Введение. Среди гериатрических синдромов, ассоциируемых с патологией сердечно–сосудистой системы, как одной из причин их возникновения, исследователями называются синдром падений, депрессия и когнитивные нарушения [1, 2]. В частности, среди возможных и установленных причин падений пожилых и других категорий людей рассматривается среди заболеваний сердечно-сосудистого генеза: ортостатическая гипотензия, гиперчувствительность каротидного узла, нарушение кровообращения в вертебробазилярной системе, синкоп [3]. Рассматриваются также другие причины синдрома падения, в том числе неврологические заболевания (деменция, депрессия, нейропатия периферическая, болезнь Паркинсона и Альцгеймера); офтальмологическая патология: первичная открытоугольная и закрытоугольная глаукома, возрастная макулярная дегенерация, катаракта, миопия и гиперметропия [3]. Показано, что частота синдрома падения зависит также от наличия у пациента хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), остеоартроза, хронической боли [4]. Способствуют возникновению падений, безусловно, возраст человека, полиморбидный континуум, некоторые принимаемые пациентом лекарственные препараты, когнитивные нарушения [1, 2]. Так, в возрастной когорте старческих лиц, распространенность синдрома падений встречается практически у каждого второго, тогда как 15–30% составляет в группе 60-74 лет [5].

Как видно из представленных и рассмотренных выше научных сведений по гериатрическим синдромам полученные результаты указывают на актуальность их изучения и проведения превентивных мероприятий по уменьшению распространенности в концептуальном плане. Однако представленный обзор публикаций свидетельствует об отсутствии исследований, в которых бы анализировались сенсорные гериатрические синдромы в виде снижения остроты зрения и слуха, синдрома саркопении, мальнутриции, синдрома падений, нарушения мочеиспускания и сна у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией. Поэтому необходимы дальнейшие исследования в этом направлении, что позволит улучшить, на наш взгляд, качество жизни названной категории населения, составляющих весомую часть в структуре госпитализаций и амбулаторных обращений.

Гериатрический статус у пациентов с артериальной гипертензией

Гериатрические синдромы среди пациентов участкового терапевта амбулаторно-поликлинического учреждения с различной патологией выявлены более чем в 90% случаев [6]. Число больных с выявленным одним гериатрическим синдромом у мужчин соответствовало 13,9% и 10,2% – у женщин, а без учета пола – в 12,7%. Значительно большая часть пациентов амбулаторного учреждения имела по два и четыре гериатрических синдрома. Количество диагностированных гериатрических синдромов возрастало по мере повышения возрастного ценза больных и достаточно закономерно. Участковые терапевты наиболее часто среди пациентов до 70 лет с различными заболеваниями устанавливали снижение зрения и слуха в 61,3 случае у мужчин и 62,1 случаях у женщин, а также подавленное настроение – 52,1 и 47,0 случаев соответственно. Другие гериатрические синдромы (мальнутриция, падения, проблемы с памятью и ориентацией, недержание мочи, трудности перемещения на улице и в доме) обнаруживались реже [6].

Гериатрический синдром нарушения передвижения (гипомобильности) у пациентов с АГ различных возрастных групп, изученный в единичных исследованиях, посредством субъективного метода – теста самооценки выполняемой нагрузки и передвижений, имел различную величину [7]. Среди пациентов кардиологического отделения физическая активность по критерию самооценки равнялась 3,9±2,4 балла и интерпретирована как низкая в отличие от 55 участников медико-профилактической акции с АГ со средней физической активностью 5,8±2,3 балла. Крайне низкая физическая активность с учетом принятых критериев свойственна пациентам, нуждающимся в социальной поддержке со стороны территориальной социальной службы (1,01±1,25 балла) [7].

