Актуальность

Залогом эффективности медицинской помощи является адекватное управление имеющимися ресурсами. Теоретические и практические положения клинического управления разработаны и изложены в монографии В.И.Стародубова Т.К.Луговкиной. Компонентами клинического управления являются «управление лекарственной помощью, управление диагностикой и лечением, управление профессиональными знаниями, управление профессиональными кадрами, управление потоками больных, управление материально-техническими ресурсами, управление финансовыми ресурсами» [8, с.56]. Инструменты клинического управления можно определить как «перечни и формуляры лекарственных средств, лечебных и диагностических воздействий, стандарты медицинской помощи, регламентированные инструкции, критерии компетенции исполнителей, мотивация к анализу и поиску способов повышения качества и эффективности лечебно-диагностического процесса, правовое определение взаимодействия всех участников лечебно-диагностического процесса, информационные базы данных о лучших образцах клинической практики, базы данных о реальной клинической практике для ее анализа и поиска оптимальных алгоритмов, обеспечивающих ее высокое качество» [8, с.57].

В медицинской практике разрабатываются и внедряются методы, позволяющие проводить экспертизу качества оказанных медицинских услуг [5, 6, 7, 10, 11, 15, 20]. Контроль соблюдения медицинских стандартов особенно актуален для поддержания на высоком уровне специализированной и высокотехнологической медицинской помощи [6, 11, 19]. Для постоянного мониторинга качества медицинской помощи используются компьютерные программные средства [16, 17, 18, 21]. Методологические аспекты применения  автоматизированных средств представлены в работах М.А. Карачевцевой, В.Ф. Чавпецова и др. [1, 10, 11, 12,]. Этими же авторами разработаны правила формализованного описания и методические приемы анализа врачебных ошибок [12, 14]. Следует заметить, что методология, разработанная и предложенная авторами, достаточно трудоемка и предназначена для специалистов - экспертизы. При этом навыками контроля качества медицинской помощи, а, следовательно, и базовыми знаниями об экспертизе качества, должны владеть и сами практикующие врачи.

В связи с этим, в учебный процесс подготовки медицинских специалистов необходимо последовательно внедрять материал для овладения навыками анализа качества оказания медицинской помощи конкретному больному. Одним из направлений в данной области является обучение сопоставлению формализованных данных о фактически оказанных и рекомендованных стандартами лечебно-диагностических мероприятий.

Цель работы: разработка дидактических материалов для образовательных технологий обучения методам оценки качества оказания медицинской помощи конкретному больному, позволяющим своевременно вносить коррективы в организацию лечебно-диагностического процесса.

Задачи исследования: провести анализ предметной области; разработать информационно-логическую модель и организовать базу данных, создать функционально-технологическую модель и апробировать электронное средство учебного назначения.

Материалы и методы

Для достижения поставленной цели и решения вытекающих задач использованы методы системного анализа, а также методы построения и анализа баз данных.

1. Анализ предметной области

Экспертиза качества лечебно-диагностического процесса основывается на анализе объема медицинской помощи, его своевременности и сопоставлении ее со стандартами для конкретных категорий пациентов [9]. В рамках данной предметной области можно выделить три группы информационных объектов, позволяющих изучать и моделировать процесс экспертизы качества.

В первую группу можно отнести информацию о событиях клинической практике. Это документальные данные о физикальном и лабораторно-инструментальном обследовании больного, его диагнозе и лечебных назначениях. Такие же данные в формализованном виде для определенной модели пациента представлены в медико-экономическом стандарте – вторая группа информационных объектов. Непосредственные сведения о каждом из них содержатся в «базах знаний», которая составляет третью группу информационных объектов – формуляры лекарственных средств, классификации болезней, номенклатура работ и услуг, симптомы заболеваний и др. (рис.1).

Как видно из рисунка, все три группы объектов связаны непосредственно или опосредованно друг с другом. На основе приведенной  схемы возможно формировать общее информационное пространство для анализа и сопоставления лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному и рекомендованных медицинским стандартом.

2. Организация базы данных для анализа и изучения процесса экспертизы качества медицинской помощи

Для наглядного изучения организации лечебно-диагностического процесса, моделирования клинических ситуаций в дидактических целях разработана и создана база данных, интегрирующая в своих реляционных таблицах первичную информацию о «событиях клинической практики», данные о медицинских стандартах и базовые сведения рис.2.

На основе созданной базы данных реализованы программные средства учебного назначения, позволяющие обучающимся моделировать электронные разделы «истории болезни». При этом автоматически выводятся сведения о полноте выполнения стандартов медицинской помощи, что позволяет контролировать этапы лечебно-диагностического процесса и вносить своевременные коррективы в его организацию.

