Введение. Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) среди женского населения большинства стран мира.  Так, в Российской Федерации он составляет 21,2% в структуре заболеваемости и 15,9% в структуре причин смертности от ЗНО. При этом, за последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости. Например, в Архангельской области за 2000-2019 гг. стандартизованная по возрасту заболеваемость РМЖ выросла на 58,7% и составила 51,3 на 10000 населения [1]. В то же время, благодаря внедрению в клиническую практику новых методов лечения в последние годы увеличивается выживаемость в этой группе пациентов: в среднем по Российской Федерации она составляет 8-9 лет; пятилетняя выживаемость за период с 2000 по 2015 гг. возросла на с 60,3% до 64,5% [2].

Одним из основных методов лечения РМЖ является хирургический метод, в т.ч. радикальная мастэктомия, которая является методом выбора в 20-30% случаев РМЖ [3], при этом именно этот метод является основным в лечении молодых женщин, для которых удаление молочной железы является серьезной психоэмоциональной травмой. Отечественные и зарубежные исследования показывают, что подобные дефекты, даже при благоприятном клиническом прогнозе, значительно ухудшают качество жизни [4, 5, 6]. Под качеством жизни Всемирная организация здравоохранения понимает «индивидуальное восприятие индивидуумом своего положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых он живет, в связи с целями, ожиданиями, стандартами и интересами этого индивидуума» [7]. При этом влияние на качество жизни заболевания, травмы, физического дефекта или побочных эффектов лечения может зависеть не только от медицинских характеристик состояния (тяжесть, болевой синдром, ограничение жизнедеятельности), но и от ряда социальных (семейное положение, образование) и демографических (возраст) факторов.  В связи с увеличением выживаемости пациентов с РМЖ именно понятие "качество жизни" в настоящее время принимает все большее значение, в том числе и как измеряемый показатель эффективности реабилитации [6]. При этом, в онкологии понятие качества жизни имеет особое значение в связи с особенностями самой патологии и радикальностью методов лечения (хирургического, лучевой и химиотерапии). Известно, что разные варианты хирургического лечения рака молочной железы способны оказывать различное влияние на качество жизни прооперированных женщин [8, 9]. Разработанный в 2009 году опросник для оценки качества жизни женщин после хирургического лечения РМЖ BREAST-Q является мощным инструментом, который позволяет наряду с традиционными подходами к оценке качества жизни (например, при помощи опросника SF-36) оценить аспекты, связанные с восприятием женщиной операции, своего внешнего вида, психоэмоционального статуса [10].

Цель исследования. Оценка качества жизни пациенток различного возраста в отдаленном периоде после радикальной мастэктомии с использованием русскоязычной версии опросника BREAST-Q и изучение факторов, ассоциированных с уровнем удовлетворенности различными доменами качества жизни.

Материалы и методы исследования. Нами проведено поперечное социологическое исследование с участием пациентов, перенесших радикальную мастэктомию по поводу РМЖ и находящихся на диспансерном наблюдении у онколога. Исследование проводилось методом сплошного отбора пациентов, обратившихся в рамках диспансерного наблюдения пациентов в ГБУЗ АО "Архангельский клинический онкологический диспансер". Все женщины проходили комбинированное либо комплексное лечение по поводу рака молочной железы в период с 2021 по 2023 годы. В исследовании преобладали пациентки со II и III стадиями заболевания. Срок диспансерного наблюдения составлял от 6 месяцев до 2 лет. Число участников исследования составило 150 человек, что позволило обеспечить приемлемую мощность исследования (>80%).

