Введение. Ген BSCL2 (Berardinelli-Seip Congenital Lipodystrophy 2), локализованный в хромосомной области 11q12.3, кодирует сейпин – трансмембранный белок эндоплазматического ретикулума (ЭПР), играющий основную роль в дифференцировке адипоцитов и адипогенезе. В гене BSCL2 на сегодняшний день зарегистрировано 58 различных патогенных вариантов (Human Gene Mutation Database, 2023.4), в большинстве случаев обусловливающих заболевание липидного обмена – врожденную генерализованную липодистрофию Берардинелли-Сейпа типа 2 (CGL2, ОМIM №269700) и реже – патологии нейродегенеративного генеза, к которым относят прогрессирующую энцефалопатию с липодистрофией или без нее (PELD, ОМIM №615924), а также заболевания двигательных нейронов - дистальную моторную нейропатию (dHMN-V, ОМIM №619112), иногда называемую дистальной спинальной мышечной атрофией (dSMA5C, ОМIM №606158), аксональную форму наследственной моторно-сенсорной нейропатии (НМСН II) и одну из форм наследственных спастических параплегий (НСП) – синдром Сильвера (SPG17, ОМIM №270685) [1, 2]. Все заболевания, обусловленные мутациями в гене BSCL2, объединяют под общим названием «сейпинопатии» [3], хотя ранее было выдвинуто предложение называть сейпинопатиями только заболевания двигательных нейронов, связанных с BSCL2 [4].

Наследственные нейропатии (болезнь Шарко-Мари-Тута), в том числе моторно-сенсорные нейропатии (НМСН), и наследственные спастические параплегии (НСП) – это две клинически и генетически гетерогенные группы нервных болезней, для каждой из которых идентифицировано более 100 различных генов, мутации в которых являются причинами соответствующих заболеваний (http://www.neuromuscular.wustl.edu). В обеих группах встречаются генетические формы с различными типами наследования – аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным, Х-сцепленным, а также с митохондриальным наследованием. Клинические проявления наследственных моторно-сенсорных нейропатий связаны преимущественно с поражением периферической нервной системы, а спастических параплегий – с поражением центрального мотонейрона, при этом, клинические особенности этих патологий и тип наследования могут зависеть не только от самого причинного гена, но и от характера мутаций: различные патогенные варианты в одном и том же гене могут приводить к различным клиническим формам. Известны генетические «перекрывания» НМСН и НСП, связанные с различными мутациями в одних и тех же генах, примером чего в том числе являются и сейпинопатии – клинические варианты этих заболеваний, обусловленные мутациями в гене BSCL2 [5]. Точная дифференциация генетических вариантов, как при НМСН, так и при НСП возможна только на основе ДНК-анализа. Для поиска генетического дефекта наиболее эффективными являются методы NGS – секвенирования (Next Generation Sequensing), но, в то же время, учитывая их достаточно высокую стоимость, часто более рациональным подходом является использование более простых классических методов. В клинической практике в каждом отдельном случае для выбора адекватного метода ДНК-диагностики важными являются наиболее полные сведения о клинико-генеалогическом фенотипе пациента. Знание же молекулярной причины расстройства крайне важно для пациентов и членов их семей, поскольку устраняет необходимость в постоянном поиске возможных триггеров болезни и значительно повышает эффективность медико-генетического консультирования: позволяет прогнозировать характер течения заболевания, проводить раннюю – пресимптоматическую и пренатальную, – диагностику.

Заболевания двигательных нейронов, связанные с мутациями в гене BSCL2, были выявлены в разных странах Европы и Азии, но, в целом, их частота невелика и, вероятно, может варьировать в различных регионах мира. К наиболее частым причинам таких сейпинопатий относятся патогенные варианты в двух позициях третьего экзона гена BSCL2 – с.263A>G (p.Asn88Ser) и с.269С>T (p.Ser90Leu) (NM_032667.6). Клиническая картина у пациентов с этими мутациями достаточно гетерогенна, даже в семьях с одинаковой мутацией, поэтому дальнейшее накопление информации о таких случаях, их клинических особенностях и распространенности в различных популяциях представляет определенный научно-практический интерес.

