Введение. У лиц старших возрастных групп проблема развития остеопороза становится все актуальнее и острее, так как развитие хрупкости костной ткани приводит к многочисленных переломам и развитию инвалидизирующего состояния, повышая летальность [1, 2, 3].

Инволютивные процессы способствуют потере компактного и губчатого вещества костной массы. С каждым годом идет прогрессирование снижения количества губчатого вещества, достигая к 70 годам уменьшения на от 20,1 до 46,3 %. Причем стоит особо отметить, что снижение массы губчатого вещества начинается уже с возраста 25 лет [4, 5, 6].

Вне зависимости от наличия остеопороза, у каждого человека накапливается полиморбидность, что усугубляет течение и разрушение костно-хрящевой ткани. По данным литературы в пожилом возрасте индекс полиморбидности достигает в среднем 5,8 патологий на человека. С каждым десятилетием добавляется еще по 1-1,5 патологий [7, 8, 9]. Появляются новые сочетанные состояния, такие как остеоартросаркопороз.

Понимание патофизиологии остеопороза эволюционировало. Факторы, влияющие на развитие остеопороза следующие: дефекты в микроархитектуре трабекул, дефекты внутренних материальных свойств костной ткани, дефекты репаративной функции и темпов ремоделирования кости. Эти факторы также возникают в контексте возрастной потери костной массы. Клинические исследования депривации эстрогенов, антирезорбтивов, механической нагрузки способствовали дальнейшему изучению факторов, влияющих на качество костной ткани, и механизмов, лежащих в их основе. Этот прогресс привел к появлению нескольких новых лекарственных мишеней в лечении остеопороза. Систематическое лечение остеоартросаркопороза включает в себя различные медикаментозные средства и немедикаментозные методы, такие как применения нестероидных противовоспалительных средств, анальгетиков [10, 11]; применение средств, снижающих тонус скелетной мускулатуры с уменьшением двигательной активности; дозированные физические нагрузки и лечебную физкультуру [12]; ношение корсетов; массаж через 3-6 месяцев от начала фармакотерапии [13]; применение специального питания [14].

Взаимовлияние сопутствующих остеоартросаркопорозу заболеваний дает атипичную клиническую картину, приводит к повышению риска развития осложнений, что снижает качество жизни и ухудшает прогностические факторы [15]. В связи с этим терапия остеоартросаркопороза представляет собой сложную проблему, особенно у лиц старшего возраста, представляет собой ряд комплексных мероприятий, направленных на восстановление обмена в костной ткани, профилактику прогрессирования данного заболевания, а также на восстановление нейроиммунноэндокринных и микроэлементарных нарушений, коррекции метаболического обмена. Такого рода нарушения связаны как с остеопеническим синдромом, так и с наличием множества возраст-ассоциированных патологий [16, 17].

Поэтому проведение исследований в области изучения позитивных плейотропных эффектов лекарственных препаратов представляется актуальным и перспективным с точки зрения снижения полипрагмазии пациента старшего возраста.

 Цель исследования. Оценить позитивные плейотропные эффекты антирезорбентов у пациентов в старшем возрасте с учетом хронизации возраст-ассоциированных патологий и наличием остеоартросаркопороза. Разработать лечебно- профилактические программы для таких пациентов с целью снижения полипрагмазии.

Материалы и методы исследования. Базы исследования определялись согласно международному проекту GIRAFFE – Gerontological International Research Against Frailty: Fit Experience), который был создан для выявления способов снижения полипрагмазии у пациентов старшего возраста.

С целью выявления позитивных плейотропных эффектов антирезорбентов у пациентов в старшем возрасте нами было сформировано две группы пациентов пожилого возраста. С учетом хронизации возраст-ассоциированных патологий нами были отобраны пациенты, имеющие нарушение толерантности к глюкозе и  остеоартросаркопороз. Средний возраст пациентов составил 67,9±0,7 лет.

Первой группе пациентов (n=34) была назначена следующая терапия антирезорбентами: препарат Кальцемин® (Calcemin®, код EAN: 4250369502219, № П N015890/01, 2009-06-30, Байер АО (Россия)), состоящий из кальция (в виде кальция цитрата тетрагидрата и кальция карбоната, 250 мг), витамина D₃ (колекальциферол, 50 МЕ), цинка (в виде цинка оксида, 2 мг), меди (в виде меди оксида, 0,5 мг), марганца (в виде марганца сульфата, 0,5 мг), бора (в виде натрия бората декагидрата, 50 мкг), по 1 таблетке 2 раза в день во время еды, 3 месяца.