В отличие от синдрома гипомобильности у пациентов с АГ подробно анализируются когнитивные нарушения [8]. Когнитивные нарушения у пациентов с АГ обусловлены, по мнению специалистов, повреждениями различных церебральных сосудов и в большей степени мелкого диаметра [8, 9]. При АГ существенно уменьшается число функционирующих сосудов головного мозга в различных его отделах и просвет кровеносных сосудов также снижается, что приводит к повреждению нервной ткани на фоне длительной и выраженной гипоперфузии тканей головного мозга. Развитие когнитивного дефицита происходит вследствие продолжительного анамнеза данного заболевания и возникающей и постоянно сохраняющейся церебральной гипоксии [10].

Изучение когнитивных способностей у больных 80 лет и старше с эссенциальной АГ 1-3 стадии, проходивших стационарное лечение и обследование в отделении терапии, выявило, что использованные тесты оценки обсуждаемых изменений неоднозначны [11, 12]. В частности, в названной когорте пациентов, применялись Монреальская шкала, шкала изучения психоэмоциональных функций в краткой версии, Бостонский тест называния. Определялись также повторения цифр, категориальные и литеральные ассоциации, проверка запоминания слов с предпочтением тестам вербальных нарушений, поскольку у таких больных старческого возраста они имеют высокую распространенность. В ходе такой комплексной оценки когнитивных способностей установлено, что по шкале Mini-mental State Examination (MMSE) величина среднего балла составила 22,5 с диапазоном от 20 до 26 баллов, по The Montreal Cognitive Assessment (MоCA) – 19,9±3,8 балла, тесту литеральных ассоциаций – 6,6±3,4 балла, а категориальные ассоциации составили в среднем 12,0 баллов и называние слов – 30 баллов при диапазоне от 28 до 31 баллов [12]. Авторы исследования считают, что у пациентов старческого возраста, лечившихся стационарно в связи с АГ, наибольший когнитивный дефицит диагностирован по шкалам MoCA и MMSE с отсутствием достоверных различий по другим использованным оценочным инструментам [12].

Среди 300 обследованных пациентов в возрасте 65-91 год (средний возраст 71,8 года) с диагнозом АГ в Польше показано, что когнитивные нарушения наблюдались у 60,0% больных, и они развиваются из-за того, что у пациентов старше 65 лет ранее проводимое медикаментозное лечение оказалось неэффективным в течение многих лет [9]. При этом для оценки использовались следующие инструменты исследования: шкала соответствия высокому артериальному давлению, мини–исследование по шкале MMSE, а также медицинская документация, из которой получены основные социально-демографические и клинические данные. У пациентов с АГ, соблюдавших антигипертензивную терапию, величина среднего балла по шкале MMSE равнялась 20,8 балла [9].

Считается, что у больных с АГ наблюдается повышение инволютивных процессов, приводящих к формированию когнитивных расстройств [13]. Величина среднего балла когнитивных нарушений по шкале MоCA у пациентов 45-59 лет, страдающих АГ, оказалась наибольшей (26,97± 0,26 балла) против 24,79±0,37 балла с возрастным цензом более 75 лет, а у пожилых больных – 25,84±0,31 балла. Такие нарушения когнитивных функций выявлены при гипертонической болезни 2 стадии и 2 степени [13]. Это указывает на развитие рассматриваемых отклонений уже в случае развития АГ на начальных стадиях [13].

Однако когнитивные нарушения не только отражают пагубность ишемического воздействия, возникающего при длительно текущей АГ, но и могут служить независимым маркером, связанным с повышенным риском развития сердечно–сосудистых осложнений [14, 15] независимо от величины артериального давления или других показателей повреждения органов-мишеней у пожилых больных. Сделанный вывод базируется на обследовании 585 пациентов с гипертонической болезнью (средний возраст 73 года), которые находились в амбулаторных условиях и не имели клинически выраженной деменции. При этом когнитивные функции оценивались с помощью шкалы MMSE, а сердечно-сосудистые осложнения и события (ишемический инсульт, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, внезапная смерть) устанавливались проспективно. Выявлено, что названные выше сердечно-сосудистые события произошли у 42 человек в среднем за 2,8 года [14]. Распространенность когнитивной дисфункции была выше у пациентов с сердечно– сосудистыми событиями, чем у пациентов без них (57% против 22%). Доказано, что когнитивная функция связана с сердечно–сосудистой патологией у пожилых и сохранилась после корректировки на показатели ночного систолического артериального давления [15]. По результатам исследования построена модель риска развития осложнений при наличии когнитивной дисфункции. Включение в прогностическую модель параметров MMSE, скорости клубочковой фильтрации улучшило достоверность модели и качество классификации на 17,6%. В отличие от этого включение альбуминурии, сердечной гипертрофии и высокого индекса массы тела добавило меньшее улучшение прогноза риска [14, 15].