3.Функциоанльно-технологическая модель автоматизированного сопоставления объемов лечебно-диагностических мероприятий со стандартом оказания медицинской помощи

Технологически данный процесс функционирует следующим образом. С помощью формы, выводящей на экран основные симптомы заболеваний, формируется раздел электронной истории болезни «физикальное обследование больного». Каждый описанный клинический симптом имеет кореферентную связь с номенклатурой работ и услуг. Кроме того формулируется клинический диагноз по общепринятым правилам, что обеспечивает его связь с «моделью пациента» в медицинском стандарте. Составляется план лабораторных и инструментальных методов исследования. Формируется лист назначения лекарственных средств.

Представленная выше структура базы данных позволяет связать их со всеми необходимыми информационными объектами, автоматически сопоставить данные друг с другом и вывести результат в наглядной форме. Технологическая схема работы такого программного средства представлена на рис.3.

На рис.4 представлена последовательность назначения лекарственных препаратов на основе использования таких информационных объектов базы данных как «Формуляр лекарственных средств» и «Диагноз». В рабочей форме выбираются необходимые лекарственные средства, указывается их суточная доза и срок назначения. Автоматически создается лист врачебных назначений в общепринятой форме.

С использованием информационных объектов «Пациент» и «Симптомы» можно создавать такие разделы «истории болезни» как первичный осмотр больного, дневники и эпикризы. Применение функции системы управления базой данных «сводный отчет» автоматически выводит ранжированный ряд вероятных синдромов. Эти сведения могут быть представлены как в виде наглядных диаграмм, так и в виде списка конкретных клинических синдромов. Функция служит для поддержки принятия диагностических решений и позволяет автоматизировать создание такого раздела «истории болезни» как «обоснование диагноза». Подробно данная технология изложена в других работах [2, 3, 4]. Схема создания указанных разделов представлена на рис.5.

Информационные объекты «Назначения», «Формуляр лекарственных средств», «Медико-экономический стандарт» позволяют в рамках системы управления базой данных создавать автоматический запрос, сопоставляющий назначенные и рекомендованные дозы лекарственных средств. Результат выводится в виде наглядной диаграммы, где отражена рекомендованная эквивалентная доза препарата и фактически назначенная (рис.6). При этом рекомендованная доза приведена к условной единице. На диаграмме хорошо видно, где назначенная курсовая доза превышает рекомендованную (первая пара столбцов), а где не достигает ее (вторая - четвертая пара). Опираясь на данную информацию, обучающийся пользователь программы может своевременно провести коррекцию врачебных назначений или все-таки обосновать выбранную тактику.

На рис.7 представлены сравнительные диаграммы количества оказанных и рекомендованных пациенту простых медицинских услуг. Рекомендованные медицинским стандартом услуги выводятся на основе модели пациента (диагноза). Оказанные услуги автоматически подсчитываются на основе электронных медицинских записей о статусе больного. При этом указанные у пациента симптомы посредством внутренней связи с номенклатурой услуг переводятся в их количество. По мере заполнения «истории болезни» (протокол первичный осмотра, дневники) возрастает количество оказанных услуг, что хорошо видно на последовательных диаграммах сверху вниз. Пользователь данного обучающего модуля с учетом наглядной информации проводит коррекцию организации лечебно-диагностического процесса. При необходимости повторно осуществляет диагностические манипуляции.

Выводы

Оценка качества медицинской помощи конкретному больному – важный ресурс эффективного клинического управления организацией лечебно-диагностического процесса. Создание современных образовательных ресурсов на основе информационных технологий  является актуальной задачей формирования необходимых компетенций при обучении медицинских специалистов. Для реализации данного ресурса предложена информационная модель предметной области оценки качества медицинской помощи конкретному больному для дидактического обеспечения образовательных программ.

Модель реализована на основе реляционной базы данных, позволяющая на основе стандартных функций управления данными автоматически сопоставлять перечень медицинских услуг оказанных больному и рекомендованных медико-экономическим стандартом. Модель может быть использована для создания программных средств учебного назначения при изучении процесса оценки качества медицинской помощи.

В целях изучения данной предметной области в работе апробированы принципы стандартизации и формализации таких ресурсов обеспечения лечебно-диагностического процесса как формуляры лекарственных средств, номенклатура работ и услуг в здравоохранении, стандарты оказания медицинской помощи, перечни симптомов, синдромов, нозологических форм.

Реализованная на основе предложенной модели база данных учебного назначения позволяет в наглядной форме осваивать клиническое управление ресурсами при организации лечебно-диагностического процесса, совершенствовать навыки выявления и предупреждения ее дефектов, связанных с отступлением от медицинского стандарта.