Второй группе пациентов (n=36) было назначено лечение в виде препарата Кальцемина® (Calcemin®), состоящего из кальция (в виде кальция цитрата тетрагидрата и кальция карбоната, 250 мг), витамина D₃ (колекальциферол, 50 МЕ), цинка (в виде цинка оксида, 2 мг), меди (в виде меди оксида, 0,5 мг), марганца (в виде марганца сульфата, 0,5 мг), бора (в виде натрия бората декагидрата, 50 мкг), по 1 таблетке 2 раза в день во время еды, 3 месяца, и препарата Зомета® (Zometa®), который состоит из золедроновой кислоты моногидрата, 4,264 мг. Введение препарата проводилось внутривенно, капельно, 1 раз в месяц, на протяжении 3х месяцев. Препарат разводили в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Выявление положительных плейотропных эффектов антирезорбентов у пациентов в старшем возрасте определялось по динамики обменных процессов фосфора и кальция, динамике состояния мышечной ткани, потребности в гипогликемической терапии.

Полученные данные обработаны в соответствии с современными стандартами медицинской статистики (вычисление интенсивных показателей со средней ошибкой, оценка значимости полученных результатов по критерию t-Стьюдента, проведение корреляционного анализа).

Результаты и их обсуждение. Динамика обмена фосфора и кальция у пациентов старших групп с остеоартросаркопорозом показала, что у таких пациентов уровень кальция находится в низких пределах на фоне повышенного уровня паратиреоидного гормона. Однако особо следует отметить, что применение Кальцемина позволило повысить уровень кальция в крови у пациентов в 1,6 раз, но не достичь нормальных пределов. Данные приведены в таблице 1.

Применение препаратов, содержащих золедроновую кислоту моногидрата, позволяет повысить уровень кальция в сыворотке крови до нормальных референсных значений. Полученные данные свидетельствуют о положительном плейотропной эффекте золедроновой кислоты на обмен кальция у пациентов старшего возраста с остеоартросаркопорозом и нарушением толерантности к глюкозе.

Также нами был изучен уровень паратиреоидного гормона при различных стадиях развития синдрома саркопении. По мере утяжеления и прогрессирования развития синдрома саркопении, уровень паратиреоидного гормона в сыворотке крови увеличивался (r=+0,987, p<0,05). Однако применение препаратов, содержащих золедроновую кислоту моногидрата, позволило уменьшить уровень паратиреоидного гормона в среднем на 13,3±0,02 пг/мл от исходного уровня для каждого исследуемого пациента. Полученные данные подтверждают положительный плейотроптный эффект золедроновой кислоты на гормональный статус пациентов и прогрессирование синдрома саркопении при остеоартросаркопорозе.

Нами не обнаружено влияния применения золедроновой кислоты на обмен фосфора у пациентов старшего возраста при остеоартросаркопорозе.

Уровень фосфора колебался до и после применения препаратов с сохранением в пределах нормы. Такие данные связаны со вторичным повышением уровня паратиреоидного гормона и снижением уровня кальция в сыворотке крови с сохранностью функциональной способности  паращитовидных желез.

У каждого исследуемого пациента старшего возраста с остеоартросаркопорозом было выявлено нарушение толерантности к глюкозе. Для анализа плейотропного эффекта антирезорбентивной терапии в отношении метаболического обмена, нами были выделены пациенты, имеющие метаболический синдром и проанализирован уровень фосфора у таких пациентов в зависимости от стадии метаболического синдрома. Данные приведены на рисунке 1.

Таким образом, нами был оценен полиморбидный фон пациентов с остеоартросаркопорозом и выявлено, что динамика уровня фосфора в сыворотке крови на разных стадиях метаболического синдрома имела кривую U-образной формы, однако положительного плейотропного эффекта золедроновой кислоты на обмен фосфора в нашем исследовании выявлено не было.

Динамика клинической картины у пациентов старшего возраста с остеоартросаркопорозом и нарушением толерантности к глюкозе на фоне лечения представлена в таблице 2.

Применение препаратов, содержащих золедроновую кислоту, привело к улучшению динамики клинического статуса у пациентов старшего возраста с остеоартросаркопорозом и нарушением толерантности к глюкозе. Положительные плейотропные эффекты препаратов, содержащих золедроновую кислоту, выражались в увеличении мышечной силы в 1,6 раз, что является профилактикой прогрессирования и развития саркопении у таких пациентов, снижением степени болевого синдрома в позвоночном столбе в 1,4 раза и в костях в 1,6 раз, что непосредственно влияет на качество жизни пациентов старшего возраста.