Цель исследования. Установить генетическую причину заболевания у пациентов с редкими формами наследственных моторно-сенсорных нейропатий (НМСН) и наследственных спастических параплегий (НСП) и охарактеризовать клинический фенотип больных с мутациями в гене BSCL2; определить частоту выявленных мутаций в выборках пациентов с НМСН и НСП из Республики Башкортостан (РБ) – одного из многонациональных регионов Урало-Поволжья.

Материалы и методы исследования. Данное исследование было проведено в рамках общего проекта по эпидемиологическому и молекулярно-генетическому изучению наследственных моторно-сенсорных нейропатий и спастических параплегий в Республике Башкортостан. Банк ДНК сформирован на основе данных о больных, состоящих на диспансерном учете в Республиканском медико-генетическом центре (РМГЦ). Больные и их ближайшие родственники наблюдаются специалистами – нейрогенетиками, а также сотрудниками кафедры неврологии Башкирского государственного медицинского университета. ДНК выделена методом фенольно-хлороформной экстракции из цельной венозной крови.

На сегодняшний день наша коллекция ДНК «НМСН» включает образцы 312 больных и 100 их близких родственников без клинических симптомов заболевания из 200 неродственных семей (71 – русских, 56 – татарских, 38 – башкирских, 23 – метисных и других национальностей). Во всех 200 семьях, в соответствие с типом НМСН, ранее был проведен поиск мутаций в генах PMP22, MPZ, GJB1, EGR2, MFN2, GDAP1, NEFL, наиболее часто связанных с заболеванием. Мутации в этих генах были идентифицированы в 121 семье (60,5%). Коллекция ДНК «НСП» включает образцы 76 пациентов и 40 их близких родственников без клинических симптомов заболевания из 63 неродственных семей (27 –татарских, 14 –русских, 5 – башкирских, по одной семье – чувашской, украинской; марийской, 8 – метисных семей, а также 6 семей с неустановленной этнической принадлежностью). В этих 63-х семьях с НСП ранее были исследованы гены SPAST, ATL1A, REEP1 и NIPA1, мутации в которых были идентифицированы в 28 семьях (44%).

Патогенный нуклеотидный вариант с.269C>T в гене BSCL2 был идентифицирован у пациентки с НМСНII в результате целенаправленного исследования этого гена методом прямого секвенирования по Сэнгеру. Патогенный вариант с.263A>G был выявлен методом массового параллельного экзомного секвенирования у пациента с НСП с отсутствием мутаций в указанных выше генах. Это исследование было проведено на секвенаторе нового поколения Ion S5. Для пробоподготовки использована технология ультрамультиплексной ПЦР, сопряженная с последующим секвенированием (AmpliSeq™). Анализ проведен с использованием кастомной панели «Спастические параплегии», включающей кодирующие последовательности генов: GJC2, AP4B1, AMPD2, IBA57, ALDH18A1, ZFYVE27, NT5C2, ENTPD1, MTPAP, CAPN1, BSCL2, KLC2, KIF5A, C12orf65, MARS, VAMP1, B4GALNT1, SPG20, SACS, ATL1, ZFYVE26, DDHD1, TECPR2, AP4S1, NIPA1, SPG11, SPG21, AP4E1, USP8, SPG7, FA2H, ARL6IP1, KIF1C, AFG3L2, RTN2, PNPLA6, C19orf12, CPT1C, MAG, HSPD1, KIF1A, REEP1, PGAP1, MARS2, SPAST, SLC33A1, TFG, WDR48, CYP2U1, ARSI, ZFR, REEP2, AP5Z1, AP4M1, CYP7B1, KIAA0196, ERLIN2, VPS37A, DDHD2, GBA2, L1CAM, PLP1, SLC16A2. По данным AmpliSeq™ Сoverage Analysis, среднее покрытие панели «Спастические параплегии» составляет 363.1, Uniformity 92,02%. Обработка данных секвенирования проведена с использованием стандартного автоматизированного алгоритма, предлагаемого TermoFisher Scientific (Torrent Suite™), а также программного обеспечения Gene-Talk. Для оценки популяционных частот выявленных вариантов использованы выборки проектов «1000 геномов», ESP6500 и Genome Aggregation Database (gnomAD). Для оценки клинической релевантности выявленных вариантов использованы база данных OMIM (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim), база данных по патогенным вариантам HGMD® Professional версия 2023.4 (https://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/uk), специализированные базы данных по соответствующим заболеваниям (https://neuromuscular.wustl.edu/time/hmsn.html) и литературные данные.

