Введение. Всемирная организация здравоохранения определяет негативный детский опыт как плохое обращение с детьми в возрасте до 18 лет и отсутствие заботы о них, охватывающее все типы физического и/или эмоционального жестокого обращения, сексуального насилия, пренебрежения, невнимания и эксплуатации в коммерческих или иных целях и приводящее к нанесению реального или потенциального вреда здоровью, выживаемости, развитию или достоинству ребенка в контексте взаимосвязи ответственности, доверия или власти [1]. Распространенность неблагоприятного детского опыта в общей популяции достаточно высока, и по различным оценкам от 30% до 60% взрослых сообщают о наличии у себя как минимум 1 неблагоприятного детского переживания, 17% – о 4-х и более [2, 3]. Хорошо исследованным является факт значительного долгосрочного влияния пережитого негативного детского опыта на психическое и физическое здоровье человека на протяжении всей жизни [4, 5, 6], опосредованного анатомическими и функциональными изменениями в организме [7-10]. При этом психологический дистресс в раннем детском возрасте не всегда приводит к нарушению психического здоровья в будущем, поскольку является не облигатным фактором риска, а зависит от сочетанного влияния генетических и эпигенетических факторов [11].

Широко изучено патопластическое влияние негативного детского опыта при развитии психического расстройства. Ранняя психологическая травматизация, пережитая пациентами в детстве, связана с изменением у них содержания и типа бредовых переживаний [12, 13], ассоциирована со снижением самооценки, что в свою очередь опосредует связь неблагоприятного детского опыта с депрессивными симптомами во взрослом возрасте [14]. Множество ранее проведенных исследований показали, что люди, перенесшие психологическую травму в детстве, имели более низкие баллы по целому ряду тестов когнитивных способностей [15, 16]. Обширно влияние ранней психологической травмы и на психологический статус перенесших её людей. Так неблагоприятное микросемейное окружение в детстве связано со склонностью прибегать к стратегиям подавления и избегания в качестве ответных реакций на возникающие в будущем стрессовые события [17]. Lloyd, McKay и Furl [18] отмечали поведенческие особенности перенесших негативный детский опыт: уменьшение деятельности, направленной на исследование ситуации и среды, недооценку положительной обратной связи и меньшую способностью использовать ее в принятии решений, а также более низкую скорость обучения.

Примечательно, что изучение негативного детского опыта чаще сфокусировано на его влиянии скорее с позиции только утрат, дефицита. Такой угол обзора занимает центральное место во многих моделях, описывающих влияние стресса на развитие человека. Однако психосоциальные исследования в психиатрии последних лет, проводимые в парадигме солютогенеза, наглядно демонстрируют возможность иного паттерна переживания стресса, а именно посттравматического личностного роста [19, 20]. К изучению негативного детского опыта в рамках такой альтернативной парадигмы можно отнести сформулированную Frankenhuis, Young и Ellis [21] концепцию «скрытых талантов». Так, например, подростки, выросшие в непредсказуемых условиях, по сравнению со сверстниками из более благополучной среды способны быстрее переключать фокус внимания и удерживать большой объем информации в рабочей памяти, если находятся в условиях неопределенности. В то же время такие развитые навыки могли компенсироваться меньшим тормозным контролем и снижением производительности рабочей памяти по части долговременного хранения и удержания информации вне концентрированного внимания [22]. Таким образом, люди, перенесшие травматический опыт в детском возрасте, приобретая большую уязвимость к развитию некоторых психических расстройств, вероятно, имеют также специфические схемы адаптации, недостаточно эффективные в обыденных, стабильных и благоприятных условиях. Это может приводить к проявлению черт личностного дефицита, что на фоне низкого уровня социальной поддержки еще в большей степени повышает риск развития психического неблагополучия [23].

В целом, согласно данным метаанализа Thomas и соавторов [24], неблагоприятный детский опыт связан с более плохим прогнозом терапии психотических расстройств во взрослом возрасте. Наличие такой ассоциации, вероятно, требует изменений в подходах к лечению и реабилитации пациентов, имевших негативный опыт в детском возрасте. Это особенно важно с учётом данных о том, что стратегии совладания со стрессом психического заболевания влияют на формирование мотивации к его лечению [19, 25]. В то же время явления психиатрической стигмы по-разному представлены у пациентов, высоко и низко мотивированных к терапии [26].