Нами также выявлены прямые положительные плейотропные эффекты золедроновой кислоты на прогрессирование синдрома саркопении. Для этого использована классификация по данным European Working Group on Sarcopenia in Older People от 2010 года. Данные приведены в таблице 3.

Нами были получены данные, что у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе наибольшее распространение имеет легкая степень синдрома саркопении. Также обращает на себя внимание тот факт, что наличие остеопороза усугубляет степень синдрома саркопении (r= +0,88, p<0,05). Применение препаратов, содержащих золедроновую кислоту, снижает степень прогрессирования синдрома саркопении у пациентов старшего возраста с остеоартросаркопорозом и нарушением толерантности к глюкозе. Это доказывает положительный плейотропный эффект золендроновой кислоты в отношении прогрессирования синдрома саркопении у пациентов старшего возраста с остеоартросаркопорозом.

В дополнение нами определена математическая модель снижения объемов остеопоретической терапии по P.Weber (2014) в соответствии с применением препаратов, содержащих золедроновую кислоту (рис. 2).

Таким образом, еще одним положительным плейотропным эффектом применения препаратов, с содержанием золендроновой кислоты, можно считать снижение объемов остеопоретической терапии у пациентов старшего возраста с остеоартросаркопорозом.

Не существует общепринятых стратегий комбинированного медикаментозного лечения остеопороза, в то время как при других важных хронических заболеваниях комбинации различных лекарственных средств используются, как правило, для улучшения терапевтических результатов и снижения риска развития нежелательных явлений [18]. Предполагается, что успех комбинированных методов лечения связан с различными способами действия соответствующих одиночных методов лечения и отдельных препаратов [19]. В литературе описаны положительные эффекты применения антирезорбтивных препаратов у пациентов с остеопорозом [20].

Так, в доклинических экспериментальных исследованиях на овариэктомированных крысах комбинация золедроновой кислоты и препаратов кальция показала значительно лучший эффект по увеличению костного объема по сравнению с монотерапией [21]. Клинические исследования показали лучшую эффективность комбинации золедроновой кислоты и препаратов кальция в повышении плотности костной ткани и снижении частоты переломов. Также в данном исследовании было доказано, что снижение повышенных уровней паратгормона комбинацией золедроновой кислоты и препаратов кальция по сравнению с применением монопрепарата золедроновой кислоты увеличивает эффективность золедроновой кислоты [22].

Однако нами не найдено работ, посвященных выявлению плеойтропных эффектов и влияния на полиморбидный фон антирезорбтивных препаратов у пациентов старшего возраста, что и обусловило актуальность проведенного нами исследования.

Заключение. Изучение особенностей клинико-биохимических показателей у пациентов старшего возраста с остеоартросаркопорозом показало преимущество использования препаратов, с содержанием золендроновой кислоты, которые обладают рядом плейотропных эффектов.

Применение препаратов, содержащих золедроновую кислоту моногидрата, позволяет повысить уровень кальция в сыворотке крови до нормальных референсных значений. Полученные данные свидетельствуют о положительном плейотропной эффекте золедроновой кислоты на обмен кальция у пациентов старшего возраста с остеоартросаркопорозом и нарушением толерантности к глюкозе.

Применение препаратов, содержащих золедроновую кислоту, привело к улучшению динамики клинического статуса у пациентов старшего возраста с остеоартросаркопорозом и нарушением толерантности к глюкозе. Положительные плейотропные эффекты препаратов, содержащих золедроновую кислоту, выражались в увеличении мышечной силы в 1,6 раз, что является профилактикой прогрессирования и развития саркопении у таких пациентов, снижением степени болевого синдрома в позвоночном столбе в 1,4 раза и в костях в 1,6 раз, что непосредственно влияет на качество жизни пациентов старшего возраста.

Еще одним положительным плейотропным эффектом применения препаратов с содержанием золендроновой кислоты, можно считать снижение объемов остеопоретической терапии у пациентов старшего возраста с остеоартросаркопорозом.

Таким образом, в тактику ведения пациентов старшего возраста с остеоартросаркопорозом целесообразно включать длительное применение препаратов, с содержанием золендроновой кислоты, так как они обладают плейотропными эффектами.