Патогенные варианты, выявленные у пробандов, были идентифицированы также у их близких родственников методом секвенированием по Сэнгеру: для амплификации участка 3-го экзона гена BSCL2 праймеры подобраны с помощью программы Primer3 (v.0.4.0) (http://fokker.wi.mit.edu/primer3/input.htm); секвенирование проведено на автоматическом анализаторе ABI PRISM 3500 XL (Thermo Fisher Scientific Inc., Waltham, Massachusetts, USA). Для дальнейшего поиска нуклеотидных замен с.269C>T и с.263A>G в гене BSCL2 в группах других больных из обследованных выборок НМСН и НСП был использован метод высокочувствительного анализа кривых плавления (HRM); анализ проведен на термоциклере для амплификации нуклеиновых кислот LightCycler 96 (Roche, Швейцария). Скрининг на наличие/отсутствие данных мутаций был проведен у всех неродственных пациентов в каждой из выборок (200 – с НМСН, 63 – с НСП), в том числе у пациентов с выявленными мутациями в других генах. Такой подход был использован для того, чтобы повысить точность оценки частоты исследуемых мутаций в группах больных из обследуемого региона, поскольку известны случаи выявления у пациентов одновременно двух мутаций в различных генах, приводящих к развитию одного и того же заболевания.

Все процедуры, выполненные в исследовании с участием людей, соответствуют этическим стандартам институционального и/или национального комитета по исследовательской этике и Хельсинкской декларации 1964 г. и ее последующим изменениям или сопоставимым нормам этики. От каждого из включенных в исследование участников было получено информированное добровольное согласие. Исследования были одобрены биоэтическим комитетом ИБГ УФИЦ РАН.

Результаты исследования. У пациентки-пробанда с аутосомно-доминантной моторно-сенсорной нейропатией II типа (семья НМСН – М.263, русской этнической принадлежности) методом прямого секвенирования кодирующих последовательностей гена BSCL2 был выявлен ранее описанный патогенный вариант с.269C>T (p.Ser90Leu) в гетерозиготном состоянии (Рис. 1), впоследствии обнаруженный также у троих ее детей – у дочери и у двух сыновей – монозиготных близнецов. Другие родственники, к сожалению, не были доступны для данного анализа.

