 раза чаще, чем при использовании кальция ацетата [6, 7, 8, 19].

Фосфат-биндеры на основе кальция эффективно снижают концентрацию фосфора в сыворотке и могут использоваться в качестве начальной фосфат-связывающей терапии. При этом суммарная доза элементарного кальция, используемого для связывания фосфора, поступающего с пищей, не должна превышать 1,5 г/сут [8, 14, 19]. Фосфат-биндеры на основе кальция не должны применяться у диализных больных с гиперкальциемией (корректированный общий кальций сыворотки выше 2,54 ммоль/л) и в тех случаях, когда уровень ПТГ плазмы ниже 150 пг/мл (16,5 пмоль/л) при 2 последовательных измерениях [8, 19]. У таких больных следует отдавать предпочтение фосфатбиндерам, не содержащим кальций [5, 8, 14, 19].

У некоторых больных, длительно получающих лечение гемодиализом, в ряде случаев не удается достичь оптимальной коррекции фосфорно–кальциевого обмена, что может приводить к прогрессированию вторичного гиперпаратиреоза, его переходу в третичный гиперпаратиреоз. В подобных случаях рассматривается вопрос о паратиреоидэктомии. Показания к паратиреоидэктомии могут возникнуть при уровне паратгормона более 800 пг/мл, выраженной остеодистрофии, остеомаляции, гиперкальциемии и гиперфосфатемии, резистентной к лечению. Методом выбора является субтотальная паратиреоидэктомия или тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией ткани паращитовидной железы [3, 19].

Согласно клиническим рекомендациям NKF–KDOQITM (Инициатива по улучшению качества лечения заболеваний почек Национального почечного фонда США), главной целью терапии является достижение целевых уровней основных показателей фосфорно-кальциевого обмена: уровня  ПТГ – 150–300 пг/мл, скорректированного общего кальция (Са) – 2,1–2,37 ммоль/л, фосфора (Р) – 1,13–1,78 ммоль/л и кальций-фосфорного произведения (Са × Р) – < 4,44 ммоль²/л²  [9, 19].

Адекватный контроль за четырьмя основными биохимическими показателями костного и минерального обмена остается одной из наиболее сложных задач, решить которую удается только у менее, чем у 6 % больных, получающих диализ [9, 20].

В многочисленных клинических исследованиях показано, что среди больных, достигших целевых значений по уровням ПТГ, Са и Р риск смерти оказывается значительно ниже [9, 15, 16, 18].

Цель работы: изучить показатели фосфорно–кальциевого обмена  у больных, получающих лечение программным гемодиализом в зависимости от пола, длительности диализной терапии, сопутствующих заболеваний.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе отделения гравитационной хирургии  БОКБ Святителя Иоасафа. Для изучения фосфорно-кальциевого обмена исследовались следующие показатели в плазме крови: уровень общего кальция (Ca), сывороточного фосфора (Р), паратиреоидного гормона (ПТГ), а также рассчитывалось кальций-фосфорное произведение (Са×Р).

Статистическая обработка данных проведена с помощью стандартных пакетов прикладных программ Excel (Microsoft, 2007), STATISTICA 7 после проверки на нормальность их распределения.

Результаты исследования и их обсуждение.

Проведен ретроспективный анализ 46 историй болезни пациентов, находящихся на лечении программным гемодиализом. 19 мужчин – 41,3%, средний возраст 49,2±9,42 лет, 27 женщин – 58,7%, средний возраст 51,15±5,5 лет. По продолжительности лечения программным гемодиализом было следующее распределение: до 1 года на диализе – 36,96% (n=17) больных, от 1 года до 5 лет – 43,48% (n=20) больных, более 5 лет – 19,56% (n=9) больных. Всем пациентам проводили бикарбонатный гемодиализ 3 раза в неделю с продолжительностью сеанса не менее 4 часов.  Концентрация кальция в диализирующем растворе составляла 1,75 ммоль/л. В структуре заболеваний, приведших к хронической почечной недостаточности преобладал хронический гломерулонефрит в 47,83% (n=22) случаев, на втором месте диабетический нефросклероз в 15,22% (n=7) случаев, хронический пиелонефрит встречался в 10,87% (n=5) случаев, поликистоз почек в 8,7% (n=4)  случаев, поражение почек вследствие артериальной гипертензии в 6,52% (n=3) случаев, другие поражения почек 10,86% (n=5) случаев. Следует отметить, что по данным Российского регистра заместительной почечной терапии, диабетический нефросклероз был только на третьем месте, в структуре причин хронической почечной недостаточности в популяции больных, получающих лечение программным гемодиализом на 31.12.2011 [1]. Данная тенденция дополнительно подтверждает пандемию сахарного диабета [10]. Так по данным Смирновой М.С. основные причины развития терминальной ХПН в РФ и в Белгородской области согласуются по нозологиям. Ведущей причиной являются хронические гломерулонефриты, второе место разделяют поликистоз почек и пиелонефриты, в нашей области  отмечается  и диабетическая нефропатия.  В частности, заболевания почек, возникающие на фоне сахарного диабета, являются наиболее распространенной причиной терминальной ХПН в США и в Канаде и составляют более трети частоты новых случаев тХПН. По остальным нозологиям картина примерно одинаковая [10].