Признание человеком ситуации, когда его трудности адаптации могут быть проявлениями психического заболевания, является, с одной стороны, важным ранним этапом обращения за психиатрической помощью [27], с другой – обозначение себя как «страдающего психическим расстройством» может приводить к принятию ярлыка «психически больного». На сегодняшний день под стигматизацией понимают негативное выделение обществом индивидуума (или социальной группы) по какому-либо признаку с последующим стереотипным набором социальных реакций на данного индивидуума (или представителей данной социальной группы) [28]. Столкновение с существующей в общественной культуре внешней стигмой в таком случае значительно увеличивает риск интернализации психиатрической стигмы. Процесс интернализации стигмы или самостигматизация, в свою очередь, отражает изменение социальной идентичности человека на обесцененное представление о себе, «отождествление с болезнью». Для психиатрического здравоохранения проблема стигмы важна, поскольку люди с выраженной самостигматизацией склонны использовать избегание и отчуждение в качестве копинг-стратегий, что еще больше изолирует их от участия в общественной жизни [29]. Самостигматизированным больным также свойственны низкие уровни самооценки, самоэффективности и качества жизни [30], они менее успешны в профессиональных навыках [31]. Показано, что к углубленной интернализации стигмы склонны пациенты, переживавшие негативный детский опыт [32]. В итоге не выглядит удивительным, что интернализованная стигма психиатрического расстройства связана с меньшей обращаемостью за медицинской помощью при более низкой приверженности к терапии [33].

Тем не менее до настоящего времени оба описанных социальных феномена – негативный детский опыт и интернализованную стигму – принято было рассматривались дифференцированно в контексте их взаимосвязи с мотивацией к лечению у пациентов психиатрического профиля. При условии, что каждый из этих факторов терапевтического процесса требует специфических реабилитационных интервенций, знание о том, какой из элементов психосоциальной работы окажется более эффективным в отношении формирования приверженности лечению, может существенно повысить качество реабилитации через её персонализацию.

Цель исследования. Состояла в изучении и анализе силы взаимосвязи негативного детского опыта, внутренней стигмы с интенсивностью и структурой мотивации к фармако-психотерапии у пациентов психиатрического профиля.

Материалы и методы исследования. В исследовании приняли участие 102 пациента с диагнозами, кодируемыми по МКБ-10 в рубриках F2 (шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства), F3 (расстройства настроения), F4 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства), F6 (расстройства личности и поведения в зрелом возрасте). Выборка участников исследования включала пациентов, находившихся на лечении в НМИЦ ПН имени. В.М. Бехтерева, СПб ГБУЗ «Больнице им. П.П. Кащенко», СПб ГКУЗ «Городской психиатрической больнице №6» в период с 2019 по 2021 годы. Многоцентровой набор пациентов служил минимизации систематических ошибок отбора, связанных с разным социальным статусом контингента пациентов общегородской сети и психиатрического стационара федерального подчинения.

Критерии включения: 1) возраст старше18 лет; 2) добровольное информированное согласие на участие; 3) добровольная госпитализация/диспансерное наблюдение; 4) способность пациента понять задачи исследования и выполнять необходимые в соответствии с его дизайном экспериментально-психологические методики; 5) наличие диагноза в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10, кодируемого в рубриках F2, F3, F4, F6. Критерии невключения: 1) пациенты, получающие лечение в связи с заболеванием, кодируемым в рубриках МКБ-10, отличных от F2, F3, F4, F6; 2) наличие на момент осмотра выраженных когнитивных нарушений, нарушения сознания; 3) выраженные психотические симптомы, препятствующих выполнению процедур исследования. Критерии исключения: 1) отказ от участия в исследовании на любом из этапов; 2) обострение психического заболевания в период участия в исследовании или выявление других критериев невключения на любом этапе исследования.

Все процедуры экспериментального исследования прошли экспертизу независимого этического комитета при НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева и были одобрены к проведению. Протокол исследования соответствует требованиям последней версии Хельсинкской декларации и стандартам надлежащей клинической практики (GCP).

Исследование проводилось с помощью пакета психодиагностических методик: опросника неблагоприятного детского опыта (НДО) Adverse Childhood Experience (ACE) [34]; опросника интернализованной стигмы психического расстройства (ISMI) [35]; опросника оценки мотивации к лечению (ОцМЛ) [36].

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета программ SPSS 26.0. Для оценки связей между двумя номинативными/порядковыми переменными использовались χ2-Пирсона, V-Крамера. Для оценки связей между номинативной/порядковой и метрической переменными - t-Стьюдента, d-Коэна с поправкой Хеджеса и ANOVA для множественных сравнений, в случае нормального распределения данных и U-Манна-Уитни, корреляция R-Розенталя и H-Краскела-Уоллиса для множественных сравнений, в случае, когда распределение отличалось от нормального. Для оценки взаимосвязи двух метрических переменных проводился корреляционный анализ с помощью r-Пирсона в случае нормального распределения и ρ-Спирмена для ненормального распределения. Оценка нормальности распределения производилась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для оценки совокупного влияния социо-демографических и клинико-психологических факторов на выраженность мотивации к терапии пациентов был использован метод множественной логистической регрессии. В качестве коэффициента детерминации в модели использовались  -Кокса и Снелла и  -Найджелкерка. Уровень значимости полученных коэффициентов оценивался при помощи критерия Вальда, а значимости влияния всех предикторов, включенных в модель - χ2-Пирсона.