Семья М.263 наблюдается в медико-генетической консультации с диагнозом: наследственная моторно-сенсорная нейропатия II типа. Изменение походки – «ходьбу на носочках» родители пробанда Н.М. начали отмечать с 4-летнего возраста дочери и за последующие годы, несмотря на регулярное лечение, назначенное неврологом, походка у девочки продолжала ухудшаться. Генетиком при первом осмотре пробанда в возрасте 12 лет был предположен вариант наследственной спастической параплегии, так как были отмечены нарушение походки с опорой на передние отделы стоп, затруднение ходьбы на пятках и приседания на полную ступню, легкое повышение тонуса по спастическому типу в мышцах – разгибателях голеней, повышение сухожильных рефлексов в руках и ногах, положительные стопные знаки Россолимо и Бабинского с обеих сторон. Мать пробанда оказалась фенотипически здоровой, сообщила о измененной походке у отца девочки и его матери – бабушки по отцовской линии. Клинический фенотип пробанда в возрасте 28 лет соответствовал проявлениям моторной полинейропатии: изменение походки по типу «степпажа», деформации стоп по типу «полых», ретракция ахилловых сухожилий с невозможностью приседания на полную ступню, мышечные гипотрофии в кистях рук, стопах, голенях со снижением мышечной силы преимущественно в мышцах - разгибателях: стоп – до 2 баллов, кистей – до 4 баллов. Сухожильные рефлексы рук и коленные рефлексы были повышены, а ахилловы – отсутствовали, чувствительных расстройств выявлено не было. С учетом электрофизиологических показателей (значительное снижение амплитуды М-ответов (до 1 мВ) с двигательных волокон нервов рук и ног при скорости распространения возбуждения от 45 до 68 м/с) был установлен клинический диагноз аксональной наследственной моторно-сенсорной нейропатии (НМСН II типа). В последующие осмотры, проведенные в возрасте 31 и 40 лет, у пробанда отмечены медленное нарастание гипотрофий (особенно мышц кистей) и слабости в мышцах ног и рук, сохраняющаяся гиперрефлексия коленных рефлексов и сухожильных рефлексов с рук, прогрессирующая эквиноварусная деформация стоп (в возрасте 31 года проведена экзартикуляция 1 пальца правой стопы вследствие остеомиелита, развившегося в результате нагноения натоптыша), снижение поверхностной чувствительности в стопах. При повторном электронейромиографическом исследовании (возраст пробанда 40 лет) М-ответы с двигательных волокон нервов ног не регистрировались, с нервов рук были снижены до 0,05-0,1 мВ, по двигательным волокнам нервов рук и ног скорость распространения возбуждения составила от 28 до 40 м/с; по сенсорным волокнам нервов ног – 41-56 м/с при нормальных показателях амплитуды.

Дочь пробанда, А.М., была впервые осмотрена в возрасте 6 лет; из анамнеза известно, что изменение походки («начала косолапить») и частые спотыкания появились в возрасте 4 лет. При осмотре выявлены затруднение ходьбы на пятках, снижение ахилловых рефлексов при одновременном повышении коленных рефлексов и сухожильных рефлексов с рук; патологических стопных знаков и нарушений чувствительности не было. В 8-летнем возрасте добавилось изменение походки по типу «степпаж». Следующие осмотры были проведены в возрасте 20 и 22 лет, к жалобам добавилась слабость и похудание мышц ног и рук, а также прогрессирующее ухудшение ходьбы. В клинической картине отмечались дистальные мышечные гипотрофии, снижение мышечной силы, преимущественно в мышцах - разгибателях стоп (до 2 баллов) и кистей (до 3 баллов), гиперрефлексия с рук, повышение коленных рефлексов, отсутствие ахилловых рефлексов, положительные патологические знаки Бабинского и Россолимо с обеих сторон, легкое снижение поверхностной чувствительности в стопах. При электронейромиографическом исследовании (возраст пробанда 21 год) выявлено снижение амплитуды М-ответов по двигательным волокнам нервов ног – 0,5-1,0 мВ, нервов рук – 1,5-4,5 мВ, скорость распространения возбуждения составила 34-39 м/с по нервам ног, 35-72 м/с – по нервам рук. По сенсорным волокнам нервов рук и ног регистрировались нормальные амплитуды ответов и скорости распространения возбуждения, за исключением небольшого снижения скорости по обоим суральным нервам.