Независимыми факторами риска, определяющими как прогноз выживаемости больных, так и развитие АГ выступают депрессия и тревога [16, 17]. Для прогнозирования вероятности возникновения депрессии и тревоги у больных старшего возраста с АГ создана регрессионная модель со специфичностью 91% и чувствительностью 89% [17]. Показано, что распространенность депрессивных симптомов у пациентов с АГ в различных популяциях стран колеблется от 0,5 до 73,0 % и зависит ее частота от способа диагностики, использованного исследователями [17, 18]. Клиническое исследование установило примерно у четверти (21,3%) пациентов с АГ депрессивные симптомы, что оказалось ниже частоты, выявленной посредством скрининговых шкал (29,8%). Несмотря на гетерогенность имеющейся информации указывается, что депрессия в среднем встречается в 26,8% среди больных АГ [19].

При изучении распространенности депрессивных симптомов у пациентов с АГ в различных регионах Китая при обследовании 14505 участников средняя распространенность депрессии составила 28,5% [19]. Предполагается, что частота депрессии в отдельных регионах Китая была статистически ниже, составив 22,1%. В зависимости от пола распространенность депрессивных нарушений различались незначительно у больных АГ мужчин (24,6%) и у женщин (24,4%). При оценке типов депрессии суммарная распространенность депрессивных симптомов составила 29,8% [19].

При оценке психоэмоционального статуса у больных с АГ с помощью гериатрической шкалы депрессии в совокупности различной степени тяжести депрессия зарегистрирована у 33,6% пациентов пожилого и старческого возраста (средний возраст 67,7±7,1 год) [20]. При стратификации депрессии по степени тяжести по шкале Patient Health Questionnaire-2 (PHQ–2) отмечалось превалирование легкой формы. Она регистрировалась у каждого четвертого пациента и достоверно выше среди женского пола (25,6%), чем у мужского пола (16,6%). Средний уровень депрессии выявлялся в 3 раза реже (р˂0,05), чем легкая депрессия. Только среди пациентов женского пола выявлены выраженные психоэмоциональные сдвиги (12-13 баллов) – у 3,5%. При первичном тестировании легкая и средняя депрессия у женщин выявлялась в 33,7 %, что в 1,5 раза чаще, нежели у больных мужского пола (23,3%), но гендерные различия оказались недостоверными. Однако установлена тенденция (р˂0,1) большего числа пациентов с отсутствием депрессивных сдвигов у лиц мужского пола. При корреляционном анализе у женщин с АГ демонстрируется слабая, но статистически значимая связь с бальной оценкой гериатрической шкалы депрессии (r=0,25, р<0,05) [20].

При оценке депрессивных изменений у больных АГ на основе шкалы депрессии позднего возраста выявлено значение, равное 5,97±3,19 баллам [21]. Выявлена достоверно (р<0,001) меньшая часть количества людей с низким уровнем ситуативной тревожности среди пациентов с АГ против пожилых людей, то есть такого же возраста без АГ, что свидетельствует о снижении уровня пластичности психофизиологических процессов и реакций. Выявлено влияние АГ на частоту развития тревожных расстройств. Показано, что тревога и депрессия способны негативно влиять на показатели артериального давления и возникновение кризов гипертонических [21].