Результаты. На первом этапе при помощи дисперсионного и корреляционного анализов были исследованы связи оценки мотивации пациентов к лечению с их социо-демографическими и клинико-анамнестическими данными, выраженностью внутренней стигмы и результатами оценки НДО. Данные приведены в таблице 1.

Суммарная интенсивность мотивации к лечению, с увеличением возраста пациентов, становилась меньше. В отношении отдельных компонентов структуры терапевтической мотивации негативными факторами были наличие инвалидности по психическому заболеванию; только школьный уровень образования пациентов по сравнению с имевшими высшее образование; диагнозы, кодируемые в рубриках F4 и F2, по сравнению с F6, и F4 по сравнению с F3; ранний дебют заболевания; высокие баллы шкалы сопротивления стигматизации. Напротив, позитивные ассоциации терапевтической мотивации были выявлены у пациентов с наличием детей и большим числом госпитализаций.

Большее количество НДО было ассоциировано большей суммарной интенсивностью мотивации к терапии, равно как и с интенсификацией отдельных её компонентов (таблица 2). Наиболее обширной была взаимосвязь негативного опыта с мотивацией в части наличия в детстве опыта, связанного с эмоциональным пренебрежением и наблюдением насилия в адрес матери.

На втором этапе работы полученные в исследовании данные пациентов были подвергнуты множественному регрессионному анализу с бинарным вариантом исхода высокой или низкой интенсивности мотивации к лечению. Уровни высокой и низкой интенсивности мотивации были получены путём разделения выборки обследованных пациентов на 2 группы, исходя из значения суммарного балла опросника оценки мотивации к лечению: больше и меньше медианы соответственно. По результатам регрессионного анализа, при ручном последовательном исключении незначимых предикторов были получены несколько моделей, одна из которых (прогностическая способность 74,2%; р=0,002) демонстрировала рост шансов высокой мотивированности пациентов при увеличении суммарного результата опросника ACE, а также при наличии высшего образования (таблица 3). Выраженность внутренней стигмы не оказывала достоверного влияния на шансы формирования интенсивной мотивации у пациентов. При анализе взаимосвязей отдельных субшкал ISMI в другой регрессионной модели их показатели также не продемонстрировали значимых эффектов: прогностическая способность модели составила 75,8% (р=0,06), уровни значимости для регрессионного коэффициента всех субшкал составлял ≥0,199.

Таким образом итоговая модель, описывающая 77,4% (р=0,002) дисперсии, предсказывала влияние высшего образования на шанс высокой мотивации больных, в 5,92 раза повышая их, и различных вариантов НДО (таблица 4). Положительный ответ на 1 вопрос, связанный с эмоциональным насилием в детском возрасте, уменьшал шансы высокой мотивации у пациента в 10,5 раз, при этом частое наблюдение насилия в адрес матери или мачехи (7 вопрос ACE) наоборот в 15,3 раза повышал шансы высокой мотивации к лечению у пациентов.

Модель обладала относительно высокой чувствительностью, верно предсказывая 85,3% случаев высокой мотивации к терапии пациентов, по сравнению со специфичностью (67,9%). По результатам ROC-анализа модель показала себя хорошим классификатором (AUC = 0,873) (Рис.)

Обсуждение. Обзор статей, посвященных исследованиям взаимосвязей стрессовых событий и мотивации, продемонстрировал отсутствие исследований, изучающих мотивационные факторы, как переменные исхода после травматического опыта [37].  В то же время показано, что люди, подвергшиеся травматическим событиям в детстве, демонстрируют снижение положительных ожиданий в отношении будущих начинаний за счет снижения самоэффективности, самооценки и нарушения регуляции эмоций, опосредующих нарушения составляющих мотивационных концепций [37, 38], что обуславливает интерес к полученным данным.

 Согласно результатам проведенной работы значимыми предикторами терапевтической мотивации пациентов с психическими расстройствами при их отдельной оценке стали количество перенесенного неблагоприятного опыта в детском возрасте, что подтверждает представление  ряда исследователей предполагающих существование эффекта «доза-реакция», увеличивающий усиление тяжести последствий [39], а также отдельные его варианты и некоторые социо-демографические параметры. В частности, пациенты, имевшие высшее образование лучше осознавали психологический механизм своей дезадаптации и были больше готовы к активному сотрудничеству с врачом в ходе лечения, что перекликается с данными, указывающими на то, что ресурсы, распределяемые высшим образованием, наряду с финансовой стабильностью повышают устойчивость людей к травмам [40], по сути являясь факторами посттравматического личностного роста, за счет более разносторонней информированностью этих пациентов, в том числе о своем заболевании, возможностях его терапии и доступности получения помощи.