Сыновья пробанда – монозиготные близнецы С.М. и А.М. – были осмотрены в возрасте 10 лет. У обоих с 5-летнего возраста регистрировалось нарушение походки, позднее появились жалобы и на слабость в мышцах ног. С.М., в отличие от брата, ходит с опорой на передние отделы стоп («на носочках»), не может стоять на пятках, у него отмечается выраженная ретракция ахилловых сухожилий, частичные контрактуры голеностопных суставов. У А.М. затруднена ходьба на пятках. У обоих братьев есть гипотрофии мышц кистей и снижение их силы до 4 баллов; снижение силы мышц-разгибателей стоп до 3 баллов у С.М. и до 4 баллов у А.М.; у обоих братьев сухожильные рефлексы рук и коленные рефлексы повышены, а ахилловы рефлексы отсутствуют, регистрируются положительные стопные знаки; чувствительных нарушений нет.

В целом, в семье М.263 по результатам электрофизиологического исследования был установлен II тип наследственной моторно-сенсорной нейропатии; в дальнейшем, учитывая особенности фенотипа: признаки пирамидной недостаточности, особенности нарушения походки и отчетливые гипотрофии мышц кистей (особенно мышц тенара и мышц 1 межкостного промежутка), был предположен диагноз сейпинопатии, и в результате анализа гена BSCL2 была выявлена ранее описанная патогенная мутация c.269C>T (p.Ser90Leu).

У другого пробанда – пациента с аутосомно-доминантной спастической параплегией (семья НСП – Е.47, русской этнической принадлежности), – методом таргетного секвенирования экзома в гене BSCL2 был выявлен в гетерозиготном состоянии другой известный патогенный вариант – с.263A>G (p.Asn88Ser). Методом секвенирования по Сэнгеру (Рис. 2) данный нуклеотидный вариант был подтвержден у пробанда, выявлен у его отца, также имеющего признаки НСП, и исключен у здорового сибса.

Клиническая картина обследованного нами пациента с мутацией с.263A>G (p.Asn88Ser) в гене BSCL2 соответствовала неосложненной форме НСП. Впервые этот пациент в возрасте 17 лет обратился с жалобами на скованность в мышцах нижних конечностей, необходимость расхаживаться, что беспокоило его в течение последних трех лет. В неврологическом статусе: нижний спастический парапарез с повышенным мышечным тонусом до 1-2 баллов по шкале Ашворт.

Отец пробанда при осмотре не имел жалоб, но в неврологическом статусе были субклинические проявления заболевания в виде оживления глубоких сухожильных рефлексов, наличия патологических стопных знаков.

Для поиска мутаций с.269С>Т и с.263A>G в гене BSCL2 могут быть использованы различные методы. Так, методом ПДРФ-анализа мутация с.269С>Т может быть идентифицирована с помощью эндонуклеазы BsmAI, для которой при наличии нуклеотидной замены существующий в норме сайт рестрикции исчезает. Мутация с.263A>G идентифицируется с помощью эндонуклеаз BsrI и TspRI, для которых при наличии нуклеотидной замены появляется сайт рестрикции, отсутствующий в норме. В нашем исследовании для скрининга данных мутаций в группах неродственных больных НМСН и НСП мы использовали HRM – анализ, как более удобный метод, не требующий наличия рестриктаз, позволяющий идентифицировать оба интересующие нас варианта (Рис. 3).

В результате проведенного скрининга у других пациентов с НМСН и НСП, не родственных описанным выше пробандам, не было выявлено изменений кривых плавления, отличных от нормы, и, соответственно, искомые нуклеотидные замены в третьем экзоне гена BSCL2 обнаружены не были. Таким образом, частота мутации с.269C>T (p.Ser90Leu) в общей выборке неродственных пациентов с НМСН из РБ составила 0,5% (1/200), а среди русских пациентов – 1,4%; частота мутации с.263A>G (p.Asn88Ser) в общей выборке неродственных пациентов с НСП составила 1,6% (1/63), а среди русских больных – 7%.