Изучение распространенности депрессии при АГ у жителей Стокгольма, по данным консультаций пациентов в первичном звене здравоохранения, специализированной амбулаторной и стационарной помощи с определением относительного риска, показало, что скорректированный относительный риск для депрессии у лиц с АГ составил 1,293 для мужчин и 1,036 для женщин [22]. Скорректированный по возрасту относительный риск тревожности у лиц с АГ составил 1,279 для мужчин и 1,050 для женщин. Повышенная осведомленность о риске депрессии и тревоги среди пациентов, по мнению исследователей [22], необходима для борьбы с АГ, ее осложнениями и другими изменениями гериатрического статуса, среди которых важнейшим считается синдром старческой астении.

Синдром старческой астении и артериальная гипертензия

Синдрому старческой астении (ССА) в последние годы уделяется значительное внимание со стороны различных специалистов и исследователей, в том числе в области геронтологии и гериатрии. Изучение различных аспектов синдрома старческой астении имеет не только научное, но и практическое значение, так как воздействие на него на ранних сроках и своевременная диагностика позволяют стабилизировать состояние, замедлить прогрессирование ССА [12]. Показано, что старческая преастения (СП) в случае несвоевременной или неадекватной медикаментозной и немедикаментозной терапии приблизительно через 4-5 лет может прогрессировать в старческую астению [23].

ССА – ведущий гериатрический синдром, занимающий ключевую позицию в современной гериатрии и геронтологии [24, 25]. Однако однозначного понимания синдрома старческой астении среди специалистов к настоящему времени не существует [23], и он рассматривается с различных позиций, что подтверждается наличием нескольких определений и подходов к изучению. ССА, представленный в Международной классификации болезней 10 пересмотра шифром R54, согласно рекомендации ведущих геронтологов Российской Федерации [26], рассматривается как гериатрический синдром, ассоциированный с возрастом человека. При этом в качестве главных клинических проявлений данного синдрома называются значительное снижение веса, наличие общей слабости и быстрой утомляемости, затруднения при передвижении, существенное уменьшение мышечной силы, низкая общая физическая активность. Причем наличие трех и более вышеназванных симптомов достаточно для постановки диагноза старческой астении [26].

К настоящему времени известно о 85 различных гериатрических синдромах, которые объединяют ССА [27]. Среди гериатрических синдромов, которые включает обсуждаемый ССА, наиболее распространенными считаются когнитивный дефицит, сенсорные нарушения в виде снижения слуха и зрения, депрессивная патология, недержание мочи, синдром падений и травматизации, потеря мышечной силы (саркопения), дефицит питания и низкий вес (мальнутриция), наличие хронических запоров, повышенная тревожность [27]. Однако формирование ССА определяется, прежде всего, тремя взаимосвязанными гериатрическими процессами – саркопенией, мальнутрицией и снижением функциональной активности мозга [23]. Вследствие этого ССА расценивается как клиническое состояние или синдром, сопровождающийся множественным поражением систем и различных органов из–за сформировавшегося полиморбидного континуума или синдрома полиморбидности.

Снижение физиологической активности органов и систем организма в процессе старения характеризуется уменьшением резервных и адаптационных возможностей, которые обуславливают старческую астению [23, 27, 28]. Это способствует снижению возможностей по обслуживанию себя, высокой зависимости в бытовой и социальной деятельности, в помощи со стороны родственников и социальных служб и значительно ухудшает жизненный прогноз, делая организм людей пожилого и старческого возраста более восприимчивым к внешним и внутренним воздействиям [29]. На фоне таких неблагоприятных процессов, формирующих ССА, достоверно возрастает повышенный риск развития различных жизнеугрожающих осложнений, инвалидизации и смертельных случаев [25, 30]. Вместе с тем ССА представляет неблагоприятный профиль старения и необязательно представляет составную детерминанту этого процесса [27, 28].