Предметом изучения явилось качество жизни пациентов и социально-демографические факторы, связанные с показателями качества жизни. Для оценки качества жизни пациенток, перенесших хирургическое лечение по поводу рака молочной железы, мы использовали специализированный опросник BREAST-Q Модуль «Мастэктомия» версия 2.0 [11], русскоязычная версия которого прошла необходимую проверку надежности [12]. Опросник включает вопросы или утверждения, разделенные на несколько модулей: удовлетворенность состоянием груди, удовлетворенность психосоциальным состоянием, удовлетворенность физическим состоянием, удовлетворенность сексуальным состоянием, удовлетворенность хирургом, медицинским персоналом и немедицинским персоналом. Для женщин, получивших лучевое лечение, предлагался также блок вопросов, позволяющий оценить выраженность побочных эффектов лучевой терапии. Пациенткам нужно было выбрать самый подходящий ответ по поводу какой-либо ситуации, который отражает степень согласия и удовлетворенности или характеризует частоту встречаемости какого-либо признака. Результат опроса, полученный в баллах анкеты, переводили в шкалу от 0 до 100 баллов, при этом 0 – совсем нет удовлетворенности, 100 – полная удовлетворенность результатом. В соответствии с рекомендациями все домены оценки качества жизни, оцениваемые при помощи анкеты BREAST-Q, могут использоваться и интерпретироваться независимо друг от друга.

Для оценки влияния различных социально-демографических факторов в анкету были включены вопросы о возрасте, социальном статусе (работающий, неработающий), семейном положении (замужем, не замужем/ в разводе/ вдова), образовании (среднее/ среднее специальное/ высшее), наличие инвалидности (да/нет), самооценке состояния здоровья по шкале от очень плохого до отличного и самооценке физической боли по шкале от 0 до 5 баллов.

Количественные данные в связи с их скошенным распределением представлены в виде медианы и межквартильного интервала (Q3-Q1). Результаты оценки удовлетворенности по каждому из доменов BREAST-Q представлены в виде медианы (Ме) и межквартильного интервала (Q3-Q1). С помощью тестов Манна Уитни (в случае двух независимых выборок) и теста Краскела-Уоллеса (в случае трех и более независимых выборок) проведено статистическое сравнение количественных оценок качества жизни по категориям указанных выше социально-демографических факторов. После проверки нормальности распределения остатков и гомоскедастичности в отношении количественных оценок качества жизни, выполнен анализ при помощи метода множественной линейной регрессии для определения изолированного влияния каждого из социально-демографических факторов на показатели качества жизни. В качестве зависимой переменной использовались значения удовлетворенности по доменам анкеты BREAST-Q, в качестве независимых переменных – возраст, уровень образования, семейное положение, социальный статус, наличие инвалидности, самооценка здоровья и физической боли, удовлетворенность хирургом, медицинским и немедицинским персоналом, проведение радиотерапии.  Результаты данного анализа представлены в виде коэффициентов регрессии с 95% доверительными интервалами (95% ДИ). Оценены значимость модели и коэффициент детерминации.

Исследование проведено в соответствии с этическим принципами биомедицинских исследовании, все участники исследования давали добровольное информированное согласие на участие в исследовании, анкета была анонимной и не содержала персональной информации, позволяющей идентифицировать личность респондента. Протокол исследования был одобрен комитетом по этике Северного государственного медицинского университета.

Результаты. Медиана возраста участников исследования составила 63 года (Q3-Q1: 55-68). В выборке преобладали пожилые (57.3%) неработающие (75,3%) женщины со средним специальным образованием (59,3%), признанные инвалидами (52,0%). Большинство из них оценивали свое здоровье как посредственное (61,3%), при этом отмечали умеренную выраженность болевого синдрома (40,7%).  Распределение социально-демографических и ряда медицинских характеристик в выборочной совокупности представлено в таблице 1.

При оценке качества жизни по доменам анкеты Breast-Q были получены следующие результаты (Рис. 1).

По результатам однофакторного анализа установлено, что из всех изучаемых факторов, самооценка состояния здоровья и самооценка болевого синдрома были значимо ассоциированы со всеми четырьмя изучаемыми доменами качества жизни (Табл. 2). В то же время удовлетворенность сексуальным состоянием значимо отличалась по уровням образования (p=0,002) и в зависимости от семейного положения (p=0,0001), а удовлетворенность физическим состоянием значимо отличалась между работающими и неработающими (p=0,0008), а также у лиц c наличием стойкой утраты трудоспособности и без таковой (p=0,0009).