Обсуждение. Кодируемый геном BSCL2 белок сейпин участвует в биогенезе липидных капель (ЛД) – органелл для хранения триацилглицеролов в жировой ткани, играющих ключевую роль в гомеостазе липидов и нормальной физиологии клеток [6]. В частности, было установлено, что сейпин образует мультимерные фокусы и, являясь частью белкового механизма, действующего в местах контакта ЭПР-ЛД, способствует росту зарождающихся ЛД. При дефиците сейпина образующиеся в клетках липидные капли имеют неправильный, неоднородный, размер и аномальный состав липидов и белков, что, вероятно, приводит к клеточной дисфункции в отношении хранения и восстановления липидов для клеточных нужд [7]. Ген BSCL2 широко экспрессируется в различных тканях человека, но самые высокие уровни его экспрессии обнаруживаются в жировой ткани, головном мозге и яичках [8, 9]. В центральной нервной системе этот ген экспрессируется не только в головном, но и в спинном мозге [10, 11]. Детальное обсуждение физиологических функций сейпина, механизмов его участия в процессе адипогенеза и в развитии заболеваний человека представлено в недавних обзорах [12, 13].

Аномальная экспрессия сейпина, обусловленная мутациями в гене BSCL2, может приводить к повреждению различных органов и развитию ряда наследственных заболеваний. Дефицит сейпина приводит к развитию врожденной генерализованной липодистрофии 2 типа, характеризующейся почти полной потерей жировой ткани и тяжелыми метаболическими нарушениями [8, 14]. С накоплением токсичных олигомеров сейпина связывают развитие нейрональных нарушений [15]. Патологиями нейродегенеративного генеза являются прогрессирующая энцефалопатия с липодистрофией или без нее – фатальное детское заболевание, характеризующееся регрессом развития двигательных и когнитивных навыков в первые годы жизни [3, 16], и BSCL2-ссоциированные заболевания двигательных нейронов.

Различия в структурно-функциональных нарушениях белка сейпина связаны с различным характером мутаций в гене BSCL2. Структурно, в белке сейпина его N- и С- концы экспонированы в цитоплазму, а две трансмембранные спирали в просвете ЭПР соединяются с большой, эволюционно консервативной люминальной петлей, содержащей мотив N- гликозилирования (аминокислотные остатки 31-252) [17, 18]. Мутации, нарушающие процесс гликозилирования сейпина, в том числе с.263A>G (p.Asn88Ser) и c.269C>T(p.Ser90Leu), способствуют неполноценной деградации белка убиквитин-протеасомной системой и нарушенной укладке. Накопленные в результате мисфолдинга белковые молекулы провоцируют стресс ЭПР, приводящий к апоптозу нейронов [19, 20, 21].

В настоящее время описано уже достаточно большое число пациентов с мутациями c.269C>T(p.Ser90Leu) и с.263A>G (p.Asn88Ser) в гене BSCL2, но, несмотря на это, установить четкие гено-фенотипические корреляции оказалось достаточно сложно. Было показано, что даже при одинаковых вариантах (p.Asn88Ser или p.Ser90Leu) у разных больных клиническая картина может сильно варьировать как по спектру симптомов, так и по степени тяжести заболевания – от совсем незаметных проявлений у их носителей до выраженных нарушений, приводящих к инвалидности [19, 22-25]. Это подтверждает неполную пенетрантность и субклиническую экспрессию данных патогенных вариантов, а синдром Сильвера и некоторые формы дистальных наследственных моторных нейропатий, в частности, dHMN-V, могут являться крайними фенотипами, имеющими одинаковую генетическую этиологию. Их общей особенностью является выраженная слабость и истощение мышц кисти, которые проявляются на ранних стадиях заболевания и могут преобладать в дальнейшем. Наряду с этим, у пациентов с синдромом Сильвера выявляются спастичность нижних конечностей от легкой до тяжелой, что также указывает на поражение верхних двигательных нейронов. Поражение пирамидного тракта у пациентов с синдромом Сильвера подтверждается и МРТ-исследованиями, демонстрирующими аномалии кортико-спинального тракта на изображениях FLAIR, аналогично другим заболеваниям, связанным с верхним двигательным нейроном, а именно боковому амиотрофическому склерозу [23]. Сенсорные нарушения у пациентов с мутациями p.Ser90Leu и p.Asn88Ser также являются достаточно частыми симптомами заболеваниями, описанными в ряде исследований [25, 26]. В дополнение ко всему сказанному следует также отметить, что синдром Сильвера и dHMN-V сами по себе являются генетически гетерогенными, и некоторые индивидуумы с каждым из этих фенотипов не несут мутацию в гене BSCL2 [19].