Развитие ССА зависит также от генетических особенностей стареющего организма, хронизации патологических состояний в виде полиморбидного синдрома [23]. Поэтому старческая астения рассматривается как совместное угасание психологических и физических процессов и функций с генетически обусловленным компонентом, наряду с отмеченной ранее полиморбидностью людей старшего возраста. Старение зависит от наследственных, эпигенетических факторов и влияния параметров окружающей среды [26]. В основе принципа старения лежит кумуляция клеточных и молекулярных повреждений, а при старческой астении – кумуляция повреждений в нескольких взаимосвязанных системах организма [26].

Развитие ССА исследователями связывается со следующими главными причинами, которых в настоящее время известно около 65: пожилой и старческий возраст, женский пол, хронические заболевания сердца и сосудов, анорекси, сенсорный дефицит, депрессия, хронический болевой синдром, нарушение мочеиспускания, нервно–психические расстройства и другие [23].

Считается, что старческая астения очень распространена с возрастом и создает высокий риск неблагоприятных последствий для здоровья, включая смерть, госпитализацию, падения [31]. В некоторых случаях ССА отождествляется с инвалидностью, однако гериатры все чаще определяют его как биологический синдром снижения резерва и устойчивости к стрессорам, возникающий в результате кумулятивного снижения в различных физиологических системах и вызывающий уязвимость к неблагоприятным исходам. Это отличает старческую астению от инвалидности [31].

Старческую астению характеризует индекс старческой астении, всесторонне обоснованный и использованный в клинической практике Searle S.D. et al [31]. Индекс старческой астении предусматривает подсчет дефицита здоровья, которыми могут быть симптомы, признаки, заболевания, инвалидность или лабораторные, рентгенологические, электрокардиографические аномалии на том основании, что чем больше у человека дефицитов, тем больше вероятность того, что у него старческая астения. Индекс старческой астении часто выражается как отношение имеющихся дефицитов к общему числу рассмотренных дефицитов [31]. Например, если учесть 40 дефицитов и 10 из них присутствуют у данного человека, то индекс старческой астении будет равен 0,25. Идея и подход относительно просты, но они должны согласовываться с другими тестами и опросниками, хотя не каждый индекс старческой астении учитывает одни и те же дефициты или даже одинаковое количество дефицитов. В частности, по нескольким показателям индекса хрупкости люди накапливают дефицит в среднем около 0,03 в год. Потому, чем слабее человек (чем выше количество дефицита), тем более он уязвим к неблагоприятным исходам. Индекс хрупкости обычно включает не менее 30 переменных, которые должны удовлетворять пяти критериям: переменными должны быть дефициты, связанные со здоровьем; распространенность дефицита должна увеличиваться, как правило, с возрастом; выбранные дефициты не должны возникать слишком рано; они должны охватывать ряд систем; элементы индекса должны быть одинаковыми у одних и тех же людей [31].

Величина распространенности ССА в различных когортах населения и при использовании неодинаковых методик скрининга или тестов может существенно отличаться. Так, при одномоментном обследовании 356 амбулаторных больных с различной патологией в возрасте 65-93 лет, проживающих в Москве, ССА не выявлен только у 6,5%, которые на все 7 вопросов дали отрицательный ответ [32]. На основе модели дефицитарных состояний старческая астения выявлена по опроснику «Возраст не помеха» в 4,2% случаев, а с учетом фенотипической модели – в 8,9% случаев [32]. Среди пожилых распространенность ССА сильно варьирует в диапазоне от 4,0% до 59,1%. Общая взвешенная распространенность слабости составила 10,7%, а взвешенная распространенность – 9,9% для физической слабости и 13,6% для фенотипа синдрома. Частота старческой астении повышалась с возрастом и была выше у женщин, чем у мужчин [32].

При изучении частоты ССА среди 150 пациентов в 60-85 лет, обратившихся в поликлиники г. Саратова, выявлено данное дефицитарное состояние в 45%, СП – в 38%, а относительно здоровые составили только 17% [33]. Гериатрический статус больных значимо ухудшался по мере увеличения возрастного ценза и подтверждается тем, что в 60-64 года СП диагностирована у 40%, а старческая астения – в 10% случаев и 50% составили здоровые. Однако в возрастной когорте 65-69 лет удельный вес с СП повысился до 63% и до 13% со старческой астенией, а в 70-74 года – последнее состояние обнаружено уже в 40%, а СП в 50%. Наиболее худшие результаты гериатрического профиля наблюдались в когорте 80 лет и старше: ССА диагностирован в 93%, а СП – в 7% [34].