Среди сопутствующих заболеваний, диагностированных у больных, находящихся на гемодиализе преобладали артериальная гипертензия 39,13% (n=18)  случаев и вторичный гиперпаратиреоз 21,74% (n=10) случаев, другие сопутствующие заболевания встречались менее 10 % случаев. Полученные результаты соответствуют данным Российского регистра заместительной почечной терапии на 31.12.2013 [2].

Анализ данных биохимического исследования крови показал, что уровень фосфора в крови у мужчин составил – 1,69±0,11 ммоль/ и у женщин – 1,71±0,16 ммоль/л. При целевых значениях фосфора для диализных больных 1,13–1,78 ммоль/л [19]. По сравнению с целевыми значениями у 34,78% (n=16) наблюдаемых больных уровень фосфора был достоверно повышен. Уровень кальция в крови у мужчин составил – 2,39±0,14 ммоль/л и у женщин – 2,41±0,18 ммоль/л. При целевых значениях кальция для диализных больных 2,1–2,37 ммоль/л [19]. По сравнению с целевыми значениями у 47,83% (n=22) наблюдаемых больных уровень фосфора был достоверно повышен. Для коррекции фосфорно–кальциевого обмена у таких больных, следует отдавать предпочтение фосфатбиндерам, не содержащим кальций [5, 8, 14, 19]. Кальций-фосфорное произведение (Са×Р) у мужчин было – 4,16±0,10 ммоль/л и у женщин – 4,22±0,16 ммоль/л, при целевых значениях для диализных больных ниже 4,44 ммоль/л [17]. Уровень паратиреодного гормона у мужчин составил 317,9±78,7 ммоль/л, у женщин 322±84,3 ммоль/л, при целевых значениях для диализных больных 150-300 ммоль/л [19]. Следует отметить, что уровень паратиреодного гормона был достоверно повышен у 39,13% (n=18) больных, по сравнению с целевыми значениями, при этом вторичный гиперпаратиреоз был диагностирован только у 21,74% (n=10) больных. Данная тенденция показывает, что у 17,39%(n=8) больных высокий риск развития вторичного гиперпаратиреоза.

Для коррекции фосфорно-кальциевого обмена всем  больным назначалась гипофосфатемическая диета. 76,1% (n=35) от общего числа больных назначались фосфат-связывающие препараты. Из них 52,18% (n=24) больных принимали кальций-содержащие препараты, а 23,92% (n=11) препараты не содержащие кальций. Для коррекции уровня паратиреоидного гормона больным назначались кальцимиметики, доза препарата и кратность приема определялись индивидуально.

Заключение

В результате исследования было выявлено, что основными причинами развития хронической почечной недостаточности стали хронический гломерулонефрит в 47,83% случаев и диабетический нефросклероз в 15,22% случаев. Среди сопутствующих заболеваний, преобладали артериальная гипертензия 39,13% случаев и вторичный гиперпаратиреоз 21,74% случаев.

Анализ данных биохимического исследования крови показал, что коррекция фосфорно-кальциевого обмена независимо от продолжительности лечения программным гемодиализом достаточно эффективна. Оказалось, что кальций-фосфорное произведение и уровень фосфора в крови были в пределах целевых значений, отмечалось умеренное повышение уровня кальция. А вот уровень паратиреодного гормона  у мужчин и женщин превышал целевые значения (317,9±78,7 ммоль/л и 322±84,3 ммоль/л соответственно), что является риском развития вторичного гиперпаратиреоза в данной группе больных.

У больных на программном гемодиализе необходимо регулярно контролировать основные параметры фосфорно-кальциевого обмена (уровень кальция, фосфора, а также кальций-фосфорное произведение) с целью профилактики костной и сердечно-сосудистой патологии, а также контролировать уровень паратиреоидного гормона, с целью профилактики вторичного гиперпаратиреоза.