В нашем исследовании наиболее детальное описание клинической картины заболевания удалось получить в семье с мутацией p.Ser90Leu. У четырех больных членов этой семьи - пациентки – пробанда, ее дочери и двух сыновей – монозиготных близнецов, - целенаправленные наблюдения по поводу болезни с диагнозом НМСНII проводились на протяжении многих лет их жизни. У них у всех первые признаки заболевания – слабость в ногах и нарушение походки с опорой на передние отделы стоп, - были отмечены в возрасте 4-6 лет. В последующем наблюдалось плавное неуклонное прогрессирование болезни, с развитием клинических признаков, в значительной степени соответствующих таковым при синдроме Сильвера. В частности, у всех выявлялись повышение сухожильных рефлексов в руках и ногах, за исключением ахилловых рефлексов, и положительные стопные знаки; гипотрофия мышц кисти со снижением их силы также была выявлена у всех этих пациентов, но в разном возрасте (зафиксированы в 28, 22 и в 10 лет), хотя точный возраст явного проявления этого признака определить сложно, поскольку обследование не было ежегодным. Спастичность нижних конечностей была отмечена только у пациентки - пробанда, на основании чего первоначально ей был поставлен диагноз «спастическая параплегия». Чувствительные расстройства в виде гипостезии поверхностной чувствительности в стопах были выявлены у пробанда и ее дочери в возрасте после 20 лет, тогда как у сыновей при осмотре их в 10-летнем возрасте таких проявлений отмечено не было. На основании электронейромиографического исследования у всех диагностировалась преимущественно моторная аксональная полинейропатия. В клинической картине монозиготных близнецов выявлены некоторые различия в степени выраженности симптомов, что, вероятно, может быть обусловлено эпигенетическими факторами. Дальнейшее наблюдение за ними и углубленный молекулярный анализ представляют несомненный интерес.

В другой семье, с мутацией с.263A>G (p.Asn88Ser), неврологическое обследование пробанда было проведено единожды, в возрасте 17 лет и, к сожалению, расширенное описание его клинической картины, данные ЭНМГ-исследования отсутствуют. У этого пациента на момент осмотра не было выявлено явных признаков сейпинопатии, а были зарегистрированы только симптомы неосложненной формы НСП. У отца пробанда были выявлены субклинические проявления заболевания. Такая картина, как показывает анализ опубликованных данных, также может наблюдаться при синдроме Сильвера, обусловленном мутацией p.Asn88Ser, но точный генетический диагноз в такой ситуации предсказать сложно.