Хотя наличие отдельных диагнозов психических расстройств (из группы шизофрении, шизотипического и бредовых расстройств, а также невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств) оказалось связано со снижением осознания психологического механизма дезадаптации, что в первом случае, вероятно, объясняется снижением осознания болезни и/или когнитивными расстройствами, а во втором -  может отражать искажения их внутренней картины болезни, в целом нозологическая принадлежность не являлась значимым предиктором формирования интенсивной мотивации к лечению у участников исследования. Такие социально-демографические и клинические переменные как возраст пациента, наличие детей, инвалидности по психическому заболеванию, количество госпитализаций и возраст дебюта заболевания – аналогичным образом продемонстрировали ассоциации с отдельными компонентами структуры мотивации к лечению, однако не стали значимыми предикторами формирования мотивации высокой или низкой интенсивности.

Важной находкой исследования стали относительно слабые ассоциации явлений интернализации стигмы психического расстройства с мотивацией к лечению. Так лишь один из факторов опросника ISMI – сопротивление стигматизации – продемонстрировал ожидаемые отрицательные, умеренной силы связи с некоторыми показателями опросника оценки мотивации. При этом ни суммарный балл интернализованной стигмы, ни её факторы не влияли на шансы формирования интенсивной мотивации к лечению по данным регрессионного анализа. Сравнение полученного здесь результата с известными ранее данными [41] демонстрирует значимость продолжения исследований явления психиатрической стигмы на больших выборках пациентов.

Неожиданным результатом в отношении формирования мотивации к лечению у пациентов психиатрического профиля стали эффекты количества негативного детского опыта. Основными задействованными психологическими механизмами здесь оказались паттерны осознания психологических механизмов болезненной дезадаптации и готовность к активному сотрудничеству с врачом, которые в совокупности определяли повышение шансов наличия интенсивной терапевтической мотивации. Среди всех вариантов неблагоприятного детского опыта в нашем исследовании наиболее выраженными последствиями обладали: эмоциональное пренебрежение, злоупотребление алкоголем или другими ПАВ близкими родственниками и наблюдение насилия в адрес матери или мачехи, что с точки зрения зарубежных исследователей, приводит к недостаточному удовлетворению потребностей развития в детстве, увеличивая риск дополнительных неблагоприятных событий, нарушающих психическое благополучие [42]

Оценка сочетанного влияния социальных, клинических и психологических предикторов формирования мотивации пациентов к лечению представляет особый научно-практический интерес. Так пациенты, страдающие психическими расстройствами, обладая отдельными социальными, клиническими и психологическими характеристиками, не представляют собой лишь простую сумму индивидуальных переменных, а интегрируют их динамическую совокупность [43, 44]. Это было убедительно подтверждено результатами проведённой множественной логистической регрессии. Хорошо исследованные изолированно отрицательное взаимосвязи терапевтической мотивации и приверженности пациентов к лечению со стигмой [32, 45], при сопоставлении её эффектов в совокупности с другими биопсихосоциальными факторами, демонстрируют существенно более низкое, чем ожидалось, влияние стигмы на лечебный процесс [46]. Напротив, для элементов негативного детского опыта были подтверждены полученные ранее данные [47]. Опыт эмоционального насилия в детстве снижал шансы формирования интенсивной терапевтической мотивации взрослых пациентов, а также наблюдение насилия в адрес матери или мачехи в детстве повышало вероятность интенсивной мотивации. Неоднозначность полученных данных скорее подтверждает представления о том, что люди по-разному реагируют на травматические события, и пережитые травмы у части людей становятся источником посттравматического роста в случаях позитивной переоценки и принятия травматического события [48] Противоположные эффекты, зафиксированные для негативного детского опыта с помощью более строгих методологических подходов, наглядно демонстрируют неоднозначность его роли в психологии лечебного процесса у пациентов психиатрического профиля.

Заключение. Роль социальных, клинических и психологических характеристик пациентов, страдающих психическими расстройствами, в психологии лечебного процесса целесообразно рассматривать с позиции системного подхода, поскольку их реализация, в частности, в формировании мотивации к лечению, обеспечивается через динамическую совокупность эффектов. Интегративный вклад негативного детского опыта имеет ключевое значение, однако, в отличие от внутренней стигмы психического расстройства, может быть в равной степени связан как с более, так и менее адаптивными мотивационными моделями у пациентов в ходе их лечения.

Информация о финансировании

Финансирование данной работы не проводилось.