ССА часто рассматривается исследователями как значимый фактор риска развития осложнений у различной категории пациентов, в том числе реже с сердечно-сосудистыми заболеваниями [35, 36]. Установлено, что среди обследованных 353 человек в возрасте 65 лет и старше, проживавших в домах престарелых, пожилые с ССА имели большее число осложнений заболевания и случаев инвалидности и более низкое качество жизни [36].

Среди 430 людей в возрасте 70 лет и старше, проживающих в Нидерландах, у 105 (24%) имелись различные ограничения и зависимости по крайней мере по одному из 18 видов деятельности [37]. За один год наблюдения за ними в общей сложности произошло 184 новых случаев ограничений и зависимостей в деятельности повседневной жизни и инструментальной деятельности повседневной жизни. Ограничения в уходе за ногами и ногтями встречались чаще других (55%). Развитие ограничений, смертность и госпитализация в больницы обследованных распределялись по баллам старческой астении. Во всех случаях пожилые люди, идентифицированные как слабые, имели более неблагоприятные результаты в следующем году, чем те, кто не имел старческой астении. Например, среди слабых у 38% развились новые зависимости, в то время как в группе без слабости эта доля составляла 13% [37]. ССА выявлен по разным тестам в 40,2% и 59,1% людей в группе 70 лет и старше.

Анализ ассоциаций между хрупкостью и неблагоприятными исходами среди лиц в возрасте 75 лет и старше показал, что наличие старческой астении предсказывает все неблагоприятные исходы, оцененные через 1 или 2 года [38]. Физическая слабость определяет все неблагоприятные исходы, как и психологическая слабость, за исключением случаев госпитализации. Последствия социальной слабости либо отсутствовали, либо были незначительными. Иначе говоря, социальные проблемы влияют на качество жизни и получение медицинской помощи с интервалом в 1 и 2 года, но не влияют на посещение врача общей практики и госпитализацию.

У женщин, страдающих сердечно–сосудистыми заболеваниями в возрасте 65-85 лет, изучены риски развития сердечно-сосудистых осложнений с ССА и установлена связь его с величиной отношения шансов 7,2 при 95% доверительном интервале от 1,5 до 34,2 [39].  Сам же данный гериатрический синдром диагностирован у 13,6% женщин 65-74 лет и у 64,3% в группе 75 лет и более. ССА развивался чаще при наличии хронической болезни почек, инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе, остеопороза, что необходимо учитывать при прогнозировании летальных и нефатальных исходов.

Показано, что в прогнозировании несмертельных осложнений при имеющейся АГ у гериатрических пациентов следует учитывать частоту пульса, величину систолического давления, лабораторные показатели. Принадлежность к мужскому полу повышает вероятность возникновения нефатального ИМ на 22,5%, а женский пол – всего на 7,9% [40]. На основе дискриминантного метода разработана также математическая модель для прогнозирования смертельного исхода среди больных АГ в старшей возрастной когорте [40]. Такой исход обусловлен возрастом, образованием пациента, величиной когнитивных нарушений, депрессии, теста изображения часов, артериального систолического давления. Созданная модель включает около 89% наблюдений выборочной совокупности. Данная модель обладает также высокой специфичностью (94%) и чувствительностью – 89%.

Заключение. Собранные данные могут позволить создать план проведения превентивных мероприятий по снижению распространённости гериатрических синдромов у больных артериальной гипертензией. Необходимые дальнейшие исследования в этом направлении позволят улучшить качество жизни данной категории населения, составляющих весомую часть в структуре госпитализаций и амбулаторных обращений.

Информация о финансировании

Финансирование данной работы не проводилось.