По распространенности BSCL2-ассоциированных заболеваний двигательных нейронов детальных сведений пока нет. Синдром Сильвера, обусловленный мутацией p.Asn88Ser, ранее был идентифицирован в целом ряде семей из Европы (Англия, Австрия, Германия, Голландия, Италия, Франция, Португалия [19, 22, 23, 24, 27, 28, 29] и Азии (Япония) [25, 30], но общая распространенность этого заболевания считается относительно низкой (<1/100000), и нуклеотидный вариант с.263A>G в гене BSCL2 также регистрируется c низкой частотой – 0,00001591 (Genome Aggregation Database (gnomAD, 2024)). В работах, посвященных данной мутации, было показано ее отсутствие у здоровых лиц из контрольных популяционных выборок (250 австрийцев, 100 бельгийцев, 200 англичан [19], 100 итальянцев [23]). Сравнение гаплотипов в австрийской, итальянской и двух английских семьях с синдромом Сильвера, проведенное Windpassinger et al. (2004), показало, что эти семьи не имеют общих предков, и что в каждой семье мутация p.Asn88Ser возникла независимо. Нуклеотидный вариант c.269C>T(p.Ser90Leu) также был зарегистрирован в различных регионах мира – в семьях пациентов из Бразилии, Бельгии [19, 24], Италии [31], Кореи [32], Китая [33], Тайваня [21], Японии [26], но его общая частота также является низкой, составляет 0,000006573 (gnomAD, 2024). Описаны случаи выявления мутации p.Ser90Leu denovo в семьях с синдромом Сильвера и дистальной наследственной моторной нейропатией [32, 34]. Кроме этих двух относительно частых мутаций, в третьем экзоне гена BSCL2 был зарегистрирован еще один патогенный вариант – с.287G>A (Arg96His), выявленный в Тайване у пациента со спорадической формой дистальной моторной нейропатии [21]. Все эти факты – близкое расположение описанных нуклеотидных вариантов, их широкое географическое распространение и независимое происхождение в разных семьях, случаи denovo, – свидетельствуют об определенной нестабильности соответствующей области третьего экзона гена BSCL2. Учитывая также неполную пенетрантность, можно предположить высокую вероятность повсеместного выявления пациентов с заболеваниями, обусловленными данными мутациями. Описанные в нашем исследовании случаи сейпинопатии среди пациентов с НМСНII и НСП из Республики Башкортостан подтверждают это предположение.

Заключение. Обобщая приведенные данные, можно сделать заключение, что четкие гено-фенотипические корреляции для сейпинопатий пока установить достаточно сложно, как ввиду неполной пенетрантности мутаций, так и вероятного наличия других генетических и эпигенетических факторов, модифицирующих клинический фенотип. Важно также отметить, что несмотря на доминантный характер описанных мутаций в гене BSCL2, из-за их неполной пенетрантности или иногда – субклинической экспрессии, или медленного прогрессирования заболевания, – семейная история сейпинопатий может прослеживаться не всегда. Но и в таких случаях генетический анализ имеет важное значение. Сочетание у пациента определенных клинических проявлений – признаков пирамидной недостаточности, особенностей нарушения походки и гипотрофии мышц кистей, – позволяет заподозрить вариант сейпинопатии и провести целенаправленное исследование гена BSCL2, с первоначальным поиском мутаций в его третьем экзоне. Таким опытом явилось проведенное нами исследование в семье с НМСНII с мутацией p.Ser90Leu, у больных членов которой прослеживались клинические признаки, описанные ранее у пациентов с сейпинопатиями. У пациентов другой семьи, с мутацией p.Asn88Ser, нами были выявлены только симптомы неосложненной формы НСП, не являющиеся характерными для какой-то определенной генетической формы заболевания. Очевидно, что в таких случаях для поиска генетической причины болезни наиболее эффективным методом является NGS-секвенирование. В Республике Башкортостан исследованные патогенные варианты гена BSCL2 являются редкими причинами заболеваний, обнаруженными пока в единичных семьях пациентов с НМСНII и НСП, но, учитывая доминантный характер мутаций, следует ожидать появления в регионе и других аналогичных случаев, и при проведении медико-генетического консультирования обращать внимание также и на происхождение пациентов – их этнос, место жительства, семейную историю в отношении болезни.

 Полученные данные дополняют сведения о клинико-генетических вариантах сейпинопатий, их геногеографии и распространенности. Также они еще раз подчеркивают значительную гетерогенность двух групп нейродегенеративных заболеваний – НМСН и НСП, выявляя в их отдельных формах общие механизмы патогенеза и некоторые клинические симптомы, которые могут облегчить точную постановку диагноза.

Информация о финансировании

Работа выполнена в рамках государственного задания Минобрнауки РФ (№122041400169-2), при частичной финансовой поддержке гранта РФФИ (№ 17-44-020951) и Санкт-Петербургского государственного университета (ID PURE: 103964756).