По результатам анализа методом множественной линейной регрессии с коррекцией на взаимное влияние указанных социально-демографических факторов, проведенное лечение и удовлетворенность врачом и персоналом,  значимое влияние на удовлетворенность состоянием груди оказывала самооценка состояния физического здоровья; на удовлетворенность психосоциальным состоянием – возраст, самооценка физического здоровья и болевого синдрома, на удовлетворенность сексуальным состоянием  - возраст, образование и семейное положение, на удовлетворенность физическим состоянием  - самооценка болевого синдрома (Табл. 3).  Коэффициент детерминации для модели, моделирующей уровень удовлетворенности состоянием груди, составил 0,15 (p для модели = 0,034), для удовлетворенности психосоциальным состоянием – 0,24 (р для модели = 0,00004), для удовлетворенности сексуальным состоянием – 0,22 (p для модели <0,00001), а для удовлетворенности физическим состоянием – 0,33 (р для модели <0,00001).

Обсуждение. Качество жизни, являясь одним из интегральных показателей, позволяет оценивать эффективность лечения. Мастэктомия потенциально является очень травмирующим событием. Помимо непосредственных опасений за свое здоровье и продолжительность жизни, связанные с РМЖ, пациенты испытывают страх и неуверенность по поводу своей внешности, социальной адаптации и сексуальной жизни. Опросник BREAST-Q является важным инструментом, т.к. позволяет измерять специфические для пациентов с РМЖ характеристики качества жизни. Его надежность в отношении этой группы пациентов была подтверждена как в отдельных исследованиях [12, 13], так и систематических обзорах [14]. Полученные нами результаты подтверждают ранее продемонстрированное другими авторами с использованием BREAST-Q [8, 15, 16] и при помощи других опросников [17, 18] значимое снижение качества жизни пациенток после проведенной радикальной мастэктомии, при этом наши результаты количественно были ниже результатов, полученных в аналогичных исследованиях. Так, в сравнении с оценкой качества жизни женщин после радикальной мастэктомии, полученными Eltahir Y. и соавт. с участием выборки женщин с РМЖ в Онтарио (Канада) [15], наши результаты были оказались значительно ниже по всем оцениваемым доменам, включая удовлетворенность хирургом, медицинским и немедицинским персоналом.  В то же время медианные оценки по доменам «удовлетворенность состоянием груди» и «удовлетворенность сексуальным состоянием» с учетом межквартильного интервала в нашем исследовании были сопоставимы с результатами, полученными Мантуровой Н.Е. и соавт. для группы женщин без последующих реконструктивных операций [8]. В сравнении с указанным выше исследованием, полученные нами оценки качества жизни по доменам «удовлетворенность психосоциальным состоянием» и «удовлетворенность физическим состоянием» были ниже. Одной из причин этого могла стать значимая разница в возрасте пациентов между этими исследованиями, группа пациентов в исследовании Мантуровой Н.Е. и соавт была моложе. При этом возраст, как одна из детерминант качества жизни, в нашем исследовании был значимо ассоциирован с двумя доменами по BREAT-Q: «удовлетворенность психосоциальным благополучием» и «удовлетворенность сексуальным благополучием». Влияние возраста как значимого фактора, связанного с качеством жизни пациентов с РМЖ, было установлено и в других исследованиях [18, 19], но использованные авторами  анкеты (например, опросник качества жизни, связанного со здоровьем) являлись неспецифичным для РМЖ и проведенного лечения, что не позволяло оценить удовлетворенность отдельными доменами качества жизни, характерными для данной категории пациентов [18].  Интересным представляется то, что если для домена «удовлетворенность сексуальным благополучием» в нашем исследовании была установлена негативная взаимосвязь с возрастом, то для психосоциального благополучия связь была положительная, т.е. по мере увеличения возраста удовлетворенность своим психосоциальным благополучием у данной группы пациентов возрастала. Это может быть объяснено тем, что пациентки старших возрастных групп психологически проще воспринимали перенесенное оперативное лечение и были лучше адаптированы в обществе. Это соотносится с мнением ряда авторов о том, что более молодые женщины могут испытывать больше эмоциональных проблем, что, в свою очередь, может оказывать влияние на удовлетворенность психосоциальным благополучием [20]. Данный факт подтверждается и результатами, полученными Musarezaie A и соавт., установившими связь между возрастом и ментальным доменом качества жизни [19].

Среди других изученных детерминант значимые связи с уровнем качества жизни по доменам BREAST-Q в моновариантном анализе были установлены для самооценки состояния здоровья и самооценки болевого синдрома, что, с одной стороны, может являться отражением клинической ситуации, т.е. диагноза, стадии, стажа заболевания. С другой стороны, самооценка состояния здоровья, как интегральный показатель, включает в себя оценку не только наличия или отсутствия симптомов заболевания, но отражает психологическое благополучие, т.е. самооценку своих возможностей и качеств, осознания жизненной перспективы, адаптации в обществе. Подобные взаимосвязи между качеством жизни и самооценкой состояния здоровья ранее были установлены и для пациентов с другой патологией [21]. При проведении многофакторного анализа сохранялась значимая положительная связь между самооценкой состояния здоровья и двумя из четырех доменов опросника BREAST-Q: «удовлетворенность областью груди» и «удовлетворенность психосоциальным состоянием». Интересно, что величина регрессионных коэффициентов для самооценки состояния здоровья как предиктора второго из указанных доменов была в два раза выше, что, на наш взгляд, говорит о значительном вкладе именно психологических факторов и качества социальной реабилитации в числовую оценку как самооценки состояния здоровья, так и качества жизни женщин после радикальной мастэктомии. В целом, многие авторы сходятся во мнении, что психологический настрой пациента является одним из ведущих предикторов качества жизни [22], что необходимо учитывать при формировании программ психологической и социальной реабилитации для данных пациентов.

Уровень образования и семейное положение были значимо ассоциированы с самооценкой пациентками сексуального благополучия. При этом, связи, установленные по результатам моновариантного анализа, сохранялись и в множественной регрессионной модели. Значения регрессионных коэффициентов были отрицательными для более низких, по сравнению с высшим, уровней образования и для женщин, не состоящих в браке. Ранее проведенные исследования также демонстрировали роль семейного положения и образования [19, 23, 24], как детерминант качества жизни по отдельным доменам, но с оценкой по другим методиками (SF-36, основная анкета Европейской организации по исследованию и лечению рака + модуль для молочной железы).

Проведенное исследование, по нашему мнению, является первым в России, в ходе которого не просто проведена оценка качества жизни женщин после оперативного лечения по поводу РМЖ при помощи методики BREAST-Q, но и изучены социально-демографические детерминанты. В то же время, как и любое выборочное исследование, оно имеет ряд ограничений, в первую очередь связанных с вероятными ошибками отбора. В исследовании принимали участие женщины, подлежащие диспансерному наблюдению и давшие добровольное информированное согласие, при этом, вероятно, что среди отказавшихся от участия пациентов доля женщин с более низким уровнем удовлетворенности качеством жизни могла быть выше. В исследовании возможны информационные ошибки, обусловленные недостаточной откровенностью женщин при ответе на вопросы, содержащие чувствительную для них информацию. Указанные смещения, могли привести к недифференциальной мисклассификации участников по исходу, результатом которой могла явиться недооценка изучаемых связей.

Заключение. Проведенное исследование продемонстрировало низкую самооценку качества жизни женщин, оцененную при помощи опросника BREAST-Q c достаточной высокой вариабельностью удовлетворенности по доменам. Среди социально-демографических и медицинских факторов самооценка здоровья, болевого синдрома и возраст были значимыми детерминантами качества жизни по наибольшему числу доменов. В то же время образование и семейное положение оказывали значимое влияние только на удовлетворенность сексуальным благополучием. Результаты исследования демонстрируют необходимость учета не только медицинских факторов, но и социальных характеристик женщины, ее возраста для повышения эффективности медицинской и социальной реабилитации пациентов с РМЖ.